趙恒飛 張寧 鄭芳 吳毅 張獻(xiàn)輝 劉金

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院肛腸科 重慶墊江 408300)

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RPH治療80例Ⅲ～Ⅳ度混合痔療效觀察

趙恒飛 張寧△鄭芳 吳毅 張獻(xiàn)輝 劉金

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院肛腸科 重慶墊江 408300)

目的 探討Ⅲ～Ⅳ度混合痔應(yīng)用痔上黏膜套扎吻合術(shù)(RPH)的臨床療效。方法 入組的160例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者，隨機(jī)分為兩組，RPH組80例，PPH組80例，觀察兩組治療結(jié)果，對比兩組間手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分、創(chuàng)面愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果RPH組治愈率(76.25%)明顯高于PPH組治愈率(41.25%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間手術(shù)時間、疼痛評分、創(chuàng)面愈合時間對比，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。RPH組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PPH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 Ⅲ～Ⅳ度混合痔應(yīng)用RPH治療優(yōu)于PPH組，操作簡便，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

混合痔；RPH；PPH

痔上黏膜套扎吻合術(shù)(runyun procedure for hemorrhoids，RPH)治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔是應(yīng)用自動痔瘡套扎器對患者痔上黏膜組織進(jìn)行套扎，達(dá)到阻斷部分痔組織的血液供應(yīng)并使肛墊組織產(chǎn)生上提效果的作用[1、2]。我科采用RPH治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔，并與PPH治療效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2012年6月至2014年6月收治的160例診斷為Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者隨機(jī)分為兩組。RPH組80例，男44例，女36例，年齡18～67歲，其中，Ⅲ度痔61例，Ⅳ度痔19例。PPH組80例，男41例，女39例，年齡22～71歲。其中Ⅲ度痔53例，Ⅳ度痔27例。入組患者病史均超過半年，在院外經(jīng)保守治療后無明顯效果，既往均無肛門與肛周疾病手術(shù)史；查體均未合并肛周膿腫、肛乳頭纖維瘤、肛裂或肛瘺等；術(shù)前相關(guān)檢驗及各項檢查均正常。兩組患者在性別、年齡及混合痔分度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法RPH組：術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸清潔直腸遠(yuǎn)端及肛管?；颊呓o予硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈麻醉或肛周局麻，待麻醉起效后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾；手法擴(kuò)肛至四指，肛內(nèi)納入RPH擴(kuò)肛器觀察內(nèi)痔情況及齒狀線位置，將RPH套扎器連接至負(fù)壓吸引器。RPH套扎器槍頭端呈45°角解除套扎組織，關(guān)閉槍柄吸引開關(guān)，啟動負(fù)壓吸引器，將需要套扎組織吸入套扎器槍管內(nèi)，當(dāng)吸引器負(fù)壓值超過0.08kPa時轉(zhuǎn)動旋鈕，釋放膠圈套取目標(biāo)組織，開啟槍柄吸引開關(guān)，觀察可見每個點套扎約1.0～1.5cm黏膜組織，以22號注射器針頭在套扎黏膜組織下注射1:1消痔靈/利多卡因注射液1mL。選取痔上2cm的3、7、11點黏膜進(jìn)行套扎，脫垂的混合痔于痔根部串聯(lián)套扎(套扎圈根部至少距齒狀線1cm)。外痔采取“V”形切口進(jìn)行剝離切除。肛內(nèi)留置1枚復(fù)方角菜酸酯栓。術(shù)畢去枕平臥8～12h。術(shù)后4～7d(最遲11d)內(nèi)套扎膠圈可以自行脫落。

