付暢 金弢 董慶澤 熊焰

腹膜透析患者多重耐藥菌感染相關(guān)性腹膜炎臨床分析

付暢 金弢 董慶澤 熊焰

目的分析腹膜透析患者多重耐藥菌相關(guān)性腹膜炎的臨床特征及轉(zhuǎn)歸情況。方法回顧性分析18例腹膜透析患者多重耐藥菌相關(guān)性腹膜炎的臨床特征及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果11例革蘭氏陽性球菌感染者經(jīng)治療后7例治愈， 1例死亡， 3例轉(zhuǎn)血液透析；7例革蘭氏陰性桿菌感染者中4例治愈， 2例轉(zhuǎn)血液透析， 1例死亡。結(jié)論多重耐藥菌相關(guān)性腹膜炎癥狀重， 預(yù)后差， 建議使用敏感抗生素治療， 延長療程。

腹膜透析；多重耐藥菌；腹膜炎

維持性腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）是終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）的主要替代治療方法之一， 由于其簡單安全、容易操作、適宜家庭操作等， 被患者廣泛接受［1］。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（peritoneal dialysis-associated peritonitis，PDAP）是腹膜透析比較嚴重而常見的并發(fā)癥， 有研究報道大約16%的腹膜透析患者死亡與腹膜炎相關(guān)［2］。近年來由多重耐藥細菌造成的感染發(fā)病率逐漸升高， 從而造成多重耐藥菌相關(guān)性腹膜炎比例增高。本研究回顧分析本院PDAP患者的臨床資料， 用以指導(dǎo)臨床?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2014年6月本院腹膜透析中心發(fā)生PDAP的18例患者為研究對象， 細菌培養(yǎng)結(jié)果均為多重耐藥菌， 共發(fā)生23例次腹膜炎， 18例患者中11例革蘭陽性球菌感染， 其中10例出現(xiàn)1次腹膜炎， 1例出現(xiàn)3次腹膜炎；7例為革蘭陰性桿菌感染， 其中4例出現(xiàn)1次腹膜炎， 3例出現(xiàn)2次腹膜炎。所有患者均有腹痛， 腹膜流出液渾濁， 16例次發(fā)熱， 體溫37.0～38.5℃， 革蘭陰性桿菌感染者均發(fā)熱。腹膜透析流出液白細胞計數(shù)0.3～3.7×109/L?；颊呔鶠槁阅I衰竭， 在本科置管， 采用百特公司葡萄糖透析液進行透析， 透析劑量4～8 L/d， 且均規(guī)律隨訪。18例患者中男10例，女8例， 年齡39～78歲， 平均年齡（55.3±13.6）歲。平均CAPD時間（23.6±15.8）個月。原發(fā)病為慢性腎炎4例、糖尿病腎病7例、高血壓腎病4例、藥物性腎病1例、多囊腎2例。

1.2 診斷標準與致病菌培養(yǎng)鑒定 按照國際腹膜透析協(xié)會（ISPD）指南［2］， PDAP的診斷標準為：①腹痛和（或）透出液渾濁， 伴或不伴發(fā)熱；②腹膜透析流出液中白細胞計數(shù)＞0.1×109/L，中性粒細胞分數(shù)＞0.5；③腹膜透析流出液培養(yǎng)有病原微生物生長。符合以上3項標準中的2項即可診斷為PDAP。進行腹膜透析流出液致病菌培養(yǎng)及鑒定時， 先留取腹膜透析流出液（至少留腹2 h以上）行腹水常規(guī)檢查， 同時留取10 ml腹膜透析流出液接種于血培養(yǎng)瓶中。應(yīng)用美國BD公司BATEC9240全自動血液增菌培養(yǎng)儀培養(yǎng)監(jiān)測， 陽性報警后分離培養(yǎng)。致病菌鑒定采用法國生物梅里埃VITEK2-COMPACT系統(tǒng)。

1.3 治療方案 腹膜炎的初始方案采取一代頭孢聯(lián)合三代頭孢， 1次/d， 腹腔內(nèi)用藥。待病原學結(jié)果回報后選用敏感抗生素。培養(yǎng)為表皮葡萄球菌者予以更換腹膜透析管；經(jīng)足量敏感抗生素治療5 d病情仍難以控制者建議更換腹膜透析管或拔管， 若患者因各種原因無法換管或拔管， 則繼續(xù)應(yīng)用抗生素治療。

1.4 腹膜炎轉(zhuǎn)歸 ①完全緩

解（指腹膜炎經(jīng)過有效治療后完全治愈， 臨床癥狀消失、腹膜透析流出液澄清， 白細胞計數(shù)≤0.1×109/L，中性粒細胞分數(shù)≤0.5， 病原學檢查陰性， 且腹膜炎沒有復(fù)發(fā)或再發(fā)）；②拔管轉(zhuǎn)血液透析；③發(fā)生腹膜炎相關(guān)性死亡（指患者因活動性腹膜炎死亡， 或因腹膜炎住院而死亡， 或腹膜炎發(fā)生2周內(nèi)死亡）［3］。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌分布及藥敏情況 23例次多重耐藥菌中革蘭陽性球菌13例次， 革蘭陰性桿菌10例次， 見表1。各種致病菌耐藥率見表2。

