慕星 呂俊生 汪璐

(1 北京順義區(qū)醫(yī)院普外二科 北京 101300;2 克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心健康數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)系 美國(guó) 44195)

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乙狀結(jié)腸癌性腸梗阻的特點(diǎn)、治療及預(yù)后分析

慕星1呂俊生1汪璐2

(1 北京順義區(qū)醫(yī)院普外二科 北京 101300;2 克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心健康數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)系 美國(guó) 44195)

目的 探討乙狀結(jié)腸癌患者梗阻特點(diǎn)及預(yù)后影響因素。方法 選取我院2006～2010年收治的乙狀結(jié)腸癌手術(shù)患者的臨床資料，隨訪期大于3年，按梗阻程度(無(wú)梗阻，不完全性腸梗阻，完全性腸梗阻)進(jìn)行分類并探討各組臨床特點(diǎn)；選擇年齡(>65歲、≤65歲)，性別，梗阻程度，腫瘤軸向線性長(zhǎng)度(≥5 cm、<5 cm)，組織浸潤(rùn)深度(黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層)，TNM臨床分期等因素對(duì)預(yù)后的影響進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 完全性腸梗阻組腫瘤軸向長(zhǎng)度更長(zhǎng)，不完全性腸梗阻組次之，無(wú)梗阻組最短(P=0.001)。腸梗阻的梗阻程度越嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥越多(P=0.009)。雖然三組之間術(shù)后化療患者數(shù)差異有顯著性，但趨勢(shì)并未形成(P=0.22)。TNM分期與生存率相關(guān)(P=0.025)。結(jié)論 梗阻程度并非影響乙狀結(jié)腸癌預(yù)后的獨(dú)立因素，但其臨床特點(diǎn)和治療方式值得關(guān)注；臨床TNM分期是影響乙狀結(jié)腸癌預(yù)后的因素。

乙狀結(jié)腸癌；腸梗阻；治療；預(yù)后

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2006年10月至2010年12月期間在我院住院，并且資料完整的乙狀結(jié)腸癌手術(shù)患者62例，其中男32例，女30例，年齡34～88歲，所有手術(shù)標(biāo)本均由本院病理科檢驗(yàn)確認(rèn)。

1.2 研究方法 收集全部患者相關(guān)臨床資料，按照年齡(>65歲、≤65歲)，性別，有無(wú)冠心病及高血壓，梗阻程度(無(wú)梗阻、不完全性腸梗阻、完全性腸梗阻)，腫瘤軸向線性長(zhǎng)度(≥5 cm，<5 cm)，組織浸潤(rùn)深度(黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層)，TNM分期，腫瘤分化程度(高分化、中分化、低分化)，腫瘤類型(腺癌、黏液癌、平滑肌肉瘤)，手術(shù)方式(根治性切除、姑息性切除、未切除)，是否化療及有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分組。其中完全性梗阻組行急診手術(shù)治療，不完全性梗阻及無(wú)梗阻組行限期手術(shù)治療。根治性切除手術(shù)48例，姑息性切除手術(shù)11例，未切除腫瘤姑息性造瘺手術(shù)3例。21例術(shù)后行以5-Fu為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)化療。

1.3 隨訪 62例患者均采用電話或復(fù)診方式進(jìn)行隨訪，隨訪截至2014年5月，最低隨訪期逾3年?；颊叽_診時(shí)間為觀察起點(diǎn)，死亡作為終點(diǎn)事件，隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)終點(diǎn)事件的均視為截尾值，從乙狀結(jié)腸癌確診時(shí)間至患者死亡或最后隨訪時(shí)間作為生存期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用JUM10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以頻數(shù)(百分率)表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，用Cochran Armitage 趨勢(shì)檢驗(yàn)比較不同梗阻程度的差異趨勢(shì)，生存率采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較，生存趨勢(shì)用Kaplan-Meier曲線表示，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義后采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析，明確影響預(yù)后的獨(dú)立因素，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 62例患者中男32例，女30例，年齡34～88歲，平均(65.81±10.02)歲，年齡≤65歲28例，>65歲34例；術(shù)前無(wú)腸梗阻者34例，不完全性腸梗阻及完全性腸梗阻各14例；腫瘤軸向線性長(zhǎng)度<5cm27例，≥5cm35例；TNM分期I期者5例、Ⅱ期者26例、Ⅲ期者24例、Ⅳ期者7例；術(shù)后化療21例，未化療41例；有并發(fā)癥者9例，無(wú)并發(fā)癥者53例。統(tǒng)計(jì)無(wú)梗阻組、不完全性腸梗阻組、完全性腸梗阻組各因素差別，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者進(jìn)行趨勢(shì)分析，結(jié)果表明，完全性腸梗阻組腫瘤軸向長(zhǎng)度更長(zhǎng)，不完全性腸梗阻組次之，無(wú)梗阻組最短(P=0.001)。腸梗阻的梗阻程度越嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥越多(P=0.009)。雖然三組之間術(shù)后化療患者數(shù)差異有顯著性，但趨勢(shì)并未形成(P=0.22)，詳見表1。