PPH組：術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸清潔直腸遠(yuǎn)端及肛管?；颊呓o予硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈麻醉或肛周局麻，待麻醉起效后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾；手法擴(kuò)肛至四指，肛內(nèi)納入底座固定，以2-0絲線于齒線上方3cm3點處進(jìn)針呈順時針方向在黏膜下層荷包縫合半周，于9點處穿出，掛一牽引線，再繼續(xù)荷包縫合至3點進(jìn)針處，將吻合器頂端納入肛內(nèi)并跨過荷包縫合平面，雙向用力拉緊荷包縫合線，在荷包縫合線的牽引下齒線上直腸黏膜及黏膜下層組織收攏于吻合器長軸上打結(jié)固定，把荷包縫合線及牽引線尾部從吻合器兩側(cè)的導(dǎo)線槽中牽出固定，帶張力牽拉縫線并旋轉(zhuǎn)合攏吻合器，當(dāng)指針至綠色安全區(qū)域后擊發(fā)，環(huán)狀切除并釘合痔上區(qū)直腸黏膜，吻合器保持夾閉狀態(tài)10s后反向旋轉(zhuǎn)一周，退出吻合器，觀察吻合口有無活動性出血，如發(fā)現(xiàn)活動性出血，以3-0可吸收線在出血處行8字縫扎止血，繼續(xù)觀察無活動性出血后，取太寧栓1枚納入肛內(nèi)，去除底座，如患者仍合并有明顯外痔可取小“V”形切口予以切除。女性患者在擊發(fā)吻合器前需檢查是否將陰道后壁拉入吻合器，避免損傷陰道。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后8h進(jìn)全流飲食，24h后可進(jìn)普食；術(shù)后72h常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物；給予通便藥物，保持患者排便通暢，便后溫水坐浴，肛周換藥1次/日，納入太寧栓1枚，換藥后30min行肛周局部微波理療促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.4 療效評價 術(shù)后門診及電話隨訪3～9個月。治愈：患者臨床癥狀消失，肛門鏡檢見內(nèi)痔痔核對比術(shù)前完全萎縮或明顯縮??；好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀部分緩解，肛門鏡檢見內(nèi)痔痔核對比術(shù)前部分萎縮或部分縮??；未愈：患者臨床癥狀及體征無改變。對兩組患者術(shù)后疼痛應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評分：患者根據(jù)疼痛耐受情況，自行確定疼痛分?jǐn)?shù)(0分：完全無痛，10分：劇烈疼痛)。同時記錄并比較兩組手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 療效對比 詳見表1。

表1 RPH組與PPH組患者治療結(jié)果對比[n(%)]

注：RPH組與PPH組對比，*P<0.05

2.2 手術(shù)時間、疼痛評分、創(chuàng)面愈合時間對比 詳見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥對比 詳見表3。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)后疼痛評分(分)創(chuàng)面愈合時間(d)RPH組(n=80)26.3±4.2*2.4±0.6*13±3.6*PPH組(n=80)34.6±2.82.5±0.714±2.2

注：RPH組與PPH組對比，*P>0.05

表3 RPH組與PPH組患者術(shù)后短期并發(fā)癥對比[n(%)]

注：RPH組與PPH組對比，*P<0.05

3 討 論

Longo于1998年首先采用PPH技術(shù)治療痔病，取得較好的治療效果，為肛墊理論提供了事實依據(jù)[3、4]。大量臨床實驗均顯示：PPH治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔療效明顯，但PPH術(shù)后吻合口有鈦釘插入直腸黏膜中，部分患者出現(xiàn)肛門墜脹、吻合口出血及吻合口狹窄等并發(fā)癥，導(dǎo)致PPH治愈率及好轉(zhuǎn)率降低。而本組實驗顯示：RPH組治愈率明顯均優(yōu)于PPH組。