表1 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌構(gòu)成（n）

表2 各種致病菌耐藥率（n， %）

2.2 治療結(jié)果 11例革蘭陽性球菌感染者經(jīng)治療后7例完全緩解， 其中4例表皮葡萄球菌感染者更換腹膜透析管， 1例金黃色葡萄球菌感染患者因繼發(fā)心力衰竭死亡， 2例因腹膜廣泛粘連、1例因繼發(fā)真菌感染轉(zhuǎn)血液透析；7例革蘭氏陰性桿菌感染患者中4例完全緩解， 1例因腹膜失超濾、1例繼發(fā)真菌感染轉(zhuǎn)血液透析；1例因敗血癥休克死亡。

3 討論

腹膜炎是腹膜透析療法的主要并發(fā)癥。近年來由于嚴格無菌操作及連接系統(tǒng)不斷改進， 其發(fā)生率由6.3次/患者年降至0.5次/患者年。多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）， 主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。近年來， 由于抗菌藥物的廣泛使用， 多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌， 多重耐藥細菌感染也成為全體臨床醫(yī)生面臨的難題。

近年來隨著腹膜透析患者的老齡化， 全身基礎(chǔ)疾病多，機體免疫能力低下、腹腔及全身多次使用抗炎藥物， 使得PDAP患者腹膜透析液培養(yǎng)中ESBLs檢出率呈逐年增多的趨勢。ESBLs是由廣譜β-內(nèi)酰胺酶經(jīng)1～4個基因位點突變而形成， 能水解β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的β-內(nèi)酰胺環(huán)而使之滅活。產(chǎn)ESBLs是革蘭陰性桿菌如大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的最重要和最常見的機制；ESBLs菌株毒力強， 可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征。本研究發(fā)現(xiàn)ESBLs感染的腹膜炎患者發(fā)熱的發(fā)生率與非ESBLs革蘭陰性桿菌感染者相比顯著增高， 臨床癥狀重， 療效欠佳， 因此治療療程較長， 轉(zhuǎn)歸差， 還易繼發(fā)真菌性腹膜炎。

近幾年腹膜炎的致病菌譜發(fā)生了變化。Huang等［4］回顧分析了過去26年間腹膜炎致病菌譜的變化， 發(fā)現(xiàn)盡管革蘭陰性桿菌的比例有所增加， 但是革蘭陽性球菌仍然是主要的致病菌。最常見的是表皮葡萄球菌腹膜炎， 其次為金黃色葡萄球菌。此外研究顯示， 表皮葡萄球菌最易于在硅膠表面形成細菌生物膜， 此膜既可給內(nèi)層細菌提供營養(yǎng)， 又可防止抗生素進入殺死細菌， 因此2010年國際腹膜透析協(xié)會關(guān)于腹膜透析相關(guān)感染的建議［2］明確指出：表皮葡萄球菌腹膜炎的復(fù)發(fā)提示導(dǎo)管的腹內(nèi)段有生物膜形成， 更換腹膜透析管是最好的治療方法。本文對4例表皮葡萄球菌感染者予以更換腹膜透析管后腹膜炎均完全緩解。其他陽性球菌僅對萬古霉素、左旋氧氟沙星敏感， 系統(tǒng)治療后僅有3例完全緩解，死亡1例， 轉(zhuǎn)血液透析3例， 治療效果不理想。

近年來多重耐藥菌感染相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率逐年遞增。由于耐藥性高， 癥狀重， 因此預(yù)后差， 建議對該類患者使用敏感抗生素治療， 且療程需延長， 如需拔管或換管應(yīng)盡快手術(shù)， 以最大限度保護腹膜， 減少腹膜透析退出率和死亡率。

［1］ 余學清．中國腹膜透析的現(xiàn)狀及我們的應(yīng)對之策.中華腎臟病雜志， 2014， 20（6）:389-390.

［2］ Li PK， Szeto CC， Piraino B， et al.Peritoneal dialysis-ralated infections recommendations:2010 update.Perit Dial Int， 2010， 30（4）: 393-423.

［3］ 張蓓茹， 田密， 于銳， 等.單發(fā)性和多發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床特征及預(yù)后對比分析.中國全科醫(yī)學， 2014，17（8）: 879-882.

［4］ Huang ST， Chuang YW， Cheng CH， et al.Evolution of microbiological trends and treatment outcomes in peritoneal dialysis-related peritonitis.Clin Nephrol， 2011，75（5）:416-425.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.151

2014-11-14］

110013 沈陽市紅十字會醫(yī)院

金弢