林雪梅，全小明，龐秀霏，葉增杰，符梅華

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)每年新發(fā)胃癌病人40萬例，占世界胃癌發(fā)病人數(shù)的42%［1］。手術(shù)治療是早期胃癌的首選治療方法［2］，根治性外科切除手術(shù)在胃癌綜合治療中占有重要地位?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列優(yōu)化措施，減少或降低手術(shù)病人的生理或心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使病人獲得快速康復(fù)［3］。本研究運(yùn)用FTS理念，對(duì)胃癌根治術(shù)后病人進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)，達(dá)到減少手術(shù)應(yīng)激，改善胃癌根治術(shù)后病人的預(yù)后，加速病人術(shù)后康復(fù)的目的?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月—2014年7月?lián)衿谛形赴└涡g(shù)病人80例，均為開腹手術(shù)，隨機(jī)分為FTS組和對(duì)照組各40例，F(xiàn)TS組有1例病人因未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)要求出院，剔除此病例，F(xiàn)TS組實(shí)際有39例病人納入統(tǒng)計(jì)分析。所有病人入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲～80歲；術(shù)前均通過胃鏡檢查、病理活檢確診胃癌；影像學(xué)等檢查未發(fā)現(xiàn)肝、脾及胰等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無幽門梗阻、穿孔及大出血；未行化療、放療等其他治療；無手術(shù)禁忌；不需要聯(lián)合切除脾臟和胰腺；無慢性心、肺、腎等器官系統(tǒng)疾?。粺o精神疾病史；無電針、藥?kù)俳勺C；簽署知情同意書，愿意參加試驗(yàn)。兩組病人一般資料見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 病人入院后，由醫(yī)護(hù)人員組成的評(píng)估小組對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，確定診斷。由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行術(shù)前宣教，并詳細(xì)記錄病人的一般資料。對(duì)照組參照第4版《外科護(hù)理學(xué)》胃癌根治術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，觀察組應(yīng)用FTS理念對(duì)胃癌根治術(shù)后病人采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施。具體措施見表2。

表2 兩組護(hù)理措施比較

1.2.2 術(shù)后觀察指標(biāo) ①兩組病人由護(hù)士記錄術(shù)前住院時(shí)間；術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間；術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用；出院時(shí)護(hù)理滿意度。②舌苔、脈象。③術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料兩組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床觀察指標(biāo)比較（見表3）

表3 兩組病人臨床觀察指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組病人臨床觀察指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前住院時(shí)間d術(shù)后首次排氣時(shí)間d術(shù)后首次排便時(shí)間d術(shù)后住院時(shí)間d術(shù)后住院費(fèi)用萬元出院時(shí)護(hù)理滿意度分FTS組 39 5.63±2.47 3.76±1.56 4.39±1.49 9.44±1.39 1.34±0.46 97.62±2.35對(duì)照組 40 5.91±2.64 4.60±1.44 5.49±2.03 10.38±1.72 1.59±0.62 96.59±3.18 P 0.628 0.015 0.008 0.009 0.046 0.106

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 消化道癥狀包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等；總體并發(fā)癥指發(fā)生并發(fā)癥者占總體比例，同一病例發(fā)生2種及以上并發(fā)癥時(shí)，不重復(fù)計(jì)算。詳見表4。

表4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較例（%）

3 討論

FTS的概念是由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet于2001年首先提出來的［4］，稱為術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)程序，貫穿病人手術(shù)前后整個(gè)治療過程，采取一系列積極措施加速病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，縮短病人住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，節(jié)省住院治療費(fèi)用［5］。FTS在臨床上最早成功應(yīng)用于結(jié)直腸的擇期手術(shù)治療。近年來，胃癌病人應(yīng)用FTS的有效性和安全性也得到進(jìn)一步證實(shí)［6，7］。

3.1 健康教育 傳統(tǒng)的健康教育告知病人胃癌術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)，宣教內(nèi)容千篇一律，針對(duì)性不強(qiáng)。在FTS理念指導(dǎo)下，F(xiàn)TS組根據(jù)病人需要、手術(shù)方式等有針對(duì)性地告知病人術(shù)后可能出現(xiàn)的狀況及其解決方法，使病人對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的問題有預(yù)見性，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)；能激發(fā)病人參與康復(fù)的積極性和主動(dòng)性，提高健康教育的質(zhì)量。

