翟振偉

氟哌利多聯(lián)合地西泮用于大月份鉗刮術(shù)的研究

翟振偉

目的探討小劑量氟哌利多和地西泮聯(lián)合米非司酮米索用于大月份鉗刮術(shù)的應(yīng)用效果。方法200例自愿要求人工流產(chǎn)術(shù)患者， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各100例。觀察組患者靜脈應(yīng)用小劑量氟哌利多聯(lián)合地西泮下進(jìn)行鉗刮手術(shù)， 對(duì)照組患者應(yīng)用丙泊酚麻醉下進(jìn)行手術(shù)。分別監(jiān)測(cè)兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果、定向力恢復(fù)時(shí)間、體動(dòng)分級(jí)、宮頸軟化情況、出血量及術(shù)中患者心率（HR）、血氧飽合度（SpO2）、手術(shù)前后血壓（BP）。結(jié)果兩組麻醉效果、體動(dòng)表現(xiàn)、宮頸軟化程度、術(shù)前宮深及手術(shù)時(shí)間對(duì)比， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但兩組術(shù)中HR 變化≥30%、SpO2≤90%、手術(shù)前后BP變化≥30%的例數(shù)及子宮收縮程度、出血量相比， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論氟哌利多和地西泮聯(lián)合米非司酮米索用于大月份鉗刮術(shù)， 對(duì)呼吸循環(huán)影響小， 不影響子宮收縮、手術(shù)出血量少。

無痛；大月份鉗刮術(shù)；氟哌利多；地西泮

據(jù)報(bào)告全球每年大約有2000萬婦女遭受不安全的人工流產(chǎn)的危害， 其中大約有7萬人因此而死亡， 其中大月份流產(chǎn)占40%以上［1］。在國(guó)內(nèi)， 在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中使用丙泊酚，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)， 但是對(duì)于大月份鉗夾術(shù)的患者， 因?yàn)樾枰^長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間， 需要增加丙泊酚用量， 容易因?yàn)橛盟幜枯^多引起呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制， 甚至呼吸暫停、血壓降低， 導(dǎo)致全身組織器官缺氧， 并且大月份患者宮腔較大， 使用丙泊酚部分抑制宮縮， 導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后出血較多［2］。在基層醫(yī)院， 因?yàn)樾枰袚尵仍O(shè)備和麻醉師的監(jiān)護(hù)， 大月份鉗刮術(shù)很少開展， 有的醫(yī)院建議患者到中期妊娠時(shí)再行引產(chǎn)術(shù)來避免風(fēng)險(xiǎn)， 卻又增加了患者的心理負(fù)擔(dān)和引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。如何最大限度的減少大月份鉗刮術(shù)患者的痛苦， 保證手術(shù)安全， 作者進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2009年3月～2013年12月期間本院自愿要求人工流產(chǎn)術(shù)患者中選取美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)級(jí)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者200例。年齡19～45歲， 平均年齡25.5歲，孕周10～14周， 平均孕周12周。既往無心血管病及嚴(yán)重呼吸功能不全， 無急性生殖道感染及上呼吸道感染， 肝腎功能正常無前列腺素使用禁忌?；颊呔炇饡嬷橥鈺?。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 每組100例， 兩組患者在年齡、體重、孕周等一般資料方面組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 方法 所有孕婦經(jīng)術(shù)前檢查血、尿、白帶常規(guī)和凝血功能檢查， 無手術(shù)禁忌。經(jīng)人絨毛膜促性腺激素 （HCG）和超聲檢測(cè)證實(shí)為宮內(nèi)妊娠并且與孕周相符。術(shù)前3 d起口服米非司酮（浙江仙琚制藥股份有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H10950347）25 mg， 每12小時(shí)1次， 連續(xù)6次（總量150 mg）；術(shù)前1 h直腸內(nèi)置入米索前列醇（浙江仙琚制藥股份有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20084598）400 μg。觀察組患者術(shù)前禁食2 h， 對(duì)照組術(shù)前禁食水6 h。術(shù)前測(cè)心率（HR）、呼吸（R）、血壓（BP）， 兩組患者均由計(jì)劃生育手術(shù)室固定醫(yī)生按鉗刮手術(shù)操作常規(guī)完成手術(shù)， 術(shù)中患者常規(guī)監(jiān)測(cè)HR和SpO2。觀察組患者靜脈推注氟哌利多（上海旭東海普藥業(yè)， 國(guó)藥準(zhǔn)字H31020895）2 mg后（將2 mg氟哌利多稀釋于5 ml生理鹽水）， 微泵靜脈給予地西泮（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H41020638）15 mg （加50 ml生理鹽水， 速度60 ml/h）， 患者睫毛反射消失后開始手術(shù)；對(duì)照組患者建立大靜脈通道， 術(shù)前緩慢靜脈推注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282）2.5 mg/kg， 觀察15～60 s， 患者意識(shí)消失后開始手術(shù)， 術(shù)中根據(jù)麻醉效果決定是否追加丙泊酚， 劑量為0.5 mg（kg·次）。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 麻醉誘導(dǎo)時(shí)間 患者睫毛反射消失作為麻醉誘導(dǎo)成功的標(biāo)志， 誘導(dǎo)時(shí)間計(jì)算：從靜脈給藥開始至睫毛反射消失結(jié)束。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)麻醉治療學(xué)中的標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)級(jí)：無痛， 意識(shí)消失， 無任何痛苦表情及肢體活動(dòng)；②良級(jí)：輕度痛， 下腹稍感疼痛， 可以忍受， 基本安靜， 無明確痛苦表情；③差級(jí)：重度痛， 感下腹疼痛劇烈， 表情痛苦， 呻吟不安， 甚至出現(xiàn)面色蒼白、出汗、惡心及嘔吐。

