韓樹(shù)坤

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)術(shù)中快速甲狀旁腺激素測(cè)定33例臨床分析

韓樹(shù)坤

目的探討術(shù)中甲狀旁腺激素（PTH）測(cè)定在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法33例患者術(shù)中應(yīng)用甲狀旁腺激素測(cè)定指導(dǎo)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺次全切除術(shù)， 分析患者術(shù)前、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥和血液指標(biāo)變化。結(jié)果術(shù)后30例患者符合手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)， 甲狀旁腺激素恢復(fù)正常， 與術(shù)前相比， 血磷、血鈣均下降（P＜0.01）。結(jié)論術(shù)中甲狀旁腺激素測(cè)定指導(dǎo)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)是安全有效的方法。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；甲狀旁腺激素；手術(shù)

慢性腎臟病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism， SHPT）， 是指慢性腎臟病出現(xiàn)腎功能減退時(shí)由于1， 25（OH）2D3減少、高血磷、低血鈣等因素刺激甲狀旁腺使之增生肥大并分泌過(guò)多的甲狀旁腺激素， 所引起的鈣、磷和骨代謝紊亂及心血管、神經(jīng)肌肉、皮膚等多系統(tǒng)損傷的一組臨床綜合征。其升高的PTH加重鈣、磷和骨代謝紊亂， 可引起多系統(tǒng)病變， 與慢性原有腎臟病互為因果構(gòu)成惡性循環(huán)，是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來(lái)隨著透析患者生存期的延長(zhǎng)， 需要甲狀旁腺切除術(shù)治療SHPT患者數(shù)量明顯增加。傳統(tǒng)甲狀旁腺次全切除手術(shù)是切除了1/2的甲狀旁腺，易造成持續(xù)性和復(fù)發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)或甲狀旁腺功能低下。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)行術(shù)中甲狀旁腺激素測(cè)定（intraoperative parathyroid hormone assay ， IOPTH）， 在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于SHPT手術(shù)并取得成功， 國(guó)內(nèi)也有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道。此方法能夠在術(shù)中監(jiān)測(cè)殘留的甲狀旁腺的分泌功能， 可及時(shí)終止手術(shù)， 并避免SHPT患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)或低下。本研究總結(jié)了2012年7月～2014年7月期間遼陽(yáng)市中心醫(yī)院腫瘤外科收治的SHPT患者33例， 均采用上述方法指導(dǎo)手術(shù)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例患者， 男16例， 女17例， 年齡32～73歲， 平均年齡（45.5±11.8）歲。均行血透， 透析時(shí)間17～160個(gè)月， 平均透析時(shí)間（83.2±52.3）個(gè)月。33例均表現(xiàn)為嚴(yán)重骨痛。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方法 適應(yīng)證：①高水平甲狀旁腺激素（iPTH＞800 pg/ml， 正常值10～60 pg/ml， 放射免疫法測(cè)定）。②活性維生素D治療抵抗或無(wú)效。③影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有1個(gè)以上旁腺明顯增大（＞1 cm）。④放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有纖維性骨炎或骨代謝指標(biāo)， 提示高轉(zhuǎn)運(yùn)骨代謝。本組均全身麻醉下行雙側(cè)頸部探查， 依據(jù)先右后左， 自下而上的順序探查甲狀旁腺的所在位置， 行甲狀旁腺次全切除術(shù)。

1.3 IOPTH方法 采集血樣為周圍靜脈血， 抽取3 ml/次置乙二胺四乙酸抗凝管（EDTA試管）中送檢。第一次采血時(shí)間：麻醉后切開(kāi)皮膚前。所測(cè)得的PTH值為PTH0；第二次采血時(shí)間：最后一個(gè)旁腺次全切除后10 min。所測(cè)得的PTH值為PTH10。PTH10除以PTH0后算得PTH的下降百分比， 即 PTH10/PTH0。PTH化驗(yàn)采用電化學(xué)發(fā)光法， 試劑盒由瑞典羅氏公司提供。檢查時(shí)間約20 min， 正常參考值16～65 pg/ml。

1.4 療效評(píng)定評(píng)價(jià) 參照Seehofer D［1］研究中的IOPTH測(cè)定方法及手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：①PTH10≤150 pg/ml；②PTH10/PTH0≤30%。符合上述其中一條即終止手術(shù)。測(cè)定患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d的PTH、血鈣及血磷指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

