薛昶 鄧森田 王波

(陜西省安康市中心醫(yī)院中醫(yī)肛腸科 陜西安康 725000)

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復(fù)元活血湯預(yù)防痔術(shù)后水腫的臨床應(yīng)用

薛昶 鄧森田 王波

(陜西省安康市中心醫(yī)院中醫(yī)肛腸科 陜西安康 725000)

目的 探討復(fù)元活血湯在預(yù)防混合痔術(shù)后肛緣水腫的臨床療效。方法 將80例混合痔術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，治療組服用中藥復(fù)元活血湯(治療組)治療，對(duì)照組服用地奧司明片 乳果糖、酮咯酸氨丁三醇(對(duì)照組)治療，分別觀察術(shù)后3、10d患者肛緣水腫發(fā)生率及消減程度等情況，并在術(shù)前及術(shù)后第10d抽檢患者血清，由我院檢驗(yàn)中心進(jìn)行血清血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)檢測。結(jié)果 治療組對(duì)于預(yù)防及減輕混合痔術(shù)后水腫效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組抑制術(shù)后血清中VEGF高表達(dá)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 復(fù)元活血湯對(duì)于降低混合痔手術(shù)后的肛緣水腫有著明顯的臨床效果，具有這種治療效果的機(jī)理可能與其下調(diào)血清VEGF有著密切關(guān)系。

痔；術(shù)后水腫；復(fù)元活血湯；血管內(nèi)皮生長因子

痔是一種發(fā)病率極高的臨床常見病、多發(fā)病，手術(shù)治療是治療痔重要的方法之一。但術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥如水腫、疼痛等，而術(shù)后的水腫又可加重術(shù)后疼痛、使創(chuàng)面愈合延期、皮橋增生乃至新的痔組織形成，導(dǎo)致需再次手術(shù)。我科在臨床中采用復(fù)元活血湯運(yùn)用于痔術(shù)后水腫等并發(fā)癥的治療上，取得了較好的療效[1]，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年8至12月在我院行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)患者80例，排除其他合并癥，且有3、7、11點(diǎn)中兩個(gè)或兩個(gè)以上痔核形成者。隨機(jī)分為兩組，治療組40例，男22例，女18例，平均年齡42.1歲；對(duì)照組40例，男21例，女19例，平均年齡40.0歲。兩組患者性別，年齡經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均于手術(shù)當(dāng)天開始予卡絡(luò)磺鈉粉針80mg或血凝酶針1u靜滴或肌注預(yù)防創(chuàng)面出血，每日1次，視創(chuàng)面出血情況用藥1～2d，予頭孢西丁1.0g每日2次，預(yù)防術(shù)后感染，靜滴1～3d；每天便后予金玄痔科熏洗散溫水稀釋坐浴5～10min后行創(chuàng)面清潔換藥。治療期間清淡飲食，忌辛辣刺激性食物，保持創(chuàng)面周圍清潔衛(wèi)生，避免過度運(yùn)動(dòng)。治療組：術(shù)后當(dāng)日開始每日口服由復(fù)元活血湯加減中藥制劑，每日1劑，早晚分服，共計(jì)5～7d。方藥組成如下:柴胡、當(dāng)歸、桃仁、紅花、枳實(shí)殼、茯苓、白術(shù)、白頭翁各10g, 花粉12g, 山甲片、大黃各6g,甘草3g。隨癥加減:出血者加槐花、荊芥、地榆、防風(fēng)、三七粉；疼痛者加白芍、延胡索、沒藥；水腫者加蟬衣、萆薢。對(duì)照組：予口服地奧司明片、乳果糖并酮咯酸氨丁三醇等[2]消腫、通便、止痛對(duì)癥治療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 在手術(shù)前及手術(shù)后10d抽取兩組患者血清，送由我院檢驗(yàn)中心用ELISA法檢測血清VEGF水平，在術(shù)后第3天對(duì)患者創(chuàng)面水腫發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)于已發(fā)生水腫的患者在術(shù)后第3d及第10d分別進(jìn)行評(píng)分，具體參照2002年中醫(yī)藥管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[3]，并結(jié)合臨床實(shí)際制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)所得的各項(xiàng)分值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，判斷療效參見表1。