1.3.3 定向力恢復(fù)時(shí)間 從患者睫毛反射消失開始到對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物以及自己本身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力恢復(fù)計(jì)算。

1.3.4 體動(dòng)分級(jí) ①Ⅰ級(jí)無關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；②Ⅱ級(jí)只有腕、踝關(guān)節(jié)及以下的運(yùn)動(dòng)；③Ⅲ級(jí)有膝、肘關(guān)節(jié)以下的運(yùn)動(dòng)， 但不影響手術(shù)；④Ⅳ級(jí)有髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)， 影響手術(shù)。

1.3.5 宮頸軟化情況指標(biāo) ①宮頸充分軟化：用8號(hào)擴(kuò)棒進(jìn)出宮頸內(nèi)口無阻力；②宮頸部分軟化：用6號(hào)擴(kuò)棒進(jìn)出宮頸內(nèi)口無阻力；③宮頸軟化不佳：4號(hào)擴(kuò)棒進(jìn)出宮頸內(nèi)口無阻力。

1.3.6 出血量測(cè)量方法 鉗刮前破膜使羊水流凈， 然后臀下用彎盤收集宮內(nèi)流產(chǎn)物， 將流產(chǎn)物用網(wǎng)篩過濾除去有形物后測(cè)量血液出血；如加用吸宮術(shù)者計(jì)算吸引瓶中的血量， 術(shù)畢用量杯測(cè)量。

1.3.7 記錄術(shù)中患者HR、SpO2以及手術(shù)前后BP， 術(shù)中身體扭動(dòng)情況， 術(shù)中是否增加氟哌利多及安定用量， 是否需要輔助其他麻醉藥物， 對(duì)照組記錄術(shù)中追加丙泊酚情況；記錄惡心嘔吐情況以及有無人工流產(chǎn)綜合征的表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）形式表示， 實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）形式表示， 實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果、體動(dòng)表現(xiàn)及宮頸軟化程度對(duì)比， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 見表1， 表2， 表3。兩組術(shù)中HR變化≥30%、SpO2≤90%、手術(shù)前后BP變化≥30%的例數(shù)相比， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 見表4。兩組術(shù)前宮深、手術(shù)時(shí)間對(duì)比， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 但兩組子宮收縮程度、出血量相比， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表1 兩組患者麻醉效果對(duì)比分析［ x-±s， （n， %）］

