李華偉，董海靜，劉志梅，姜云霞

(1 青島大學護理學院，山東 青島 266021； 2 青島市市立醫(yī)院泌尿外科； 3 青島市市立醫(yī)院護理部)

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·護理研究·

永久性膀胱造瘺病人自我護理的行為引導

李華偉1，董海靜2，劉志梅3，姜云霞1

(1 青島大學護理學院，山東 青島 266021； 2 青島市市立醫(yī)院泌尿外科； 3 青島市市立醫(yī)院護理部)

目的 采用行動導向教學法對永久性膀胱造瘺病人進行健康教育，探討其對病人自我護理能力的行為引導效果。方法 將62例永久性膀胱造瘺病人隨機分成觀察組(32例)和對照組(30例)，對照組進行一般健康教育，觀察組采用行動導向教學法進行行為引導。1年后，采用生活質(zhì)量綜合評定量表(QOLI 74)、自我護理能力測定量表，評定兩組病人的生活質(zhì)量、自我護理能力，并比較兩組病人置管1年內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率。結果 觀察組病人QOLI 74得分和自護能力測定量表得分明顯高于對照組(t=6.559、13.589，P<0.01)。觀察組病人置管1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=5.645，P<0.05)。 結論 采用行動導向教學法對永久性膀胱造瘺病人進行行為引導，可改善病人的生活質(zhì)量，提高病人的自我護理能力，降低置管并發(fā)癥的發(fā)生率。

膀胱造瘺術；病人教育(主題)；自我護理

永久性膀胱造瘺術主要用于前列腺增生不能行手術者、尿道狹窄、尿道腫瘤行尿道切除后、神經(jīng)源性膀胱等疾病需引流尿液者。病人終生留置管道和連接集尿袋，身心健康受到很大影響，家庭自我護理不當易并發(fā)膀胱攣縮、泌尿系結石、感染等并發(fā)癥[1]。目前，臨床對永久性膀胱造瘺自我護理的干預措施主要是健康教育，以護士宣教為主，缺乏護患互動及效果評價指標。“行動導向” 源自德國職業(yè)教育，倡導學生作為學習主體，積極參與教與學的全過程，圍繞某一項目或任務開展教學，形成一種師生互動的參與性教學模式[2]。行動導向教學包括一系列互動教學方法，卡片教學法、頭腦風暴法、案例教學法、角色扮演教學法、引導教學法、情景模擬法等，通過解決實際問題讓學生從中獲得知識[2-3]。已有研究將行動導向教學應用于護理實驗教學中，顯著提高了學生的學習興趣和操作技能[4]。本文將行動導向教學應用于永久性膀胱造瘺病人的健康教育中，取得了理想的效果。現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

2012年6月—2014年5月，選取青島市市立醫(yī)院泌尿外科行恥骨上永久性膀胱造瘺病人62例為研究對象。62例病人均為男性，年齡65～90歲，平均年齡(77.30±4.56)歲；換管時間26～34 d，平均(30.12±1.98)d。納入標準：病人神志清楚，語言表達能力尚可，生活可自理，無嚴重的心腦血管疾病，病人及家屬愿意配合。將其中2012年6月—2013年5月入院符合條件的30例病人作為對照組，2013年6月—2014年5月入院符合條件的32例病人作為觀察組，兩組病人的性別、年齡、文化程度、家庭收

入、換管時間、并發(fā)疾病、造瘺原因比較，差異均無顯著性(P>0.05)。

1.2研究方法

兩組均由工作年限超過3年的本科護士進行健康教育。對照組按照標準化護理的要求進行健康教育，即護士向病人和家屬講解造瘺后的注意事項和護理要點；觀察組采用行動導向教學法對病人和家屬進行健康教育，分為術前、術后、出院后3個階段，具體方法如下。

