詹芳 林瑞嬌 查全萍 王烈 張再重

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院普通外科 福建福州 350025)

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論 著

間歇式充氣加壓預(yù)防直腸癌術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果研究*

詹芳 林瑞嬌 查全萍 王烈 張再重△

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院普通外科 福建福州 350025)

目的 探討間歇式充氣加壓預(yù)防直腸癌術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的價值。方法 2013年1月至2014年12月納入直腸癌284例，隨機分為觀察組和對照組各142例。觀察組術(shù)后使用空氣波壓力治療儀給予雙下肢間歇式充氣加壓護理，每次30 min，2次/d，連用7 d；對照組術(shù)后給予醫(yī)用加壓彈力襪和下肢常規(guī)護理干預(yù)。觀察彩色超聲多普勒檢測術(shù)前、術(shù)后1、3、7 d兩組股靜脈平均血流速度和血流量，以及下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后3、7 d，觀察組股靜脈平均血流速度(3 d:25.9±4.0 vs 24.0±4.0 cm/s；7 d：25.6±4.2 vs 24.4±3.8 cm/s)和血流量(3 d:14.8±3.2 vs 12.6±2.8 mL/s；7 d：14.6±3.0 vs 12.8±2.6 mL/s)顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后30d下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率(2.1%vs7.0%，P<0.05)顯著低于對照組。兩組均無肺栓塞發(fā)生。結(jié)論 間歇式充氣加壓有助于改善下肢深靜脈血流速度和血流量，是預(yù)防直腸癌術(shù)后下肢深靜脈血栓形成安全可靠的護理方法，效果優(yōu)于醫(yī)用加壓彈力襪。

間歇式充氣加壓；下肢深靜脈血栓形成；直腸癌

下肢深靜脈血栓形成(DVT)機制是血管壁損傷、血流緩慢和高凝狀態(tài)，其中惡性腫瘤、外科手術(shù)尤其是盆腹部手術(shù)是導(dǎo)致下肢DVT的高危因素[1]。下肢DVT重在預(yù)防，抗凝治療被證實可以有效預(yù)防DVT，但是在盆腹部手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用可能導(dǎo)致出血風(fēng)險增高[2]。目前，直腸癌術(shù)后臨床應(yīng)用相對廣泛的預(yù)防措施主要是間歇式充氣加壓和醫(yī)用加壓彈力襪[3、4]。但是，間歇式充氣加壓和醫(yī)用加壓彈力襪這兩種預(yù)防措施方面仍缺乏設(shè)計嚴(yán)密、前瞻性大宗病例的對照研究。本研究旨在系統(tǒng)性評價兩者在預(yù)防直腸癌術(shù)后DVT中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2014年12月直腸癌外科手術(shù)治療患者284例，患者均簽署知情同意書；男171例，女113例，年齡36～74歲，中位年齡64.5歲；高位直腸癌72例，中低位直腸癌212例；術(shù)前新輔助放化療12例，術(shù)前臨床分期Ⅰ期20例，Ⅱ期146例，Ⅲ期118例；Dixon術(shù)239例，Miles術(shù)31例，經(jīng)括約肌外腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)14例；開腹手術(shù)194例，腹腔鏡手術(shù)90例。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡18～75歲，術(shù)前病理確診為直腸癌，排除術(shù)前合并其他惡性腫瘤者、伴有遠處轉(zhuǎn)移者，排除術(shù)前合并下肢深靜脈血栓形成和(或)肺栓塞者以及相關(guān)病史者，排除術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏、盆腔感染等可能影響下肢深靜脈血栓形成的并發(fā)癥者，排除術(shù)后7d仍無法下床活動者，排除空氣波壓力治療儀禁忌證者。按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組142例，兩組在性別、年齡、術(shù)前新輔助治療、臨床分期、手術(shù)方式、手術(shù)時間、出血量和輸血情況方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 觀察組：術(shù)后當(dāng)天即開始給予醫(yī)用型空氣波壓力治療儀(韓國大星產(chǎn)業(yè)株式會社，型號為POWER Q-1000)進行間歇式充氣加壓護理，壓力腿套的型號由術(shù)前測量下肢周徑確定。平臥位，上抬雙下肢，戴上壓力套筒，把拉鏈從足背拉到大腿最上面并扣好，4個“Y”型管分別連接氣管插頭管，把“Y”型管的兩個末端分別插入左右套筒的空氣注入口上，打開電源開關(guān)，旋轉(zhuǎn)壓力調(diào)節(jié)鈕調(diào)節(jié)壓力為6 kPa，設(shè)定時間開關(guān)，該裝置通過氣套充氣11 s，按照踝-小腿-大腿順序產(chǎn)生6 kPa～5.3 kPa～4 kPa的梯度壓力，均勻序貫加壓于下肢的踝部、小腿及大腿，將血液和淋巴液驅(qū)向肢體近心端，排氣時間與患者下肢靜脈再次充盈速度相關(guān)，一般為60 s，然后再次充氣，周而復(fù)始。無論術(shù)后是否已下床活動，均2次/d，每次30 min，直至術(shù)后7 d。對照組：術(shù)后1～7 d給予醫(yī)用加壓彈力襪(德國Medi公司，膝下型)和下肢常規(guī)護理，鼓勵患者主動或家屬協(xié)助患者被動活動雙下肢關(guān)節(jié)、翻身、抬臀等，進行功能鍛煉并輔以雙下肢肌肉向心性被動按摩和關(guān)節(jié)活動；以手掌緊貼患者下肢皮膚，自足部至踝關(guān)節(jié)逐漸按摩至腹股溝區(qū)，4次/d，每次每側(cè)肢體15 min，以促進靜脈血液回流。兩組其他治療和護理措施相同，均未給予預(yù)防性抗凝治療，術(shù)后均鼓勵早期下床活動。