33例患者中的3例IOPTH比＞30%， 其余均符合上述標(biāo)準(zhǔn)， 手術(shù)成功率為90.9%。在成功手術(shù)的30例中， PTH0 621.8～3875.0 pg/ml， 平均（1886.3±1264.6）pg/ml， PTH10 154.3～1013.0 pg/ml， 平均（421.8±242.6）pg/ml。PTH10/PTH0為（15.8± 5.26）%（＜30%）。30例手術(shù)成功患者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天的PTH、血鈣、血磷變化見(jiàn)表1。

表1 30例手術(shù)成功患者術(shù)前術(shù)后PTH、血鈣、血磷變化（ x-±s）

3 討論

目前我國(guó)慢性腎臟病合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病率可高達(dá)80%， 隨著長(zhǎng)期存活的透析人群逐漸增多， 其嚴(yán)重性、危害性日益增多。其中50% SHPT患者對(duì)藥物治療不敏感， 許多患者表現(xiàn)為嚴(yán)重骨病合并心血管等多系統(tǒng)損傷癥狀，嚴(yán)重者伴身高縮短或身體畸形， 必須行甲狀旁腺切除手術(shù)治療才能阻止病情進(jìn)展［2］。PTH是甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的含有84個(gè)氨基酸的直鏈肽， 正常人血漿PTH濃度為10～50 ng/L，半衰期多＜10 min。PTH的主要生理作用是維持細(xì)胞外液鈣的濃度， 主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①通過(guò)腎臟保存鈣；②自骨釋放鈣；③自腸道吸收鈣；④促進(jìn)血磷酸鹽下降。甲狀旁腺的生理功能是通過(guò)PTH作用于體內(nèi)以骨和腎臟為主要靶器官而發(fā)揮其功能的。一般來(lái)說(shuō)， 對(duì)腎臟的作用最快， 對(duì)骨的作用較慢， 2～3 h才能測(cè)出血清鈣濃度的變化。PTH通過(guò)動(dòng)員骨鈣釋放入血、促進(jìn)腎臟“保鈣排磷”而使血清鈣濃度升高， 與體內(nèi)降鈣素的作用相對(duì)應(yīng)， 共同維持血清鈣的穩(wěn)定。SHPT晚期甲狀旁腺會(huì)對(duì)低血鈣失去反饋， 會(huì)表現(xiàn)為高血鈣和高磷血癥。慢性腎衰患者發(fā)生顯著的高磷血癥時(shí)可直接引起嚴(yán)重的低鈣血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。此外高磷血癥本身可作用于PTH基因表達(dá)的轉(zhuǎn)錄后機(jī)制刺激甲狀旁腺激素合成。專家共識(shí)指出：經(jīng)過(guò)規(guī)范的藥物治療仍不能控制的伴有高鈣、高磷的嚴(yán)重繼發(fā)性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者， iPTH 1000 pg/ml， 以及經(jīng)放射性核素或超聲檢查證實(shí)存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)者， 建議實(shí)施甲狀旁腺手術(shù)。而甲狀旁腺切除術(shù)的方法多種多樣， 包括次全切、全切等， 傳統(tǒng)手術(shù)方式的選擇決定于術(shù)者的判斷。而IOPTH測(cè)定方便快捷， 可以快速準(zhǔn)確的指導(dǎo)手術(shù)切除范圍。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)劉新杰等［3］研究IOPTH 在SHPT手術(shù)中應(yīng)用效果類似。目前國(guó)內(nèi)IOPTH在SHPT手術(shù)中應(yīng)用價(jià)值的臨床研究尚缺乏大宗病例分析和長(zhǎng)期追蹤報(bào)道。盡管近年來(lái)關(guān)于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床研究取得了取得了顯著進(jìn)展， 仍有約60%的患者PTH、血鈣和血磷沒(méi)有得到適當(dāng)?shù)目刂疲?臨床綜合征的進(jìn)展不能得到有效的阻斷。因此SHPT的有效治療仍有待進(jìn)一步的研究和解決。

［1］ Seehofer D， Rayes N， Klupp J， et al.Predictive value of intact parathyroid hormone measurement during surgery for renal hyperparathyroidism.Langenbecks Arch Surg， 2005， 390（3）:222-229 .

［2］ 張建榮， 張凌.慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢.北京：人民軍醫(yī)出版社， 2010:143.

［3］ 劉新杰， 嚴(yán)文輝.甲狀旁腺激素測(cè)定在繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)中的臨床應(yīng)用.中國(guó)普通外科雜志， 2009， 18（5）:477-480.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.036

2014-11-04］

111000 遼陽(yáng)市中心醫(yī)院腫瘤外科