表1 選取的各項(xiàng)觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件，頻數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，治療前后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后3d肛門水腫發(fā)生率的比較 治療組水腫發(fā)生率為20%，對(duì)照組水腫發(fā)生率為45%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=4.327，自由度=1，P=0.038，見表2。

表2 術(shù)后肛緣水腫發(fā)生率比較情況

2.2 已水腫患者術(shù)后3、10d創(chuàng)面水腫評(píng)分比較 術(shù)后第3d對(duì)治療組和對(duì)照組中已發(fā)生肛緣水腫的患者進(jìn)行創(chuàng)面水腫評(píng)分，術(shù)后3d兩組患者創(chuàng)面水腫積分經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后10d，兩組患者創(chuàng)面水腫積分經(jīng)t檢驗(yàn)，治療組積分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后3 d和術(shù)后10 d創(chuàng)面水腫積分 比較

2.3 手術(shù)前和術(shù)后10d天兩組患者血清VEGF水平比較 手術(shù)前兩組患者血清VEGF水平經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后10d兩組患者血清VEGF水平經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 手術(shù)前和術(shù)后10 d兩組患者血清VEGF檢測值 比較

3 討 論

手術(shù)是治療混合痔的重要方式之一，而外剝內(nèi)扎這一經(jīng)典肛腸科手術(shù)方式更是自1937年沿用至今。此種手術(shù)方式為避免了既往術(shù)后Whitehead畸形或肛門狹窄的發(fā)生，要求分段切除并保留一定肛管皮膚及皮下組織[4]。但由肛門特殊結(jié)構(gòu)與功能，導(dǎo)致術(shù)后局部血液—淋巴循環(huán)障礙以及炎癥反應(yīng)滲出增加，形成術(shù)后局部組織間隙內(nèi)液體潴留，故患者術(shù)后肛門傷口水腫發(fā)生率高[5]。近年來有研究提示內(nèi)痔的病理過程伴有組織中血管內(nèi)皮細(xì)胞中血管內(nèi)皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)的高表達(dá)，意味著內(nèi)痔的形成過程中VEGF能特異性地促血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂增殖、促血管生成并促使肛管黏膜下的血管發(fā)生擴(kuò)張或曲張[6]。我們考慮到由于外剝內(nèi)扎術(shù)保留了一定的原有肛管組織，這部分組織中高表達(dá)的VEGF可能對(duì)于術(shù)后水腫形成有著一定的影響，故而將VEGF作為觀察指標(biāo)納入本次實(shí)驗(yàn)當(dāng)中。

