肖書萍，熊 斌，李小芳

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是針對(duì)重度梗阻性黃疸病人行姑息治療或擇期手術(shù)前減黃的有效方法，能有效降低膽道壓力，使黃疸減輕或消退，有利于實(shí)施一些非手術(shù)治療措施［1］。多數(shù)病人術(shù)后需帶管出院，由于護(hù)理不當(dāng)?shù)仍?，膽道感染、引流管堵塞時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致病人反復(fù)住院，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2011年8月—2012年7月我科對(duì)71例梗阻性黃疸病人PTCD術(shù)后膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，擬找出感染原因并進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以提高病人生活質(zhì)量，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年8月—2012年7月我科行PTCD術(shù)的梗阻性黃疸病人71例，男39例，女32例；年齡30歲～89歲，中位年齡58歲；其中膽管癌28例，原發(fā)性肝癌15例，膽囊癌3例，膽石癥6例，胰頭癌7例，胃癌6例，結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移瘤3例，壺腹部占位2例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例。病人術(shù)前均有不同程度的黃疸，總膽紅素223.6μmol／L～612.5μmol／L，均在超聲引導(dǎo)下行PTCD術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 膽汁收集與處理 PTCD時(shí)在X線透視引導(dǎo)下以21G穿刺針行膽管穿刺，成功后引流膽汁10mL入無(wú)菌試管內(nèi)送檢。根據(jù)引流膽汁顏色、量及病人體溫情況于PTCD術(shù)后2d～5d，將引流管與引流袋接口處嚴(yán)格消毒，用10mL注射器抽取10mL膽汁入無(wú)菌試管內(nèi)再次送檢。本組71例病人PTCD術(shù)后引流出的膽汁培養(yǎng)出49株病原菌。菌株分離鑒定按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用計(jì)數(shù)資料分析方法中的χ2檢驗(yàn)及列連系數(shù)方法分析對(duì)膽汁培養(yǎng)結(jié)果與再次入院發(fā)生情況進(jìn)行相關(guān)性分析。以α＝0.05為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

71例病人共送檢127份膽汁進(jìn)行培養(yǎng)，25例膽汁培養(yǎng)陰性，其中6例2次均為陰性；46例膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性，共培養(yǎng)出49種菌株。在結(jié)果為陽(yáng)性的46例膽汁培養(yǎng)中，2例行膽汁培養(yǎng)3次，共培養(yǎng)出5種菌株；44例行膽汁培養(yǎng)2次，其中27例前后兩次為同一菌株，17例前后兩次為不同菌株，無(wú)同一病人陰陽(yáng)性結(jié)果同時(shí)存在的情況。49株病原菌中，革蘭陰性菌占81.6%（40株），革蘭陽(yáng)性菌占14.3%（7株），真菌占4.1%（2株）。檢出率最高的革蘭陰性菌是大腸埃希菌（22.4%，11株），其次為肺炎克雷伯菌（12.2%，6株）、銅綠假單胞菌（8.2%，4株）、嗜麥芽窄食單胞菌（8.2%，4株）、弗勞地枸櫞酸桿菌（6.1%，3株）、豚鼠氣單胞菌（6.1%，3株）、嗜水氣單胞菌（4.1%，2株），皮氏羅爾頓菌、棒桿菌屬、模氏摩根菌、溫和氣單胞菌、短穩(wěn)桿菌、中間耶爾森菌、異性檸檬酸桿菌（均為2.0%，各1株）；革蘭陽(yáng)性菌7株，其中糞腸球菌3株，鶉雞腸球菌2株，耐甲氧西林金葡菌1株，D群鏈球菌1株；真菌2株，其中白色念珠菌1株，熱帶念珠菌1株。本組71例中，膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性的46例病人中有35例術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院，13例出院后膽道反復(fù)感染多次住院治療，包括2例檢出5種菌株的病人、4例檢出2種以上菌株。25例膽汁培養(yǎng)陰性的病人有2例因感染再次住院。對(duì)膽汁培養(yǎng)結(jié)果與再次入院發(fā)生情況進(jìn)行相關(guān)性分析結(jié)果如表1所示。

