劉國峰，張根柱，王杰

(邯鄲市中心醫(yī)院手足外科，河北 邯鄲 056001)

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背側腕間韌帶關節(jié)囊固定術治療舟月不穩(wěn)定臨床效果

劉國峰，張根柱，王杰

(邯鄲市中心醫(yī)院手足外科，河北 邯鄲 056001)

目的 評價背側腕間韌帶關節(jié)囊固定術治療慢性舟月不穩(wěn)定的效果。方法 慢性舟月不穩(wěn)定病人22例(22個腕關節(jié))，均行背側腕間韌帶關節(jié)囊固定術。病人術后均獲得隨訪，隨訪時間13～45個月。治療前后拍攝X線片，測量舟月角、舟月間隙、腕關節(jié)運動范圍和握力；用Mayo指數評價術后病人滿意度。結果 治療后病人的舟月角和舟月間隙較治療前明顯改善，差異有顯著性(t=13.4、14.4，P<0.05)。運動范圍和握力有較小損失，病人較滿意。結論 背側腕間韌帶關節(jié)囊固定術治療慢性舟月不穩(wěn)定效果較好。

關節(jié)不穩(wěn)定性；腕關節(jié)；韌帶,關節(jié)；外科手術

舟月不穩(wěn)定是腕關節(jié)不穩(wěn)定的常見形式。目前，多根據其分期采取不同的治療方式。國外一些學者倡導的軟組織手術，大部分將舟骨遠極和橈骨遠端聯(lián)系起來，從而限制了橈腕關節(jié)的運動。 本文應用一種新的方式——背側腕間韌帶關節(jié)囊固定術(DILC)治療慢性靜態(tài)舟月不穩(wěn)定，取得較好的效果。現(xiàn)將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

舟月不穩(wěn)定病人22例，男16例，女6例，年齡18～52歲，平均36歲。臨床均有腕關節(jié)疼痛史，無關節(jié)炎表現(xiàn)。X線片證實有靜態(tài)舟月不穩(wěn)定，舟月間隙≥3 mm，舟月角≥60°。

1.2手術方法

于腕背側以lister結節(jié)為中心做縱形切口，切開皮膚、皮下軟組織，避免損傷尺橈神經的皮支。在第三伸肌間隔處切開伸肌支持帶，暴露拇長伸肌腱，并將其拉向橈側。找到背側腕間韌帶，分離并切開其在大小多角骨上的止點。切開約5 mm寬韌帶條，并將其向尺側分離，暴露舟頭、舟大小多角骨關節(jié)，操作中避免損傷舟骨營養(yǎng)血管。切開腕關節(jié)囊并潛行分離以充分暴露腕關節(jié)。以4-0不可吸收縫線縫合舟月骨間韌帶。為方便舟月骨復位，分別自舟骨近極、月骨后前位穿入2枚克氏針。將舟骨和月骨解剖復位，自舟骨分別向月骨和頭狀骨穿入一枚克氏針，以維持舟月骨位置。在舟骨遠極背側面鄰近舟多角骨關節(jié)處做一骨槽，釘入一枚帶線骨錨，通過其2-0縫線將背側腕間韌帶牢固縫合在骨槽內，然后用4-0不可吸收線加強。最后縫合關節(jié)囊、伸肌支持帶和皮膚。術后以超肘關節(jié)人字石膏繃帶固定3周，后改為肘下石膏固定4周。8周后取出克氏針，進行適度鍛煉，鍛煉間歇帶保護性夾板至術后3個月。術后6個月內避免腕關節(jié)軸向負荷。

1.3檢測指標及方法

分別于手術前及隨訪時拍攝X線片，測量腕關節(jié)運動范圍(包括腕屈、腕伸、橈偏、尺偏)、舟月角、舟月間隙和握力。用Mayo指數評價術后病人滿意度，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，65～79分為可，65分以下為差。

1.4統(tǒng)計學處理

1.5治療結果

本組病人隨訪時間為13～45個月，平均23個月。各指標檢測結果見表1。與術前相比，病人手術后舟月角及舟月間隙明顯恢復，差異有顯著性(t=13.4、14.4，P<0.05)；腕關節(jié)活動度腕伸、橈偏、尺偏有所降低(t=8.7～32.2,P<0.05)。握力也有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Mayo指數平均分為77分(50～95分)。

本組1例病人術后出現(xiàn)感染性滑膜炎，最后證實為絨毛結節(jié)狀滑膜炎，克氏針周圍發(fā)生感染，導致針體松動，固定失敗，但術后20個月隨訪，該病人疼痛明顯減輕，功能改善。2例病人出現(xiàn)克氏針周圍軟組織感染，應用抗生素治療感染得到控制；其中1例克氏針松動。

