林彥琳，邢燕，于寧，趙文娟

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 青島 266003； 2 文登市立醫(yī)院內(nèi)分泌科)

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術(shù)前超聲及TSH檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷價(jià)值

林彥琳1，邢燕2，于寧1，趙文娟1

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 青島 266003； 2 文登市立醫(yī)院內(nèi)分泌科)

目的 探討術(shù)前超聲檢查及血清促甲狀腺激素(TSH)水平對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值。方法回顧性分析了1 499例甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)病人術(shù)前甲狀腺超聲表現(xiàn)、血清TSH水平、術(shù)后病理診斷報(bào)告，根據(jù)術(shù)后病理診斷分為甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性組，比較兩組病人超聲聲像特征及血清TSH水平的差異。結(jié)果 分化型甲狀腺癌(DTC)病人472例，其超聲特征縱橫比≥1、低回聲、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、微鈣化、血流信號(hào)豐富的比例明顯高于良性結(jié)節(jié)組，差異有顯著性(χ2=253.21～398.08，P<0.01)；以上超聲特征診斷DTC的靈敏度為53.81%～76.06%，特異度70.79%～92.31%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為54.48%～76.28%，準(zhǔn)確率為72.18%～80.19%，其中微鈣化的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最高。以病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前超聲判斷DTC的準(zhǔn)確率為83.26%，診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性總的準(zhǔn)確率為86.59%。DTC病人術(shù)前血清TSH水平明顯高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)組，且腫瘤直徑>1 cm較≤1 cm的病人血清TSH明顯升高，差異有顯著性(t=38.89、7.23,P<0.01)。結(jié)論 術(shù)前超聲檢查和血清TSH水平檢測(cè)有助于鑒別和預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性；超聲特征結(jié)合血清TSH水平升高對(duì)甲狀腺癌有重要的診斷價(jià)值。

甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲檢查；促甲狀腺素；診斷,鑒別

甲狀腺結(jié)節(jié)臨床超聲檢出率為20%～76%[1],其中大多數(shù)為良性，惡性率為5%～15%[2],其中，分化型甲狀腺癌(DTC)占95%以上，包括甲狀腺乳頭狀癌(PTC)和甲狀腺濾泡狀癌(FTC)。近年來(lái)甲狀腺癌發(fā)病率逐年增加[3]，因而準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)對(duì)于指導(dǎo)治療至關(guān)重要。超聲檢查具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、重復(fù)性好及價(jià)格低等優(yōu)點(diǎn)，是目前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法[4]。促甲狀腺激素(TSH)是甲狀腺生長(zhǎng)的刺激因子，其與甲狀腺癌關(guān)系受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。本研究分析了1 499例甲狀腺結(jié)節(jié)病人術(shù)前甲狀腺超聲表現(xiàn)及血清TSH水平，探討二者對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料

2009年1月—2011年6月，選取青島大學(xué)附屬醫(yī)院普外科行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)病人2 132例，排除病理報(bào)告為非分化型甲狀腺癌、術(shù)前服用影響甲狀腺功能藥物、有放射性碘治療史、既往有頭頸部照射史或甲狀腺疾病手術(shù)史者共633例，最終納入本研究1 499例，術(shù)后病理證實(shí)為DTC病人472例(其中PTC者448例，F(xiàn)TC者24例，B組)，良性結(jié)節(jié)病人1 027例(A組)。所有病人均有術(shù)前1周內(nèi)血清TSH水平、甲狀腺超聲檢查報(bào)告及術(shù)后明確的組織病理學(xué)診斷結(jié)果，且資料完整可靠。

1.2研究方法

對(duì)病人的臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析，包括年齡、性別，術(shù)前甲狀腺超聲報(bào)告(包括結(jié)節(jié)前后徑與橫徑之比即縱橫比、內(nèi)部回聲、邊界、形態(tài)、微鈣化以及結(jié)節(jié)內(nèi)血流等)，術(shù)前血清TSH水平。超聲檢查使用日立公司HIVISION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為6～13 MHz；血清TSH水平檢測(cè)采用羅氏公司的電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)試劑盒，TSH的正常參考范圍為(0.27～4.20)mU/L。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1一般情況