3.2 留置尿管時(shí)間及護(hù)理 胃癌護(hù)理常規(guī)要求病人術(shù)前在病區(qū)插尿管，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間留置尿管，對(duì)病人本身就是不良刺激，增加腎上腺素和兒茶酚胺釋放入血［8］。FTS組病人術(shù)前在手術(shù)室麻醉后留置尿管，37例病人在麻醉清醒后或術(shù)后24h內(nèi)拔除尿管；2例合并前列腺增生病史病人在術(shù)后48h后拔除，拔管時(shí)間選擇在病人膀胱充盈，自覺尿意明顯時(shí)，病人拔出尿管后均順利自解小便。FTS組病人采取麻醉后置管、術(shù)后盡早拔管等措施減少了尿管對(duì)尿路的不良刺激，方便病人床上及床邊活動(dòng)，加快胃腸道功能恢復(fù)，無泌尿系感染并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 術(shù)后早期活動(dòng) 胃癌術(shù)后病人體虛無力，長(zhǎng)期臥床休息，肌肉強(qiáng)度降低，損害肺功能及組織氧化能力，增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)；加重靜脈淤滯，容易誘發(fā)靜脈血栓［3，9］。FTS組鼓勵(lì)和協(xié)助病人床上早期自主活動(dòng)，早期下床活動(dòng)，促進(jìn)病人下肢血液循環(huán)，有效防止下肢靜脈血栓，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，防止肺部并發(fā)癥。研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS組病人未出現(xiàn)靜脈血栓，1例有30余年吸煙史病人發(fā)生肺部感染；對(duì)照組3例病人發(fā)生靜脈血栓，2例無吸煙史病人發(fā)生肺部感染。

3.4 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用 腹部手術(shù)后常因麻醉、手術(shù)操作損傷脈絡(luò)，氣滯血瘀，導(dǎo)致脾胃受損，脾失健運(yùn)，胃失和降，不能升清降濁，氣機(jī)運(yùn)行受阻，使胃腸運(yùn)動(dòng)功能受到抑制，出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、延遲排氣等一系列胃腸功能紊亂的表現(xiàn)［10］。治療當(dāng)以理氣通腑、促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能為主。吳茱萸具有散寒止痛、溫中止嘔、疏肝下氣、助陽(yáng)止瀉、燥濕降逆之功。臍部為神厥穴，系任脈之主穴，與十二經(jīng)脈相連，也與臟腑相通，為通調(diào)周身之經(jīng)點(diǎn)，臍之深部直接與大腸相連，刺激神闕穴對(duì)全身可起調(diào)節(jié)作用［11］。足三里穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，足陽(yáng)明胃經(jīng)屬胃絡(luò)脾，合于大小腸，具有健脾和胃、消積化滯、調(diào)理氣血、通經(jīng)活絡(luò)功效。研究證實(shí)，針刺足三里能使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腸管運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，波幅增大，加速實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的空腸順向和逆向套疊的還納時(shí)間，其對(duì)胃腸道的調(diào)節(jié)功能可能是通過胃腸道自身的內(nèi)源性阿片肽的調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)的［12］。FTS組從術(shù)后第1天始予電針足三里，吳茱萸250g熱熨神闕穴位區(qū)域，病人消化道癥狀發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間較對(duì)照組明顯提前（P＜0.05）。

3.5 飲食護(hù)理 胃癌術(shù)后一般進(jìn)食原則是少量多餐，循序漸進(jìn)，進(jìn)清淡、易消化流質(zhì)，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食、普食。中醫(yī)飲食護(hù)理原則是辨證施食，根據(jù)“藥食同源”理論，F(xiàn)TS組結(jié)合病人實(shí)際情況給予辨證施食指導(dǎo)，脾氣虛者配食健脾益氣的食物，胃陰虛者配食養(yǎng)陰生津的食物，血虛者配食補(bǔ)血益氣的食物，脾腎陽(yáng)虛者配食溫補(bǔ)脾腎的食物，痰濕者配食化痰利濕的食物，血瘀者配食活血化瘀的食物，肝胃不和者配食疏肝和胃的食物。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)少量多餐，勿太過或不足；食量太過，運(yùn)化不及反損傷脾胃；食量不足，機(jī)體得不到水谷精微之品，導(dǎo)致正氣不足，無以驅(qū)邪。胃癌根治術(shù)后大多數(shù)病人脾胃功能低下，即便與病癥相宜，也應(yīng)適當(dāng)控制，以免加重脾胃負(fù)擔(dān)，而使余邪難清或愈而復(fù)發(fā)。

3.6 情志護(hù)理 歷代名醫(yī)一再提倡“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”，可見情志護(hù)理的重要性。胃癌病人普遍對(duì)手術(shù)存在恐懼心理、懷疑心理、悲觀絕望心理、煩躁易怒心理，其中最常見的負(fù)性情緒是過度焦慮和抑郁［13］。針對(duì)這些問題，本研究在中醫(yī)基礎(chǔ)理論和辨證施護(hù)原則指導(dǎo)下，根據(jù)病人的個(gè)體情況，應(yīng)用語(yǔ)言開導(dǎo)法、移情易性法、情志相勝法、暗示療法等中醫(yī)情志護(hù)理方法對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，可緩解病人的焦慮、抑郁心理，使病人保持良好的心理狀態(tài)，順利度過圍術(shù)期［14］。

綜上所述，快速康復(fù)外科中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施能有效促進(jìn)胃癌根治術(shù)后病人康復(fù)，縮短病人術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，減少術(shù)后住院費(fèi)用，降低總體并發(fā)癥的發(fā)生率。快速康復(fù)外科中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施的順利實(shí)施，需要病人、家屬、臨床醫(yī)師、護(hù)士等相互合作去完成，同時(shí)選擇合適的病例也很重要。在實(shí)施過程中要注意評(píng)估病人的實(shí)際情況，不能機(jī)械地執(zhí)行，加強(qiáng)與病人和家屬溝通，以提高病人的依從性。

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