Blaisdell等于1954年率先采用膠圈套扎法對混合痔進(jìn)行治療，術(shù)后效果顯著。根據(jù)臨床醫(yī)務(wù)人員操作需要，套扎法也在不斷改進(jìn)，套扎器械也從手術(shù)鉗套扎改良成套扎器套扎。套扎位點從最初的單純對痔核組織進(jìn)行套扎，改良到采取“倒三角”形式對痔上黏膜進(jìn)行套扎。結(jié)扎法是套扎法的理論基礎(chǔ)，傳統(tǒng)的結(jié)扎法是采用絲線對痔核組織進(jìn)行結(jié)扎，但是套扎法是采用彈力橡膠圈對痔核組織進(jìn)行套扎。RPH術(shù)是以肛墊下移理論與環(huán)切吻合理念為基礎(chǔ)，對手術(shù)操作流程進(jìn)行了簡化，手術(shù)中通過對負(fù)壓吸引器壓力的調(diào)控，能夠更加準(zhǔn)確地將適宜大小及深度的直腸黏膜組織吸入套扎器內(nèi)，手術(shù)操作難度較小、術(shù)野空間相對較大、套扎組織大小及深度適中，從根本上解決了傳統(tǒng)套扎術(shù)的弊病，使得套扎術(shù)后患者療效更加顯著。套扎位置從單純痔核套扎方式改良為不同平面對痔核基底部進(jìn)行套扎或?qū)χ躺现蹦c下段黏膜進(jìn)行多點位套扎，痔核基底部經(jīng)過套扎后其血供被阻斷，加速痔核萎縮，以達(dá)到治療的目的[5]。同時通過套扎直腸下段黏膜，提拉脫垂的痔上黏膜，套扎后的黏膜局部缺血壞死脫落后在黏膜下層形成無菌性炎癥，促使黏膜下層粘連至肌層，從而使肛墊組織得到進(jìn)一步的固定及上提。大量臨床實驗均提示采用RPH術(shù)治療混合痔可以明顯提高療效[6～10]。RPH手術(shù)不但能夠部分阻斷痔核血供，減少靜脈回流，而且又能提升并固定肛墊組織，避免了PPH術(shù)后鈦釘引起的肛門墜脹感，通過不同平面錯位套扎方法可以避免形成局部術(shù)后狹窄等發(fā)生[11]。

治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔方面RPH術(shù)與PPH術(shù)有所不同，RPH術(shù)是采用不同平面多點位套扎痔上黏膜，痔血液供應(yīng)被阻斷或靜脈回流至痔區(qū)的血液減少，痔的充血及淤血得到緩解，最終達(dá)到痔核萎縮的目的。RPH手術(shù)方式的優(yōu)點是術(shù)野寬大能夠精確選取目標(biāo)組織，負(fù)壓吸引壓力可控，手術(shù)操作簡便，對直腸及肛管的解剖結(jié)構(gòu)未造成破壞，術(shù)中出血少，疼痛輕微，治療效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用[12]。

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The efficacy of injection with RPH in the treatment ofⅢ～Ⅳ degree mixed hemorrhoids

Zhao Hengfei, Zhang Ning, Zheng Fang, et al.

(The Coloproctology Dept.Dianjiang People’s Hospital of Chongqing,Chongqing Dianjiang 408300, China)

Objective To study the efficacy of Runyun procedure for hemorrhoid(RPH)in the treatment of Ⅲ～Ⅳ degree mixed hemorrhoids. Methods To compare with the clinical data of RPH tandem ligation group and PPH group in treatment of Ⅲ～Ⅳ degree mixed hemorrhoids in 80 cases respectively, the clinical data include cure rate, operation time, postoperative pain scores, healing time of wound , the incidence of postoperative complications. Results Cure rate was higher and the incidence of postoperative complications lower in RPH group(P<0.05)whiletherewasnotstatisticallysignificantintheaverageoperationtime，painscores,woundshealingtimeofbothgroup(P>0.05).Conclusion RPH is a safe and effective method in the treatment of Ⅲ～Ⅳ degree mixed hemorrhoids and worth clinical promotion

Mixed hemorrhoids；Runyun procedure for hemorrhoid(RPH)；Procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)

R

A

1009-8771(2015)04-0267-03

2015-03-05]

△通訊作者