1.2.1術前指導 對確診需要實施恥骨上膀胱造瘺術的病人及家屬進行評估，包括病人的身體狀況及病人和家屬的文化層次。①病人病情穩(wěn)定時，護士應用大腦風暴法[3]請病人說出對膀胱造口的認識，了解其對膀胱造瘺術的認知狀況；②采用卡片教學法，展示泌尿系統(tǒng)解剖圖片，向病人介紹膀胱的生理功能、手術目的、膀胱造瘺管置入部位及意義。③采用引導教學法，引導病人思考造瘺后的生活狀況。護士向病人介紹尿袋的處置方法和造瘺口的護理方法。④采用角色扮演法，請病人和家屬為護士講解膀胱造瘺手術的目的和意義，置管后的生活展望。護士根據(jù)病人相關知識的掌握情況，評價術前健康教育的效果。

1.2.2術后指導 膀胱造瘺術后護士為病人進行造瘺口護理時，應用行動導向教學法為病人及家屬講解并演示護理步驟。①情景模擬教學法[3]：借助簡易模型向病人和家屬講解尿管與集尿袋的結構、位置、使用方法，造瘺口周圍皮膚觀察要點和消毒方法。護士演示后請病人和家屬重復。②角色扮演法[2]：請病人或家屬扮演操作者，六步洗手消毒后，在簡易模型上完成造瘺口皮膚消毒和更換敷料的無菌操作技術。護士評價操作合格后，請病人或家屬在造瘺口皮膚實施操作。③引導教學法[2]：引導病人自主思考膀胱造瘺管的固定方法、尿袋位置、尿量記錄、放尿時間等問題。而后護患共同探討，讓病人不僅知道應該怎么做，更要知道為什么這樣做。如為什么白天一般每2～3 h排尿1次，而夜間持續(xù)引流[5]；為什么尿袋應低于膀胱15 cm以上，每周更換2次[6]，留置尿管每4周更換1次[7]；如何避免尿管牽拉、脫出、受壓、折疊等問題。④案例教學法[2]：護士說明不同的尿標本如血尿標本、感染尿標本等的特征，使病人和家屬掌握如何觀察尿液的性狀與量，認識到每周檢查1次尿常規(guī)、每月做1次尿培養(yǎng)[8]的重要性。⑤情景模擬教學法[3]演示并發(fā)癥處理方法：借助簡易模型演示尿管阻塞后膀胱沖洗的方法，請病人和家屬反復練習。⑥卡片教學法[2]：將每日飲水、飲食、會陰清潔等注意事項制成卡片，請病人每日遵照執(zhí)行并記錄，護士每日檢查評價。

1.2.3出院指導 請病人和家屬遵照置管家庭護理卡片執(zhí)行每日護理并記錄。本科室安排專人對出院后病人每周進行電話回訪，詢問并解決病人的置管護理問題；每月督促病人門診復查并更換尿管，復查過程中檢查病人的每日護理記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；每3個月組織多名永久性膀胱造瘺病人和家屬座談會，護士安排護理專題講座，并請自我護理狀態(tài)良好的病人進行經(jīng)驗交流。

1.3評價指標及方法

1.3.1生活質(zhì)量和滿意度評價 生活質(zhì)量綜合評定量表(QOLI 74)[9]有較高的信度和效度，重測信度為0.84～0.93。量表主要反映生活質(zhì)量的相關因素，包括生活質(zhì)量評估和滿意度兩個方面，共74個條目，分為軀體功能、心理功能、社會功能和物質(zhì)生活4個維度20個因子，滿分100分，得分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.3.2自我護理能力評價 自我護理能力測定量表[10]包括4個維度，分為43個條目，包括自我護理技能12個條目、自我責任感8個條目、自我概念9個條目和健康知識水平14個條目。每個條目按1～4分4級評分，總分0～57分為低等水平，58～115分為中等水平，116～172分為高等水平，172分為滿分，得分越高，表示自我護理能力越強。

1.3.3置管1年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計兩組病人置管1年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生的次數(shù)，包括定期復查發(fā)現(xiàn)或需入院處理的尿管堵塞、尿管脫出、嚴重的膀胱感染、膀胱出血。