2.2 影響乙狀結(jié)腸癌預(yù)后的單因素分析 截至隨訪終止，62例患者中，33例存活，19例死亡，10例失訪，最長(zhǎng)生存時(shí)間87個(gè)月。多數(shù)分組中位生存時(shí)間未能達(dá)到。統(tǒng)計(jì)不同觀察指標(biāo)之間生存率差異，并分析其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生存率有顯著差異的因素有組織浸潤(rùn)程度(P=0.006),TNM分期(P<0.001,圖1)，不同手術(shù)方式(P<0.001)。而不同性別，年齡等其他因素中生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表1 乙狀結(jié)腸癌患者梗阻程度分析

(接表1)

注：a：Chi-square檢驗(yàn)，b:CochranArmitage趨勢(shì)檢驗(yàn)

表2 乙狀結(jié)腸癌患者各觀察指標(biāo)間生存率差異

圖1 不同TNM分期乙狀結(jié)腸癌患者生存曲線

2.3 乙狀結(jié)腸癌預(yù)后的多因素Cox回歸分析 由于手術(shù)方式與TNM分期相關(guān)，故加入TNM分期和組織浸潤(rùn)兩個(gè)因素進(jìn)行多因素分析。其中TNM分期與生存率相關(guān)(P=0.025)，尤其是TNMⅣ期患者死亡危險(xiǎn)是TNMⅢ期患者死亡危險(xiǎn)的4.57倍。雖然組織浸潤(rùn)漿膜層是組織浸潤(rùn)肌層患者死亡危險(xiǎn)的4.35倍，但在多因素模型中，總體組織浸潤(rùn)深度對(duì)生存率的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.10),詳見表3。

表3 乙狀結(jié)腸癌預(yù)后的多因素Cox回歸分析

3 討 論

既往文獻(xiàn)多關(guān)注結(jié)直腸癌的梗阻及預(yù)后情況。本文選取其中梗阻比例最高的乙狀結(jié)腸癌來(lái)進(jìn)行研究，分析表明乙狀結(jié)腸癌患者梗阻程度與腫瘤軸向長(zhǎng)度、術(shù)后并發(fā)癥有一致趨勢(shì)，但梗阻程度并未構(gòu)成預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，僅TNM臨床分期影響預(yù)后。

本組乙狀結(jié)腸癌患者男性略多于女性，這符合2012年全球癌癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果[1]，本文中高齡者(>65歲)34例，占總數(shù)的55%，亦符合國(guó)內(nèi)大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道。