表1 手術前后各指標檢測結果比較

2 討 論

在確定舟月不穩(wěn)定的治療方式之前，應首先確定其為動態(tài)還是靜態(tài)不穩(wěn)定。動態(tài)不穩(wěn)定是指靜態(tài)X線片多正常，只有在應力狀態(tài)下才能發(fā)現(xiàn)舟月分離;靜態(tài)不穩(wěn)定表現(xiàn)為靜態(tài)X線片下即表現(xiàn)為舟月分離。靜態(tài)舟月不穩(wěn)定有多種治療方式，包括軟組織手術和骨性手術，但至于選哪種術式，頗有爭議。最近有學者應用肌腱固定術治療慢性靜態(tài)舟月不穩(wěn)定。GARCIA-ELIAS等[1]認為,橈側腕屈肌腱對舟骨遠極的掌側面起到了更好的控制作用，所以效果更好。然而，MORAN等[2]卻稱肌腱固定術和關節(jié)囊固定術的治療效果無明顯區(qū)別。KALB等[3]報道肌腱固定術后病人X線表現(xiàn)更壞。其他治療方法還有腕間關節(jié)融合術、骨-韌帶-骨重建術等。所有這些治療方法都集中于糾正舟月骨在矢狀面上的旋轉不穩(wěn)定，而舟月不穩(wěn)定是一種涉及多條韌帶，在多個平面上的復雜不穩(wěn)定[4]。

SLATER等[5]應用尸體生物力學實驗證實了DILC的有效性。本文研究結果顯示，DILC明顯恢復了慢性靜態(tài)舟月不穩(wěn)定病人舟月角和舟月間隙，一定程度上改善了舟月骨的解剖關系。提示DILC是治療舟月不穩(wěn)定的一種有效方法。DILC與其他軟組織手術相比，有以下優(yōu)點。①避免了將舟骨與橈骨遠端聯(lián)系起來。然而，病人的腕關節(jié)的運動范圍仍降低了，這可能和術后關節(jié)的外固定有一定關系。②通過背側腕間韌帶轉移縫合至舟骨遠極上，把近排腕骨聯(lián)系在一起，成為一個功能體。③舟月角降低部分原因可能為轉位的背側骨間韌帶跨過頭狀骨，將其作為一個滑輪，從而糾正了過度屈曲的舟骨。④使舟月間隙減小。本文病人術后握力沒有提高，因此對于握力有較高要求的病人，建議使用舟頭或舟大小多角骨融合術。

綜上所述，DILC是治療慢性靜態(tài)舟月不穩(wěn)定關節(jié)炎前期的一個較好方式。本文僅是短期研究，為進一步觀察其治療效果，需做進一步的長期隨訪研究。

[1] GARCIA-ELIAS M, LLUCH A L, STANLEY J K. Three-ligament tenodesis for the treatment of scapholunate dissociation: indications and surgical technique[J]. Journal of Hand Surgery-American Volume, 2006,31A(1):125-134.

[2] MORAN S L, FORD K S, WULF C A, et al. Outcomes of dorsal capsulodesis and tenodesis for treatment of scapholunate instability[J]. The Journal of Hand Surgery, 2006,31(9):1438-1446.

[3] KALB K, BLANK S, VAN SCHOONHOVEN J, et al. Stabilization of the scaphoid according to Brunelli as modified by Garcia-Elias, Lluch, and Stanley for the treatment of chronic scapholunate dissociation[J]. Operative Orthopadie und Traumatologie, 2009,21(4/5):429-441.

[4] SALVA-COLL G, GARCIA-ELIAS M, LLUSA-PEREZ M, et al. The role of the flexor carpi radialis muscle in scapholunate instability[J]. The Journal of Hand Surgery, 2011,36(1):31-36.

[5] SLATER R R, SZABO R M, BAY B K, et al. Dorsal intercarpal ligament capsulodesis for scapholunate dissociation: Biomechanical analysis in a cadaver model[J]. Journal of Hand Surgery-American Volume, 1999,24A(2):232-239.

[6] 吉旭彬,徐瑞生. 帶血管蒂橈骨莖突瓣移植治療腕舟骨骨折不愈合效果觀察[J]. 齊魯醫(yī)學雜志, 2002,17(2):157.

(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

DORSAL INTERCARPAL LIGAMENT CAPSULODESIS FOR SCAPHOLUNATE INSTABILITY: A CLINICAL STUDY

LIUGuofeng,ZHANGGenzhu,WANGJie

(Department of Hand and Foot Surgery, Handan Central Hospital, Handan 056001, China)

ObjectiveTo assess the efficacy of dorsal intercarpal ligament capsulodesis (DILC) for treatment of chronic scapholunate instability (CSI).MethodsUsing DILC procedure, 22 cases (22 wrist joints) of CSI were treated. A postoperative follow-up was carried out for all the patients for 13-45 months. X-ray films were taken, scapholunate angle, scapholunate interspace, range of movement of wrist joint and its grip were measured before and after surgery. Patient postoperative satisfaction was estimated by Mayo index.ResultsThere was a significant improvement of scapholunate angle and scapholunate interspace after surgery versus before (t=13.4,14.4;P<0.05), with little loss of range of movement and grip, the patients were quite satisfied.ConclusionThe effect of dorsal intercarpal ligament capsulodesis for the treatment of chronic scapholunate instability is better.

joint instability; carpal joints; ligaments, articular; surgical procedures, operative

2014-10-10;

2015-01-20

劉國峰(1975-)，男，碩士，主治醫(yī)師。

R684

A

1008-0341(2015)03-0331-02