本組1 499例甲狀腺結(jié)節(jié)病人，男327例，女1 172例，男∶女為1∶3.58。其中DTC病人472例，年齡15～90歲，平均(49.26±13.62)歲，男∶女為1∶3.29；甲狀腺良性結(jié)節(jié)1 027例，年齡22～85歲，平均(50.44±12.79)歲，男∶女為1∶3.73。兩組病人年齡及男女性別比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的超聲特征比較

超聲檢查結(jié)果顯示，DTC組縱橫比≥1、低回聲、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、微鈣化、血流信號(hào)豐富的比例明顯高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=253.21～398.08，P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲特征比較(例(χ/%))

2.3超聲特征對(duì)甲狀腺癌的診斷價(jià)值

幾種超聲特征診斷DTC靈敏度為53.81%～76.06%，特異度為70.79%～92.31%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為54.48%～76.28%，以微鈣化最高；陰性預(yù)測(cè)值為81.30%～86.88%；準(zhǔn)確率為72.18%～80.19%，以微鈣化最高。見(jiàn)表2。

表2 超聲特征對(duì)DTC的診斷價(jià)值(χ/%)

2.4超聲與病理診斷的符合率

病理證實(shí)的472例DTC病人中，術(shù)前超聲檢查報(bào)告為惡性結(jié)節(jié)393例，超聲與病理的診斷符合率為83.26%；1027例良性結(jié)節(jié)病人中，術(shù)前超聲檢查報(bào)告為良性結(jié)節(jié)905例，超聲與病理的診斷符合率為88.12%；術(shù)前超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性總準(zhǔn)確率為86.59%。

2.5甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)病人術(shù)前血清TSH水平比較

DTC組術(shù)前血清TSH為(2.18±2.02)mU/L，甲狀腺良性結(jié)節(jié)組為(1.26±0.88)mU/L，兩組比較差異有顯著性(t=38.89，P<0.01)。根據(jù)羅氏公司提供的TSH正常值范圍,將病人術(shù)前血清TSH水平分為≤0.27、0.28～1.58、1.59～2.88、2.89～4.20以及>4.20 mU/L組,隨著術(shù)前血清TSH水平的升高，DTC病人所占比例逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(uc=16.58,P<0.01)。見(jiàn)表3。

2.6不同腫瘤直徑DTC病人超聲特征及術(shù)前血清TSH水平比較

將DTC病人按腫瘤最大直徑分為≤1 cm與>1 cm兩組，與腫瘤直徑>1 cm組比較，腫瘤直徑≤1 cm組病人超聲特征為低回聲比例明顯增高(χ2=53.08,P<0.01)，而微鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富比例明顯減低(χ2=54.76、87.10，P<0.01)，兩組縱橫比≥1、邊界欠清以及形態(tài)不規(guī)則者的比例差異無(wú)顯著性(P>0.05)。兩組術(shù)前血清TSH水平(logTSH)比較，差異有顯著性(t=7.23,P<0.01)。見(jiàn)表4。

表3 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的術(shù)前TSH水平比較(例)

表4 不同腫瘤直徑DTC病人超聲特征及術(shù)前血清TSH水平比較(χ/%)

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的關(guān)鍵是準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)的良、惡性，以便制定合理的治療方案。眾所周知，超聲是應(yīng)用最廣泛、臨床依賴(lài)度最高的診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)方法[5]，它可從形態(tài)學(xué)角度顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化及結(jié)節(jié)內(nèi)血流等特征，臨床醫(yī)師通過(guò)對(duì)這些形態(tài)學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析，進(jìn)一步鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性[6]。

本研究結(jié)果顯示，DTC病人超聲特征縱橫比≥1、低回聲、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、微鈣化、血流信號(hào)豐富的比例均明顯高于良性結(jié)節(jié)組，提示上述超聲特征有助于甲狀腺結(jié)節(jié)良性與惡性的鑒別，這與邵波等[7]的研究結(jié)果相近。進(jìn)一步分析顯示，上述特征對(duì)甲狀腺癌診斷的靈敏度為53.81%～76.06%，特異度為70.79%～92.31%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值54.48%～76.28%，準(zhǔn)確率為72.18%～80.19%，其中微鈣化診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率最高，分別為92.31%、76.28%和80.19%，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符[8-9]，表明微鈣化的超聲特征對(duì)DTC具有極高的診斷價(jià)值。然而，微鈣化對(duì)DTC診斷的靈敏度低，僅為53.81%，因此不能單純以微鈣化來(lái)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性，否則會(huì)造成DTC漏診率達(dá)46.19%。本研究中，縱橫比≥1對(duì)診斷DTC的特異度為83.25%，靈敏度為65.04%，提示此特征是僅次于微鈣化診斷DTC特異度較高的指標(biāo)，但因其敏感性不高，也不能作為判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性的獨(dú)立指標(biāo)。本文結(jié)果與有關(guān)報(bào)道一致[7]。