本文中癌性腸梗阻的梗阻程度與腫瘤軸向長(zhǎng)度呈正相關(guān)，完全性癌性梗阻組腫瘤軸向長(zhǎng)度最長(zhǎng)，不完全癌性梗阻組次之，無(wú)梗阻組最短。這與ChoYB等人的結(jié)論一致[7]。乙狀結(jié)腸是結(jié)直腸癌的好發(fā)部位之一，為結(jié)直腸最狹窄的部分，最易形成梗阻，主要表現(xiàn)為機(jī)械性腸梗阻，腫瘤膨脹性生長(zhǎng)導(dǎo)致腸腔阻塞，多呈環(huán)形狹窄，其破潰造成局部組織炎癥水腫進(jìn)一步加重狹窄，常常導(dǎo)致近端腸管擴(kuò)張，甚至形成閉袢性腸梗阻[8]。乙狀結(jié)腸由于系膜較長(zhǎng)，活動(dòng)度較大，其癌癥常侵犯周圍組織，如膀胱、小腸等空腔臟器形成內(nèi)瘺，侵犯或炎性黏連于盆壁、腹壁及后腹膜而固定者，可導(dǎo)致腸管呈角且腫瘤壓迫而加重梗阻，腸系膜、網(wǎng)膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤亦可壓迫腸管致梗阻。由于遠(yuǎn)端腸管梗阻，近端腸管擴(kuò)張導(dǎo)致腸動(dòng)力異常有并發(fā)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，亦可出現(xiàn)感染中毒甚至腸穿孔而導(dǎo)致麻痹性梗阻及休克，危及生命。本文腫瘤組織浸潤(rùn)深度未與梗阻嚴(yán)重程度相關(guān)，表明乙狀結(jié)腸癌性梗阻更傾向于腸管軸向狹窄為主要臨床表現(xiàn)?；颊呖赡軆H有輕微的腹脹，通過導(dǎo)瀉和灌腸的保守治療得到緩解，或存在急腹癥，由于腸穿孔出現(xiàn)糞汁性腹膜炎[6]。

本研究表明癌性腸梗阻的梗阻程度越嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥越多，這與JiangJK和SjoOH等人的研究一致[9、10]。術(shù)前評(píng)估及治療、手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式的選擇是降低術(shù)后并發(fā)癥的途徑。癌性腸梗阻的患者術(shù)前一般狀態(tài)較差，基礎(chǔ)疾病較多，水電解質(zhì)失衡、貧血、低蛋白及酸堿平衡紊亂等，術(shù)前正確評(píng)估及相應(yīng)的治療措施尤為重要。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，更多學(xué)者關(guān)注如何避免因梗阻而行急診手術(shù)，以進(jìn)一步降低癌性腸梗阻術(shù)后并發(fā)癥，AlvesA等認(rèn)為急診手術(shù)是影響癌性完全性腸梗阻發(fā)病率和致死率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[11]。SEMS(self-expandingmetalstent)治療可以實(shí)現(xiàn)由急診向擇期手術(shù)的轉(zhuǎn)變[12、13]。然而，EURECCA(EuropeanRegistrationofCancerCare)組織關(guān)于SEMS的大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)研究由于穿孔率過高而被迫停止，并且提出穿孔可能導(dǎo)致腫瘤長(zhǎng)期結(jié)果更糟糕，其結(jié)論是SEMS并未取代急診手術(shù)，推薦急診手術(shù)或支架治療，強(qiáng)調(diào)指出術(shù)前應(yīng)行胸部、腹部及盆腔CT檢查以確定機(jī)械性腸梗阻診斷，明確有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及結(jié)腸穿孔，在姑息性治療方面，支架治療在生存率上與手術(shù)治療無(wú)明顯差異。SEMS可以考慮作為避免術(shù)前造瘺的一種方式[14]。在手術(shù)方式上，有研究表明結(jié)腸癌腸梗阻行部分腸切除聯(lián)合術(shù)中腸道灌洗一期腸吻合術(shù)后致死率為3%，而Hartmann’s術(shù)后致死率為19%[10]。Kube等也認(rèn)為，在沒有腹膜炎，腫瘤局限并容易切除的情況下，應(yīng)行一期腸道吻合，風(fēng)險(xiǎn)較高的患者建議行Hartmann手術(shù)[15]。我國(guó)學(xué)者觀點(diǎn)與此類似。

本文中不完全癌性梗阻組較其他兩組行術(shù)后化療患者更多，這是由于完全性癌性梗阻患者多為中晚期腫瘤，其術(shù)后并發(fā)癥多，生活質(zhì)量較差，部分患者放棄治療。無(wú)梗阻組腫瘤病理分期相對(duì)偏早，部分患者不需要化療。不完全癌性梗阻組是我們爭(zhēng)取獲得最大治療收益的患者人群，這顯示了手術(shù)與輔助治療相結(jié)合在治療乙狀結(jié)腸癌中的重要作用。TNM分期并在各個(gè)梗阻分類中沒有顯著差異。有文獻(xiàn)報(bào)道TNM分期在梗阻和非梗阻中有差異，這可能與其分梗阻和非梗阻兩個(gè)研究組相關(guān)[7]。