表2 兩組患者體動(dòng)表現(xiàn)對(duì)比分析（n， %）

表3 兩組患者的宮頸軟化程度［n（%）］

表4 兩組患者HR、BP和SpO2變化［n（%）］

表5 兩組患者術(shù)前宮深、子宮收縮程度、出血量、手術(shù)時(shí)間（ x-±s）

2.2 其他并發(fā)癥 所有患者無子宮穿孔發(fā)生；無人工流產(chǎn)綜合征出現(xiàn)；手術(shù)后惡心嘔吐者觀察組1例， 對(duì)照組3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

氟哌利多屬丁酰苯類抗精神病藥， 可阻斷腦內(nèi)多巴胺受體， 并可促進(jìn)腦內(nèi)多巴胺的轉(zhuǎn)化， 抑制中腦邊緣鎮(zhèn)痛環(huán)路。其特點(diǎn)是體內(nèi)代謝快， 作用維持時(shí)間短。它還具有神經(jīng)安定作用及增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用， 可以作為麻醉誘導(dǎo)藥物使用， 可增強(qiáng)全身麻醉藥物的抗精神失常作用和中樞神經(jīng)抑制作用， 可以緩解和治療患者的術(shù)后緊張和應(yīng)激， 并且不影響呼吸及心臟收縮力， 使患者的痛閾提高， 并且使低氧血癥患者的通氣反應(yīng)增強(qiáng)。氟哌利多還可以阻滯α-腎上腺素受體， 使外周血管阻力降低， 可以使血壓輕度降低［3］。地西泮可以抑制大腦邊緣系統(tǒng)， 有肌松及催眠作用， 可以使患者的恐懼和憂慮減輕， 使患者鎮(zhèn)靜和記憶力暫時(shí)性缺失， 它的安全范圍大， 毒性作用小。兩藥合用相輔相成， 提高了鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用還可以減低兩者的藥物用量， 并且沒有抑制子宮收縮的作用， 不增加鉗刮術(shù)中出血［4］。本研究的結(jié)果觀察組術(shù)中HR變化、SpO2≤90%的發(fā)生率、手術(shù)前后BP變化降低，宮縮幅度增加；出血量減少。

對(duì)于大月份鉗刮術(shù)的患者， 需要手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)， 應(yīng)用小劑量氟哌利多和地西泮鎮(zhèn)痛效果好， 還不用術(shù)中追加鎮(zhèn)痛藥物， 可以有充足的手術(shù)時(shí)間， 有利于手術(shù)醫(yī)生安全的為患者進(jìn)行手術(shù)。相反， 本研究結(jié)果顯示丙泊酚為達(dá)到臨床效果需要給藥劑量增加， 對(duì)呼吸、血壓的抑制也相應(yīng)增加， 因此一旦術(shù)中出現(xiàn)肢體扭動(dòng)或手術(shù)中發(fā)生困難， 需要延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，用藥量增加， 會(huì)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定， 患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加。另外， 對(duì)于基層醫(yī)院， 丙泊酚價(jià)格相對(duì)較貴， 鉗刮術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)， 患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。

綜上所述， 靜脈應(yīng)用小劑量氟哌利多和地西泮用于鉗刮術(shù)有明顯的優(yōu)越性， 尤其適合在基層醫(yī)院推廣使用。

［1］ WHO.Reproductive health strategy: to accelerate progress towards the attainment of international development goals and targets.Geneva Switzerland: WHO/RHR ， 2010:14.

［2］ Ashok PW， Templeton A， Wagaarachchi PT， et al.Factors affecting the outcome of early medical abortion: areview of 4 132 consecutive cases.BJOG， 2012， 109（11）:1 281-289.

［3］ 段世明， 鄭斯聚.麻醉藥理學(xué).上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1998: 2.

［4］ Yamashita K， Fukusaki M， Ando Y， et al.Preoperative administration of intravenous flurbiprofen axetil reduces postoperative pain for spinalfusion surgery.J Anesth， 2012， 20（2）: 92-95.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.121

2014-10-29］

111000 遼陽市第三人民醫(yī)院