本組資料中其他超聲特征如低回聲、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、血流信號(hào)豐富等也是診斷甲狀腺癌的主要參考指標(biāo)，其特異度為70.79%～76.73%，敏感度為70.55%～76.06%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為54.48%～59.63%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相似[10]。上述指標(biāo)的特異度、靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均偏低，僅憑這些單一的超聲特征不能準(zhǔn)確地區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。本文結(jié)果也顯示，單一超聲特征診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率為72.18%～80.19%，而以病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前超聲檢查判斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率為83.26%，判斷良性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率為88.12%；判斷良惡性結(jié)節(jié)總的準(zhǔn)確率可達(dá)86.59%。提示臨床醫(yī)師將幾種超聲特征進(jìn)行綜合分析，有助于正確判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，提高診斷準(zhǔn)確率。

TSH是腺垂體分泌的具有促進(jìn)甲狀腺組織生長(zhǎng)和功能亢進(jìn)作用的激素，近年來(lái)血清TSH水平與DTC的關(guān)系受到學(xué)者們廣泛的關(guān)注。盡管有研究指出，血清TSH水平與甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性無(wú)相關(guān)性[11]，但國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DTC的患病率隨著血清TSH水平的升高而增加[12-13]。雖然目前TSH在DTC發(fā)生發(fā)展中的具體作用尚不確定，但很多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,TSH不僅可以促進(jìn)甲狀腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)與發(fā)育，而且還能抑制惡性細(xì)胞的凋亡。TSH對(duì)于DTC細(xì)胞是一種促生長(zhǎng)因子，可能參與了DTC的發(fā)生和發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，DTC病人術(shù)前血清TSH水平明顯高于良性結(jié)節(jié)組，在血清TSH水平正常范圍內(nèi)，隨著血清TSH水平的升高DTC的患病率逐漸增加；腫瘤直徑>1 cm的病人術(shù)前血清TSH水平顯著高于直徑≤1 cm的病人，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道結(jié)果一致[14-15]。提示術(shù)前血清TSH水平較高者甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性的可能性較大，TSH是預(yù)測(cè)DTC的危險(xiǎn)因素。

1988年WHO提出，直徑≤1 cm的甲狀腺癌，無(wú)論有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移均稱(chēng)為甲狀腺微小癌(TMC)，占甲狀腺癌的比例為21.7%～49.0%。因其早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床檢查過(guò)程中易被漏診、誤診[16]。NAM-GOONG等[17]研究結(jié)果顯示，大約50%的TMC發(fā)生甲狀腺外浸潤(rùn)，68%的TMC有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示TMC可能有著與其他甲狀腺癌相似的生物學(xué)特性。本研究中TMC病人占DTC的41.95%，超聲結(jié)果顯示，其低回聲比例與直徑>1 cm的DTC比較明顯增高，縱橫比≥1、邊界不清以及形態(tài)不規(guī)則的比例相似，而微鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富的比例明顯減低，尤其是特異性高的微鈣化發(fā)生比例明顯減低，與其他學(xué)者報(bào)道結(jié)果相似[18]。分析原因可能由于TMC發(fā)生時(shí)間尚早、體積小，典型的超聲特征未完全形成。鑒于TMC發(fā)生比例高、侵襲性強(qiáng)以及其超聲特征性表現(xiàn)較少，及時(shí)、準(zhǔn)確診斷TMC是鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征中的微鈣化、縱橫比≥1對(duì)DTC的診斷具有較高的特異性，其他特征如低回聲、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、血流信號(hào)豐富等也可提示惡性。術(shù)前血清TSH水平升高是預(yù)測(cè)DTC的危險(xiǎn)因素，故臨床工作中，將幾種超聲特征與血清TSH水平進(jìn)行綜合分析，對(duì)甲狀腺癌的診斷有重要價(jià)值。另外，TMC在甲狀腺結(jié)節(jié)中并不少見(jiàn)，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)其高度重視，以減少漏診率。