生存率單因素分析顯示性別不是預(yù)后因素，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)一致[16、17]，年齡亦未構(gòu)成預(yù)后因素，考慮到國(guó)內(nèi)此類研究年齡分組標(biāo)準(zhǔn)不同，因而結(jié)論不一。癌性乙狀結(jié)腸梗阻嚴(yán)重程度在生存率分析中未構(gòu)成獨(dú)立預(yù)后因素，而在腫瘤組織浸潤(rùn)深度中漿膜層和肌層之間有顯著差異，這說(shuō)明相對(duì)于腫瘤在腸壁軸向的臨床表現(xiàn)(見上述)，其在橫斷面上生物學(xué)特性更有預(yù)后價(jià)值。腫瘤通過侵犯黏膜下層血管、神經(jīng)及淋巴管而發(fā)生轉(zhuǎn)移，隨著腫瘤繼續(xù)增殖發(fā)展侵犯肌層及漿膜層，腫瘤轉(zhuǎn)移幾率明顯增高，腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程正是國(guó)際TNM分期的基礎(chǔ)，而TNM分期是判斷結(jié)直腸癌患者預(yù)后最重要的因素也得到共識(shí)[18]。多數(shù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)表明腫瘤組織浸潤(rùn)深度及淋巴轉(zhuǎn)移亦是影響結(jié)腸癌預(yù)后的獨(dú)立因素[19～21]。

綜上所述，乙狀結(jié)腸腫瘤患者的獨(dú)立預(yù)后因素多與能反映腫瘤生長(zhǎng)特性的因素及腫瘤殘留相關(guān)，然而，癌性腸梗阻在腫瘤尺寸、腫瘤進(jìn)展程度，甚至組織分化程度，手術(shù)方式選擇，影響腸管血運(yùn)而加重腫瘤學(xué)結(jié)果等方面均有一定作用。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)2015年在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)300386結(jié)腸癌患者分析得出腫瘤尺寸是結(jié)腸癌預(yù)后的獨(dú)立因素，其大小與患者5年生存率成明顯的反性相關(guān)。本研究也需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

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The character, treatment and prognosis analysis for obstruction in sigmoid colon cancer

Mu Xing1, Lv Junsheng1,Wang Lu2.

(1 Department of General Surgery, Beijing Shunyi Hospital of China Medical University,Beijing, China. 101300;2 Quantitative Health Sciences, Cleveland Clinic, Cleveland, OH. The Unite States.44195)

Objective To investigate the characteristic, treatment and prognosis of obstruction in sigmoid colon cancer. Methods The demography, clinical characteristic and survival status of 62 patients with sigmoid colon cancer enrolled from 2006～2010 in Beijing Shunyi Hospital of China Medical University were assessed,More than three years follow-up period;Results The more severe obstruction in sigmoid colon cancer, the longer tumor axial length(P=0.001).Themoresevereobstructioninsigmoidcoloncancer,themorecomplications(P=0.009).MultivariateanalysisrevealedthatTNMclinicalstagewasindependentprognosticfactors(P=0.025). Conclusion The severity of obstruction in sigmoid colon cancer is not independent prognostic factors but it’s still deserve investigation.

美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)最新發(fā)表的文章指出，據(jù)全球癌癥2012年數(shù)據(jù)分析，結(jié)直腸癌發(fā)病率位居男性癌癥的第三位，女性癌癥的第二位，是癌癥死亡的主要原因之一[1]。結(jié)直腸癌患者中有7%～29%病例首發(fā)癥狀表現(xiàn)為急性腸梗阻[2]，其中75%以上的梗阻位置在脾曲遠(yuǎn)端，最常見的部位是乙狀結(jié)腸[3、4]。由于癌性急性腸梗阻存在較高的發(fā)病率及致死率，其臨床特點(diǎn)和治療一直是人們關(guān)注和爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[5、6]。目前為止，梗阻是否構(gòu)成影響結(jié)直腸癌的預(yù)后因素尚無(wú)一致結(jié)論，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)較少。本文對(duì)62例乙狀結(jié)腸癌患者按其梗阻程度分類并進(jìn)行分析，探討乙狀結(jié)腸癌性腸梗阻的臨床特點(diǎn)和治療方案，以及梗阻是否構(gòu)成影響乙狀結(jié)腸癌預(yù)后的獨(dú)立因素。

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1009-8771(2015)04-0236-06

2015-09-20]