賴紅梅，韓 露，鄭 薇，陳慧芳，閆紅蓮，袁亞南

自2010年開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來，我科作為軍隊(duì)首批優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房，在改模式、重臨床、建機(jī)制方面作了一些嘗試，但在臨床分級護(hù)理實(shí)施過程中存在劃分等級與適應(yīng)范圍不一致，護(hù)理等級與護(hù)理措施不對應(yīng)的困惑。為使優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作常態(tài)化，推動優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)持續(xù)、健康發(fā)展［1］，自2013年以來，我科采用醫(yī)護(hù)合作的形式，根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度和日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）采用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）［2］測量病人的生活自理能力，以此為依據(jù)來細(xì)化護(hù)理等級，同時細(xì)化基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目和基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行人及執(zhí)行時間，并制定質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，將護(hù)士參與基礎(chǔ)護(hù)理的數(shù)量、質(zhì)量與優(yōu)質(zhì)護(hù)理專項(xiàng)獎勵基金掛鉤，取得較好的效果，2013年在軍隊(duì)三級甲等醫(yī)院評審中受到護(hù)理專家的肯定和好評?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月—2013年12月骨科一區(qū)住院病人1 035例作為觀察組，2012年同期收治的骨科住院病人967例作為對照組，兩組病人在年齡、性別、病種、住院時間及手術(shù)大小等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法

1.2.1.1 對照組 責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑在病人床頭懸掛護(hù)理級別，并按常規(guī)護(hù)理方法對病人進(jìn)行等級護(hù)理。

1.2.1.2 觀察組 采用醫(yī)護(hù)合作的形式，病情等級［3］由醫(yī)師決定，護(hù)士依據(jù)病情等級按《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》（試行）定時巡視病房觀察病情。自理能力等級由責(zé)任護(hù)士初評，責(zé)任組長審核，依據(jù)病人ADL采用Barthel指數(shù)對病人進(jìn)食、洗澡、修飾（包括洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）、穿衣（包括系鞋帶）、大便控制、小便控制、如廁（包括便后清潔和整理衣服）、床和輪椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評分，醫(yī)護(hù)共同依據(jù)病情和ADL分值細(xì)化分級護(hù)理等級。特級護(hù)理：病情等級為特級且ADL評估＜20分者，生活重度依賴，全部需要他人照護(hù)，病人因病情嚴(yán)重需限制部分生活活動；一級護(hù)理：病情等級為一級和／或ADL評估≤40分者，生活重度依賴，全部需要他人照護(hù)；二級護(hù)理A：病情等級為二級和／或ADL評估41分～60分者，生活中度依賴，大部分需他人照護(hù)；二級護(hù)理B：病情等級為二級或三級但仍需臥床，且ADL評估61分～99分者，生活輕度依賴，少部分需他人照護(hù)；三級護(hù)理A：病情等級為三級，可以下床活動，且ADL評估61分～99分者，生活輕度依賴，少部分需他人照護(hù)；三級護(hù)理B：病情等級為三級，且ADL評估100分者，生活無需依賴，無需他人照護(hù)。病情變化時隨時評估。將細(xì)化的等級護(hù)理標(biāo)志懸掛于床頭，同時細(xì)化各級別基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目、基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行時間和執(zhí)行人，將基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目細(xì)化為晨晚間護(hù)理、進(jìn)食護(hù)理、體位護(hù)理、排泄護(hù)理、床上洗頭擦浴、一般清潔護(hù)理及病人安全管理7項(xiàng)，特級護(hù)理、一級護(hù)理病人晨晚間護(hù)理、進(jìn)食護(hù)理、排泄護(hù)理、一般清潔護(hù)理可由助理護(hù)士以上人員協(xié)助下完成，體位護(hù)理、床上洗頭擦浴及病人安全管理必須由3年以上護(hù)士指導(dǎo)下由護(hù)士完成，二級護(hù)理病人由1年以上護(hù)士指導(dǎo)下完成，同時制定質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院設(shè)立優(yōu)質(zhì)護(hù)理專項(xiàng)獎勵基金，科室質(zhì)控小組每月檢查統(tǒng)計(jì)各級護(hù)士參加基礎(chǔ)護(hù)理的數(shù)量、質(zhì)量，將護(hù)士參加基礎(chǔ)護(hù)理的數(shù)量、質(zhì)量與優(yōu)質(zhì)護(hù)理專項(xiàng)獎勵基金掛鉤，獎優(yōu)罰劣。

1.2.2 評價指標(biāo) ①基礎(chǔ)護(hù)理合格率：針對平時工作中落實(shí)較差的體位護(hù)理、床上洗頭擦浴進(jìn)行比較。②病人及家屬對護(hù)理工作滿意率：采用南京軍區(qū)醫(yī)院綜合績效考評護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表，病人出院前發(fā)放調(diào)查表，回收率均在95%以上，從對護(hù)士服務(wù)態(tài)度、生活照顧、病情觀察、護(hù)理操作、健康指導(dǎo)滿意率5個方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。③護(hù)理不良事件發(fā)生率：主要統(tǒng)計(jì)年度壓瘡發(fā)生率、意外拔管發(fā)生率及跌倒／墜床發(fā)生率。④護(hù)士滿意度：分別于2012年、2013年向本科室20名相同的護(hù)士發(fā)放調(diào)查表，回收率100%，從對工作群體滿意度、對工作本身滿意度、對護(hù)理管理滿意度、對工作回報滿意度4個維度進(jìn)行調(diào)查，采用Likert 5級評分法，將評分結(jié)果轉(zhuǎn)換為百分制。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1～表4）