1.4統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1兩組QOLI 74評分比較

入院時兩組病人QOLI 74評分比較，差異無顯著性(P>0.05)。出院后1年觀察組軀體功能、心理功能、社會功能評分及總分均高于對照組，差異有顯著性(t=3.786～6.577,P<0.01)。見表1。

2.2兩組自我護理能力評分比較

出院后1年觀察組自我護理技能、自我責任感、自我概念、健康知識水平評分及總分均明顯高于對照組，差異有顯著性(t=4.523～14.434,P<0.01)。見表2。

表1 兩組出院后QOLI 74評分比較

表2 兩組自我護理能力評分比較

2.3兩組病人置管1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組置管1年內(nèi)并發(fā)癥總的發(fā)生率較對照組明顯降低(χ2=10.820，P<0.05)。各并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無顯著性(P>0.05)。見表3。

表3 兩組病人置管1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較(例(χ/%))

3 討 論

可持續(xù)發(fā)展教育的本質(zhì)是激發(fā)學生的自我導向學習和學會學習的方法[11]。本研究將行動導向教學的先進理念和教學方法，創(chuàng)新性地應用于永久性膀胱造瘺病人的健康教育當中，激發(fā)病人和家屬進行自我導向學習。據(jù)報道，傳統(tǒng)宣教方法存在很多問題，被動的宣教不易被病人接受，效果不理想[12]。行動導向理論以人為本，強調(diào)在“發(fā)現(xiàn)”中學習，提倡學生積極參與和體驗學習活動過程[3]。本研究在實施過程中始終堅持以病人為主體，通過多種方法使病人主動參與整個學習過程。病人意識到自我護理的重要性，并能積極配合，自我責任感和自我概念明顯提高。目前，臨床健康指導工作中以單純的灌輸方式為主[13]，永久性膀胱造瘺病人多為老年病人，記憶力差，往往容易遺忘。本研究重點將造瘺口皮膚護理及尿管、尿袋的護理操作通過情景模擬讓病人在做中學，形象生動的教學方式大大提高了病人的自我護理技能。根據(jù)疾病的不同階段、不同健康問題而制定階段性的健康指導，是提高健康教育質(zhì)量一種有效的方法[13]。本研究在實施過程中分為3個階段，將相關知識分階段講解，并以病人復述的形式及時評價，病人的健康知識水平明顯提高。觀察組病人置管1年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低也說明了病人家庭自我護理的有效性。

醫(yī)學的發(fā)展已經(jīng)從生物醫(yī)學模式轉變?yōu)樯?心理醫(yī)學模式,除了治療軀體疾病，還要關注心理健康、社會功能等方面，提高生活質(zhì)量[14]。永久性膀胱造瘺病人終身置管，據(jù)調(diào)查92.5%的病人認為留置引流管對其生活造成極大的不便，66.6%的病人會盡量避免甚至拒絕參加一般的社交活動[15]。本研究采用真人示范及自我護理良好的病友進行經(jīng)驗交流，同時加強護患的溝通，使每位病人的心理護理更有針對性和有效性。結果顯示，觀察組病人不僅能夠接受長期置管的事實，而且愿意參與社會活動，甚至外出旅游，生活質(zhì)量顯著提高。提示采用行動導向教學法對永久性膀胱造瘺病人進行健康教育，可明顯提高病人的生活質(zhì)量、自護能力，減少置管并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，采用行動導向教學對永久性膀胱造瘺病人健康教育方式的系統(tǒng)干預是有效可行的。雖然實施過程中需要護士投入更多的時間、精力，但也可促進護士不斷學習相關的理論知識和最新進展，提高護理質(zhì)量；對于病人不僅獲得了疾病的相關知識，而且自我護理能力及生活質(zhì)量明顯提高，并發(fā)癥顯著減少。

[1] 阮國鋒,陳桂蘭,古利麗,等. 永久性膀胱造瘺患者家庭護理模式的探討[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2008,3(31):166-167.