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(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

作者書(shū)寫(xiě)結(jié)構(gòu)式摘要須知

為便于進(jìn)行國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流和計(jì)算機(jī)索引，本刊從1998年第1期開(kāi)始，論著部分論文所附的中英文摘要，將采用國(guó)際通用的結(jié)構(gòu)式摘要。中文摘要以350字左右為宜，英文摘要與中文摘要對(duì)應(yīng)。結(jié)構(gòu)式摘要的內(nèi)容分為：①目的、②方法、③結(jié)果和④結(jié)論4部分，格式可連續(xù)書(shū)寫(xiě)不分段落，但要列出上述標(biāo)題?，F(xiàn)將各部分的撰寫(xiě)要求分述如下。①目的(Objective)：簡(jiǎn)要說(shuō)明研究的目的，說(shuō)明提出問(wèn)題的緣由，表明研究的范圍和重要性。②方法(Methods)：簡(jiǎn)要說(shuō)明研究課題的基本設(shè)計(jì)，使用了什么材料和方法，如何分組對(duì)照，研究范圍及精確程度，數(shù)據(jù)是如何取得的，經(jīng)何種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理。③結(jié)果(Results)：簡(jiǎn)要列出研究的主要結(jié)果和數(shù)據(jù)，有什么新發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明其價(jià)值及局限。并給出結(jié)果的置信值，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)的確切值。④結(jié)論(Conclusion)：簡(jiǎn)要說(shuō)明經(jīng)驗(yàn)、論證取得的正確觀點(diǎn)及其理論價(jià)值或應(yīng)用價(jià)值，是否可推薦或推廣等。在英文摘要內(nèi)容前必須附英文文題，作者署名(3名以?xún)?nèi)全列出，4名以上只署前3名，后加“et al”)，第1作者單位(包括郵政編碼)，格式同前。

THE VALUE OF PREOPERATIVE ULTRASONOGRAPHY AND SERUM THYROTROPIN DETECTION IN DIAGNOSING THYROID NODULES

LINYanlin,XINGYan,YUNing,ZHAOWenjuan

(Department of Endocrinology, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo evaluate the value of preoperative ultrasonography and serum thyroid stimulating hormone (TSH) detection in the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules.MethodsA retrospective analysis was done in 1 499 patients underwent surgery for thyroid nodules. The items analyzed including preoperative ultrasonographic manefestations, serum TSH levels, and postoperative pathologic reports. The patients were divided into benign-nodule group and malignant-nodule group according to postoperative pathologic diagnosis. A comparison was made between the two groups in regard to ultrasonic features and serum TSH levels.ResultsDifferentiated thyroid carcinoma (DTC) was recorded in 472 cases, the ultrasonic features were as follows: A/T ≥1, low echo-level, obscure boundary, irregular shape, microcalcification, and the percentage of rich blood flow signal was higher than that in the benign-nodule group (χ2=253.21-398.08,P<0.05). The sensitivity of above ultrasonic features in the diagnosis of DTC was 53.81%-76.06%, specificity was 70.79%-92.31%, positive predictive value was 54.48%-76.28%, and accuracy rate was 72.18%-80.19%, of which, the specificity of microcalcification had the highest positive predictive value. Based on pathological diagnosis, the accuracy of preoperative ultrasonography for DTC was 83.26%, the overall accuracy of diagnosing benign and malignant thyroid nodules was 86.59%. The preoperative serum TSH levels in DTC was significantly higher than that in benign-nodule group, when the tumor diameter >1 cm, the TSH levels were much higher than that of ≤1 cm (t=38.89,7.23;P<0.01).ConclusionPreoperative ultrasonography and serum TSH level detection conduce to identifying and predicting benign and malignant thyroid nodules, ultrasonic characteristics combined with elevated serum TSH levels has a great value in the diagnosis of thyroid carcinoma.

thyroid nodule; ultrasonography; thyrotropin; diagnosis, differential

2014-08-25;

2015-02-27

林彥琳(1988-)，女，碩士研究生。

趙文娟(1963-)，女，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。

R445.1；R736.1

A

1008-0341(2015)03-0273-04