表1 兩組病人住院期間體位護(hù)理及床上洗頭擦浴合格率比較 例（%）

表2 兩組病人不良事件發(fā)生率比較 例（%）

表3 兩組病人對護(hù)理工作滿意率比較例（%）

表4 2012年、2013年護(hù)士滿意度比較（±s）分

表4 2012年、2013年護(hù)士滿意度比較（±s）分

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3 討論

3.1 科學(xué)地量化和實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理 采用醫(yī)護(hù)合作形式，依據(jù)病情和ADL評分細(xì)化骨科病人護(hù)理等級和基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目及執(zhí)行人，科學(xué)地量化和實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，避免了以往臨床分級護(hù)理實(shí)施過程中存在劃分等級與適應(yīng)范圍不一致，護(hù)理等級與護(hù)理措施不對應(yīng)的矛盾。骨科病種有其特殊性，無論是創(chuàng)傷還是骨病臥床時間均相對較長，病人生活自理能力偏低，依據(jù)病情和ADL評分落實(shí)分級護(hù)理更具有指導(dǎo)性和實(shí)用性，如截癱病人恢復(fù)期病情相對穩(wěn)定，以往醫(yī)師根據(jù)病情常下達(dá)二級護(hù)理的醫(yī)囑，但依據(jù)ADL評分低于20分，生活上重度依賴，需要完全幫助。因此，我們按照制定的一級護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目和執(zhí)行人去落實(shí)病人的分級護(hù)理，滿足了病人的生活需求；而對于一級護(hù)理和二級護(hù)理A、B的病人在基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行人方面也有所區(qū)別，避免了生活過度滿足［4］的現(xiàn)象，提高了病人生活自理能力。

3.2 提高了基礎(chǔ)護(hù)理合格率和護(hù)患雙方滿意率 高位截癱病人翻身、四肢功能位置的擺放、床上移動及床上洗頭擦浴等骨科病房基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目常因護(hù)士年資低、經(jīng)驗(yàn)不足護(hù)理不到位，影響其合格率，我們將此類項(xiàng)目規(guī)范其執(zhí)行人，每月科室質(zhì)控小組依據(jù)檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查、統(tǒng)計(jì)護(hù)士參加基礎(chǔ)護(hù)理的數(shù)量、質(zhì)量，并與優(yōu)質(zhì)護(hù)理專項(xiàng)獎勵基金掛鉤，獎優(yōu)罰劣，激發(fā)了護(hù)士參與優(yōu)質(zhì)護(hù)理的積極性，使分級護(hù)理切實(shí)落到實(shí)處，提高了基礎(chǔ)護(hù)理合格率和護(hù)患雙方滿意度，有利于優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作常態(tài)化。

3.3 降低了護(hù)理不良事件發(fā)生率 依據(jù)病情和ADL評分將細(xì)化的護(hù)理級別標(biāo)志懸掛在病人床頭，護(hù)士一目了然，并對每個護(hù)理級別病人規(guī)范了基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目及執(zhí)行人，如將一級護(hù)理以上病人的護(hù)理安全管理細(xì)化為3年以上護(hù)士指導(dǎo)下完成，所有的護(hù)理安全管理從評估→計(jì)劃→實(shí)施→評價均在3年以上護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行，減少了壓瘡、意外拔管及跌倒／墜床發(fā)生率。

3.4 分級護(hù)理決策權(quán)的行使問題 病情觀察與生活護(hù)理是兩個完全不同的概念，病人個體的需求不同，護(hù)理的重點(diǎn)也不同，為較好地處理分級護(hù)理級別與病人病情、生活自理能力之間不相符的矛盾［5］，根據(jù)我國大部分醫(yī)院還是醫(yī)師下達(dá)等級護(hù)理級別的國情［6］，我科采用醫(yī)護(hù)合作的形式，依據(jù)病情和ADL分值細(xì)化分級護(hù)理等級，根據(jù)護(hù)理等級執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理，但目前的等級護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大部分地區(qū)仍較低，護(hù)士的勞動價值希望在將來能得到進(jìn)一步的體現(xiàn)。

［1］ 郭燕紅，于曉初，王圣友，等.112所醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)第三方滿意度調(diào)查與分析［J］.中國護(hù)理管理，2013，13（5）：1－4.

［2］ 勵建安，王彤.康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2002：83.

［3］ 衛(wèi)生部.綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）［J］.中國護(hù)理管理，2009，9（6）：33－34.

［4］ 宋娟.分級護(hù)理制度執(zhí)行中的困難分析［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（1）：57－58.

［5］ 侯香傳，李亞潔.醫(yī)護(hù)共同制定分級護(hù)理級別的可行性研究［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（3）：212－214.

［6］ 吳欣娟，李玉樂，謝瑤潔.我國分級護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀及建議［J］.中國護(hù)理管理，2008，8（2）：5－6.