血管內(nèi)皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)又稱血管通透性因子，由多腫瘤細(xì)胞、傷口中角質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其受體僅表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，能增加血管通透性，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)血管形成，是目前所知作用最強(qiáng)的一種促血管生長因子，可達(dá)組胺的50000倍，且不能被組胺抑制劑所阻斷[7]。VEGF增加血管通透性的作用可能是通過增強(qiáng)了血管內(nèi)皮細(xì)胞中的囊—泡小體(vesiculo-vacuolarorganelle，VVO)的功能而產(chǎn)生的[8]，這種作用引起囊—泡小體中囊液泡間膜的開啟，促進(jìn)大分子物質(zhì)跨內(nèi)膜轉(zhuǎn)運(yùn)，血液中的血漿蛋白、纖維蛋白質(zhì)、液體等外滲到組織液中，為血管內(nèi)皮遷移提供支架，使得遷移的細(xì)胞分裂增殖形成新生血管芽，但大量的血漿蛋白等會(huì)使組織液的滲透壓增高，使局部組織滲透壓高于正常組織的滲透壓，導(dǎo)致局部組織水腫。 中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)本身屬外來傷害的一種，創(chuàng)傷致經(jīng)傷絡(luò)損，經(jīng)絡(luò)損傷則氣行不暢，氣滯則血淤。根據(jù)這一發(fā)病基礎(chǔ)，治以行氣活血、化淤止痛為原則。本次研究中使用了復(fù)元活血湯，并在原方基礎(chǔ)上調(diào)整，方中用當(dāng)歸、桃紅、紅花、穿山甲，行淤活血，通絡(luò)止痛；柴胡疏肝達(dá)郁；大黃，活血通經(jīng)，攻逐凝淤，引淤下行；天花粉與山甲合用，可消腫散結(jié)；甘草能緩急止疼，亦能生新血，陽生陰長故也；白術(shù)益氣健脾、枳實(shí)殼行氣消積，以達(dá)行氣健脾活血的功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用微循環(huán)實(shí)驗(yàn)，觀察復(fù)元活血湯對(duì)微循環(huán)的影響，結(jié)果復(fù)元活血湯可不同程度提高小鼠熱板痛閾值，延長扭體潛伏期，減少扭體次數(shù)；抑制二甲苯致小鼠耳廓腫脹，降低腹腔毛細(xì)血管通透性，顯示復(fù)元活血湯有鎮(zhèn)痛、抗炎及改善微循環(huán)作用[9]；研究發(fā)現(xiàn)部分的活血化淤藥對(duì)VEGF的表達(dá)具有抑制作用[10]。 我們此前通過大量臨床觀察已證明通過辯證運(yùn)用復(fù)元活血湯加減，以行氣活血，化淤止痛為法，達(dá)到氣血沖和、脈道通暢、調(diào)理氣機(jī)的目的，可明顯降低術(shù)后肛緣水腫發(fā)生率及減輕肛緣組織水腫程度。而本次研究表明，痔術(shù)后血清VEGF的表達(dá)有著上升的趨勢，但通過術(shù)后早期的中藥干預(yù)，能有效抑制血清中VEGF的高表達(dá)，提示著痔術(shù)后運(yùn)用復(fù)元活血湯降低和減輕肛緣水腫的發(fā)生的機(jī)理之一可能與其有效地抑制術(shù)后患者血清中VEGF高表達(dá)有關(guān)，從而避免或減少促血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂增殖及血管生成，減少術(shù)后肛管黏膜下的血管發(fā)生擴(kuò)張或曲張，并避免局部高滲透壓形成，降低了術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生幾率。但痔術(shù)后水腫的發(fā)生原因仍比較復(fù)雜，其確切的機(jī)制還需在今后進(jìn)一步研究與探討。

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Study on the mechanism of Fuyuan Huoxue Decoction in preventing postoperative edema of hemorrhoids

Xue Yong,Deng Sentian,Wang Bo.

(Department of anorectal of traditional chinese medicine, Ankang central hospital of Shaanxi province, Ankang Shaanxi,725000,China )

Objective To investigate the effect of Fuyuan Huoxue Decoction on the mechanism of prevention of anal edema after operation of mixed hemorrhoids. Methods 80 cases of patients with mixed hemorrhoids were divided into two groups, one of which took Fuyuan Huoxue Decoction after the operation (treatment group) and the other were given diosmin，lactulose, ketorolac tromethamine triol (control group).Anal edema were observed on the 3th and 10th day after the operation respectively. The patients were taken blood sample in pre-operation time and 10 days after the operation to detect vascular endothelial growth factor (VEGF) in serum. Results Compared with control group, the treatment group in prevention and mitigation of postoperative edema in the mixed hemorrhoids showed a significant effect (P<0.05)withlowerserumVEGFlevelwhilethecontrolgroupwashigher(P<0.05).Conclusion Fuyuan Huoxue Decoction is remarkably effective to reduce anal edema after operation of mixed hemorrhoids, which might be associated with the down-regulation of VEGF in serum.

Post-operation of hemorrhoids;Fuyuan Huoxue Decoction;VEGF

R

A

1009-8771(2015)04-0264-03

2015-09-21]