表1 膽汁培養(yǎng)不同結(jié)果與再次住院的比較 例

3 討論

梗阻性黃疸是因?yàn)楦蝺?nèi)外膽管阻塞，膽汁無(wú)法排入十二指腸，導(dǎo)致黃疸持續(xù)加重，如果梗阻無(wú)法解除，則預(yù)后不良。常見病因有膽管癌、胰頭癌、肝癌、胃癌等腫瘤性疾病和膽石癥。梗阻性黃疸常伴有膽道感染，盡快解除梗阻是治療的關(guān)鍵，但是很多病人就診時(shí)黃疸水平較高，身體一般狀況差，無(wú)法耐受外科手術(shù)；有些腫瘤病人，根本沒有外科手術(shù)機(jī)會(huì)解除梗阻原因。這時(shí)，膽道引流就是最重要的治療方式［2］，PTCD是主要的引流方式之一。PTCD術(shù)后病人要帶管出院，因此指導(dǎo)病人及家屬進(jìn)行PTCD管的自我管理，教會(huì)更換傷口敷料、引流袋的方法及注意事項(xiàng)尤為重要。本組病人膽汁培養(yǎng)出的病原菌以革蘭陰性菌為主，其中檢出率最高的為大腸埃希菌，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類似［3－5］。膽道與腸道相連，腸系膜上靜脈血匯入門靜脈入肝，這些都是腸道細(xì)菌進(jìn)入膽汁的主要途徑［6］。另外，梗阻性黃疸病人肝功能不同程度受損，且很多是惡性腫瘤病人，機(jī)體免疫功能下降，這是膽汁中檢測(cè)出條件致病菌的原因［7］。本組25例膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陰性病人有2例因膽道感染再次住院；而膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的46例病人，其中13例因膽道感染再次、甚至反復(fù)住院的病人，PTCD術(shù)中、術(shù)后膽汁細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性，其中4例為2種以上細(xì)菌感染，詢問病史病人雖然在住院期間都進(jìn)行抗感染治療癥狀緩解出院，但出院后由于自我管理知識(shí)缺乏，加之為節(jié)省費(fèi)用，不經(jīng)常更換敷料和引流袋，導(dǎo)致出院后膽道感染反復(fù)發(fā)作。因此，在PTCD術(shù)后了解病人膽汁有無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，對(duì)病人術(shù)后治療和護(hù)理有指導(dǎo)意義。通常PTCD術(shù)后病人出院時(shí)護(hù)理人員會(huì)告知病人引流管的護(hù)理方法，如妥善固定，保持通暢，每天觀察記錄引流液性質(zhì)、量，定期更換引流袋、傷口敷料等。對(duì)于膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性病人，護(hù)士應(yīng)向病人提供更具體的護(hù)理方案：當(dāng)引流量多、膽汁混濁、有絮狀分泌物或呈深綠色甚至黑色時(shí)病人應(yīng)每日更換引流袋1次或2次；禁止沖洗引流管，以免逆行感染；病人有腹痛、腹脹且膽汁引流量每天少于100 mL時(shí)，要及時(shí)就診；引流管必須每半年更換1次；傷口敷料干燥無(wú)污染時(shí)可每周更換1次，夏季應(yīng)適當(dāng)提高更換頻率，受潮后應(yīng)立即更換；給予高糖、高熱量、高維生素、易消化的食物，少吃產(chǎn)酸產(chǎn)氣的食物，如紅薯、洋蔥、韭菜、芹菜、黃豆，應(yīng)根據(jù)引流量、大便的次數(shù)及性狀適當(dāng)調(diào)整飲食，一般每天300mL～1 000mL，如引流量過大時(shí)應(yīng)補(bǔ)充水分和鉀，食欲差的病人應(yīng)按醫(yī)囑服用增進(jìn)食欲的藥物；每天喝1杯或2杯酸奶，或服含雙歧桿菌的藥物，以調(diào)節(jié)腸道正常菌群。

綜上所述，對(duì)于PTCD術(shù)的病人護(hù)士應(yīng)了解膽汁細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，培養(yǎng)為陽(yáng)性者應(yīng)給予詳細(xì)具體的護(hù)理指導(dǎo)，以防止因膽道感染所致的反復(fù)住院，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高病人生活質(zhì)量。

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