1.3 指標(biāo)檢測

1.3.1 彩超檢查 使用美國ATL公司生產(chǎn)的超聲診斷儀，7 MHz 線陣變頻探頭(用于下肢) 或4 MHz凸陣變頻探頭(用于腹部)。①股靜脈血流測量：在靠近下肢卵圓窩到恥骨結(jié)節(jié)外下方3 cm處，用超聲探頭定位股靜脈，并調(diào)整多普勒聲束，使之與血流夾角保持約52°，進行脈沖多普勒檢查測得血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)(整個操作由同一位醫(yī)師進行測量)。測量雙下肢股靜脈的管徑(R)和血流速度(V)，利用Doppler面積測量的方法對圖進行勾勒，算出平均血流速度(v)；利用公式Q=vπ(R/2)2計算出股靜脈血流量(Q)。②下肢深靜脈血栓形成檢測：彩色超聲多普勒自腹部沿下腔靜脈、髂靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、脛前靜脈的走形，觀察靜脈管腔是否增寬、管壁是否光滑、管腔內(nèi)是否有異?；芈暋⒐芮皇欠衲鼙惶筋^壓癟、彩色血流充盈情況、靜脈頻譜情況等以檢查上述靜脈內(nèi)是否存在血栓。

1.3.2 肺栓塞發(fā)生情況 術(shù)后出現(xiàn)的任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血患者都要考慮急性肺栓塞可能，結(jié)合實際情況進行心電圖、X線胸片、動脈血氣分析、D-二聚體、超聲心動圖、肺動脈造影等以明確診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，兩組間率的比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者股靜脈血流情況比較 術(shù)前、術(shù)后1d兩組股靜脈血流平均速度和血流量未見顯著差異，術(shù)后3、7d觀察組v、Q顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者股靜脈血流情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后DVT和肺栓塞發(fā)生情況比較 觀察組和對照組術(shù)后30d內(nèi)分別有3例和10例發(fā)生DVT，發(fā)生率分別為2.1%和7.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后均無肺栓塞發(fā)生。

3 討 論

下肢深靜脈血栓形成是外科術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可進一步發(fā)展或引起急性肺栓塞和慢性靜脈功能不全，一旦發(fā)生肺栓塞，病死率可高達25%[5]。術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的原因主要包括圍手術(shù)期制動，體內(nèi)凝血功能的變化以及靜脈血管的損傷等等。同時，高齡、惡性腫瘤又是下肢深靜脈血栓形成的高危因素。因此，直腸癌術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的比例較高[6]。外科術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成重在預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，其中加強該病的預(yù)防研究更為重要。

目前，國內(nèi)外在預(yù)防外科術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成方面的主要措施有：針對高?；颊叩目鼓委?、間歇式充氣加壓和醫(yī)用加壓彈力襪等。抗凝治療具有較好療效，但是存在引發(fā)出血并發(fā)癥的風(fēng)險，不適用于本身即存在較高出血風(fēng)險的患者，一旦發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重出血，其棘手和嚴(yán)重程度往往高于下肢深靜脈血栓形成，甚至被認(rèn)為是死亡的先兆；同時在抗凝藥物選擇和給藥時間和劑量方面仍未達成共識；另外，盆腹部術(shù)后患者多存在抗凝治療的禁忌證[7]。因此，目前直腸癌術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防以間歇式充氣加壓和醫(yī)用加壓彈力襪這兩種物理方法為主，在外科術(shù)后選擇膝下型醫(yī)用加壓彈力襪優(yōu)于長筒型[8]。但是，既往研究一方面多針對骨科、婦科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防，另一方面也缺乏對間歇式充氣加壓和醫(yī)用加壓彈力襪的療效對比研究，同時在醫(yī)用加壓彈力襪的臨床療效方面也存在一定的爭議，有的研究結(jié)果并不支持其具有預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的功效[9]。本研究設(shè)計了前瞻性、隨機對照的大宗病例研究，我們發(fā)現(xiàn)直腸癌術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的總體發(fā)生率在4.6%(13/284)，低于以往報道水平，提示間歇式充氣加壓和醫(yī)用加壓彈力襪在預(yù)防下肢深靜脈血栓形成方面具有臨床療效。進一步的分析發(fā)現(xiàn)，間歇式充氣加壓患者在術(shù)后下肢深靜脈血流速度和血流量方面顯著高于醫(yī)用彈力加壓襪患者，前者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率也顯著低于后者，表明間歇式充氣加壓在預(yù)防直腸癌術(shù)后下肢深靜脈血栓形成方面優(yōu)于醫(yī)用加壓彈力襪，可能與改善患者下肢深靜脈血流情況、協(xié)助恢復(fù)下肢“靜脈泵”功能有關(guān)。另外，我們前期研究也發(fā)現(xiàn)，間歇式充氣加壓可以改善術(shù)后凝血功能，增加纖溶活性，起到較好的抗血栓目的[3]。