[2] 蔣麗波,蔣麗霞. 行動導向教學模式在高職教學中的應用研究[J]. 價值工程, 2014,33(8):251-252.

[3] 崔淑蓮. 淺談行動導向教學法在五年制高職教育中的應用[J]. 價值工程, 2014,33(11):250-251,252.

[4] 李華偉,董海靜,孫曉燕,等. 行動導向教學在基礎護理學實驗教學中的應用研究[J]. 中國護理管理, 2013(9):49-52.

[5] 周俊英,路青央. 長期留置膀胱造瘺管患者的健康指導[J]. 臨床醫(yī)學, 2010,30(8):124-125.

[6] 沈子楠,楊麗娟,張玉香,等. 集尿袋更換間隔時間與尿路感染的臨床探討[J]. 實用護理雜志, 2003,19(2):50-50.

[7] 李曉燕,翟麗,王曉靜,等. 運用循證護理探討留置導尿管的更換時間[J]. 解放軍護理雜志, 2008,25(2):47-48.

[8] 蔡蘭萍,唐麗君,李金梅,等. 膀胱造瘺術永久性置管膀胱內(nèi)定植菌檢測[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2004,14(5):541-542.

[9] 李凌江,郝偉,楊德森,等. 社區(qū)人群生活質(zhì)量研究——Ⅲ生活質(zhì)量問卷(QOLI)的編制[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志, 1995,9(5):227-231,236,239.

[10]YAMASHITA M. The exercise of self-care agency scale[J]. Western Journal of Nursing Research, 1998,20(3):370-381.

[11]RUHIZAN M, YASIN, SAEMAH R. Problem oriented project based learning (POPBL) in promoting education for sustainable development[J]. Procedia-Social and Behavioral Sciences, 2011,15:289-293.

[12]李梅,安可,于琛. 不同健康宣教方式對血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺認知程度影響[J]. 齊魯醫(yī)學雜志, 2010,25(2):177.

[13]劉波,李梅,秦玉靜. 開展質(zhì)量管理活動對提高急性白血病病人健康教育質(zhì)量的意義[J]. 齊魯醫(yī)學雜志, 2010,25(1):81-82.

[14]宋文,滕文慧,徐琦,等. 老年癡呆病人配偶生活質(zhì)量調(diào)查[J]. 齊魯醫(yī)學雜志, 2014,29(6):543-544,547.

[15]張海霞,劉淑嫻,鄧慧芳,等. 留置膀胱引流管家庭護理現(xiàn)狀調(diào)查分析與護理對策[J]. 廣州醫(yī)藥, 2007,38(3):68-70.

(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

GUIDANCE OF SELF-CARE BEHAVIOUR IN PATIENTS WITH PERMANENT VESICOSTOMY

LIHuawei,DONGHaijing,LIUZhimei,JIANGYunxia

(Nursing College of Qingdao University, Qingdao 266021, China)

ObjectiveEmploying action-oriented teaching method (AOTM) to offer health education for patients with permanent vesicostomy (PV) and assess its effect.MethodsSixty-two patients with PV were divided into observation group (n=32) and control group (n=30) in random. The patients in the control group received general health education, and those in the observation group, AOTM was carried out to guide their behavior. One year later, Life Quality Inventory (QOLI 74) and self-care agency scale were used to assess the quality of life and self-care ability of patients in the two groups, and the complications of one year of indwelling catheter were compared.ResultsThe scores of quality of life and self-care ability of patients in the observation group were significantly higher than that in the control group, the differences were statistically significant (t=6.559,13.589;P<0.01), and the complication rate was lower (χ2=5.645,P<0.05).ConclusionApplying action-oriented teaching method to guide patients with permanent vesicostomy can improve their quality of life, raise their self-care ability and decrease the incidence of indwelling-catheter-related complications.

cystostomy; patient education as topic; self care

2014-11-14;

2015-01-08

青島市醫(yī)藥科研指導計劃項目(2012-WSZD038)

李華偉(1979-)，女，碩士，講師。

R4735.2

A

1008-0341(2015)03-0345-04