間歇式充氣加壓應(yīng)用過程中仍應(yīng)注重綜合護理措施，主要包括：①術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)前訓(xùn)練。告知術(shù)后下肢深靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生機制及預(yù)防措施，囑患者術(shù)后出現(xiàn)下肢酸脹疼痛立即報告，術(shù)前主動進行下肢訓(xùn)練。②術(shù)前準(zhǔn)備。踐行快速康復(fù)外科理念，不常規(guī)進行機械性腸道準(zhǔn)備(口服抗菌藥物、灌腸)，術(shù)前禁食6h，禁飲2h。術(shù)前3d開始，進流食，并口服短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(紐迪西亞)1000mL/d。術(shù)前10h口服10%葡萄糖1 000mL，術(shù)前2h口服10%葡萄糖500mL。術(shù)前不常規(guī)留置鼻胃管。攝入不足及排瀉過多易引起水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，體液丟失太多可能導(dǎo)致血液濃縮，形成高凝狀態(tài)，在一定程度上也是誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成的因素。③術(shù)中合理擺設(shè)截石位，避免過度外展，膝關(guān)節(jié)墊棉墊，避免束帶過緊。④鼓勵術(shù)后早期下床活動。⑤避免下肢穿刺輸液。⑥飲食護理。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后先進水、再進少量流食、最后至半流食和普食，主張低鹽、低脂、富含維生素、蛋白質(zhì)飲食，避免高膽固醇飲食。另外，使用間歇式充氣加壓時應(yīng)排除其禁忌證，如嚴(yán)重的下肢動脈硬化閉塞癥和其他缺血性疾病，嚴(yán)重的充血性心力衰竭或其他心臟疾患者，下肢皮膚破損使用護套可能加重?fù)p傷者等。

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The prevention of intermittent pneumatic compression on deep vein thrombosis after resection of rectal cancer

Zhan Fang,Lin Ruijiao,Cha Quanping,et al.

(Department of General surgery，F(xiàn)uzhou General Hospital,Fuzhou,Fujian 350025 P.R.China)

Objective To evaluate the prevention of intermittent pneumatic compression on deep vein thrombosis after operation in patients with rectal cancer.Methods During the period from January 2013 to December 2014,284 cases of rectal cancer patients were prospectively enrolled and randomly divided into experimental group and control group (142 cases in each group).The experimental group were given intermittent pneumatic compressionfor double lower limbs with air wave pressure treatment instrument (30min each time,2 times/d,during 7 days).The control group were given medical pressure cycling socks for lower limbs and routine nursing after operation.The femoral vein average blood flow velocity and blood flow were measured by Color Doppler ultrasound on preoperative and postoperative 1,3,and 7 day.The lower limb deep venous thrombosis incidence were also detected by Color Doppler ultrasound.Results The postoperative 3 and 7d,the mean velocity of blood flow of the femoral vein (3d:25.9±4 vs 24±4.0cm/s; 7d:25.6±4.2 vs 24.4±3.8 cm/s) and blood flow (3d:14.8 3.2 vs 12.6±2.8 ml/s; 7d:14.6±3 vs 12.8±2.6 ml/s) in the experimental group was significantly higher than that in control group (P<0.05).Thelowerextremitydeepvenousthrombosisincidence(2.1%vs7.0%,P<0.05)intheexperimentalgroupwassignificantlylowerthanthecontrolgroup.Conclusion The intermittent pneumatic compression helps to improve lower extremity deep venous blood flow velocity and blood flow,Suggesting that it is a safe and reliable method for preventting the lower extremity deep venous thrombosis after rectal cancer operation and be better than medical pressure cycling socks.

Intermittent pneumatic compression; Deep venous thrombosis; Rectal cancer

福建省自然科學(xué)基金項目(2009J01186)，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院青年育才項目(2014Q27)

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1009-8771(2015)04-0229-04

2015-05-08]

△通訊作者