張曉勇

腹腔鏡與開腹直腸癌全系膜切除術(shù)近期療效和并發(fā)癥分析

張曉勇

目的對(duì)比分析腹腔鏡與開腹直腸癌全系膜切除術(shù)的手術(shù)近期效果和并發(fā)癥。方法60例直腸癌患者， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各30例， 觀察組采取腹腔鏡手術(shù)， 對(duì)照組采取開腹手術(shù)， 觀察記錄兩組的療效以及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡直腸癌全系膜切除術(shù)臨床療效確切， 優(yōu)于常規(guī)開腹手術(shù)， 值得臨床應(yīng)用推廣。

腹腔鏡；開腹；直腸癌；全系膜切除術(shù)；并發(fā)癥

直腸癌治療原則是根除腫瘤， 減少?gòu)?fù)發(fā)率。直腸癌全系膜切除術(shù)提高了保肛率， 有助于確保患者術(shù)后的良好生活質(zhì)量［1］。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)了腹腔鏡手術(shù)的突破性進(jìn)展。本文對(duì)腹腔鏡全系膜切除術(shù)和開腹全系膜切除術(shù)對(duì)直腸癌患者的臨床療效和并發(fā)癥進(jìn)行了分析， 以供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年10月～2014年6月收治的直腸癌患者60例， 男33例， 女27例， 年齡32～76歲， 平均年齡53.5歲；術(shù)前經(jīng)過肛門指檢、結(jié)腸鏡檢查和鋇灌腸檢查確診；腫瘤距肛緣5～13 cm， 平均距離7.5 cm；其中黏液腺癌13例， 低分化腺癌10例， 中分化腺癌37例；入選的所有患者均為Ⅰ期與Ⅱ期直腸癌患者， 排除伴有心、肺、腎、腦等臟器功能嚴(yán)重不全者、腫瘤直徑＞6 cm者、有惡性腫瘤病史患者、腹腔與其周圍組織存在較多粘連者以及有腸梗阻者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將60例直腸癌患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 每組30例。兩組患者性別、年齡、病理分期、腫瘤類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按照直腸全系膜切除術(shù)原則實(shí)施開腹手術(shù)。術(shù)前1 d患者需要每天口服腸道清洗液3000 ml、甲硝唑0.4 g/次， 3次/d、慶大霉素4萬U/次；利用氣管插管對(duì)患者實(shí)施全身麻醉， 切除整塊腫瘤， 保留患者的盆腔植物神經(jīng)；術(shù)中常規(guī)應(yīng)用抗生素。

首先將直腸乙狀結(jié)腸的左側(cè)系膜、右側(cè)系膜分離， 然后分離直腸后壁， 沿骶前間隙進(jìn)行分離至肛提肌水平或腹膜折返；在分離過程中要注意對(duì)盆叢神經(jīng)和腹下神經(jīng)的保護(hù)。根據(jù)患者的具體情況， 進(jìn)行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除或保肛手術(shù)；利用荷包吻合器和關(guān)閉器進(jìn)行保肛手術(shù)的腸斷吻合。

1.2.2 觀察組 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式同開腹手術(shù)?；颊呷〗厥?， 切口位于臍上方10 mm處， 放置觀察孔腹腔鏡；在右下腹12 mm處放置主操作孔超聲刀， 在臍右下方和左下方5 mm處分別做輔助操作孔。

進(jìn)行常規(guī)腹腔探查， 明確腫瘤的位置、大小、周圍粘連及浸潤(rùn)情況或是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。用超聲刀將腹主動(dòng)脈前的腹膜剪開， 沿著主動(dòng)脈分離至十二指腸下緣， 將淋巴組織及周圍脂肪清除；利用夾血管切斷腸系膜下動(dòng)脈和胰腺下緣的腸系膜下靜脈；由內(nèi)向外分離左半結(jié)腸， 注意保護(hù)左側(cè)顯露的生殖血管和輸尿管；將左半結(jié)腸外側(cè)腹膜剪開， 向上匯合至脾下極［2］。沿著腸系膜下血管游離， 將左結(jié)腸動(dòng)脈管干切斷， 避免損傷動(dòng)脈弓；用超聲刀在骶前間隙對(duì)直腸后壁進(jìn)行銳性游離， 保留自主神經(jīng)；切斷側(cè)韌帶， 將直腸前壁分離，直腸遠(yuǎn)端吻合處顯露縱肌層， 后方分離沿骶前間隙至超過尾骨尖， 在肛尾附著處將直腸系膜完全切除， 顯露肛提肌；利用切割縫合器斷離腫瘤下緣2～5 cm處的直腸；將近端腸管取出并切除8～10 cm， 在近端結(jié)腸處放置釘鉆頭進(jìn)行荷包縫合， 然后還納腹腔并將切口縫合， 重建氣腹；在腹腔鏡引導(dǎo)下由肛門置入吻合器， 吻合低位結(jié)腸；利用切割吻合器在乙狀結(jié)腸下段將腸管斷離， 在腹腔鏡下將腹膜外隧道分離， 并在腹膜外造口。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥情況以及淋巴結(jié)清掃情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥， 2例吻合口瘺、1例吻合口出血， 對(duì)照組術(shù)后11例患者出現(xiàn)并發(fā)癥， 2例吻合口瘺、2例吻合口出血、4例切口感染、3例腸梗阻， 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

治療直腸癌的手術(shù)方法必須遵循直腸全系膜切除術(shù)的原則［3］。通過腹腔鏡直腸癌全系膜切除手術(shù)， 不僅能夠完整切除直腸周圍的淋巴組織和脂肪， 還保留了盆腔神經(jīng)， 術(shù)中出血量少， 術(shù)后排氣時(shí)間短， 患者胃腸功能恢復(fù)較快， 減少了住院時(shí)間， 有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；此外， 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少、患者耐受性高， 與開腹手術(shù)相比， 下緣陰性率同樣為100%， 能夠徹底根治直腸癌；由于腹腔鏡具有放大功能， 在其引導(dǎo)下， 術(shù)中能夠準(zhǔn)確識(shí)別例如盆腔神經(jīng)等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)， 有利于清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)， 使操作更加精準(zhǔn)， 可以對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行多方向觀察， 從而徹底切除腫瘤病灶， 提高了保肛率；手術(shù)照明系統(tǒng)的優(yōu)化， 與常規(guī)開腹手術(shù)相比， 可以切除低位腫瘤并實(shí)現(xiàn)超低位的分離與吻合；在將腸管拖出時(shí)， 利用塑料薄膜將病變腸管包繞， 能夠避免切口種植， 有助于提高治療效果， 保證患者治療后的生活質(zhì)量；而超聲刀具有空洞化效應(yīng)， 可以實(shí)現(xiàn)精細(xì)化切除， 有利于保護(hù)血管和盆叢神經(jīng)， 避免損壞骶靜脈叢， 減少手術(shù)時(shí)間， 充分顯示了腹腔鏡直腸癌全系膜切除術(shù)的優(yōu)越性。

表1 觀察組和對(duì)照組手術(shù)結(jié)果對(duì)比［ x-±s， n（%）］

本次研究結(jié)果表明， 觀察組實(shí)施腹腔鏡直腸癌全系膜切除手術(shù)， 與對(duì)照組實(shí)施的開腹直腸癌全系膜切除手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 說明腹腔鏡手術(shù)并沒有增加治療難度；觀察組術(shù)中出血量較少， 說明腹腔鏡手術(shù)更加安全可靠；術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間更短、并發(fā)癥發(fā)生率更小， 說明腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的臨床療效顯著， 有助于胃腸功能的快速恢復(fù)， 能夠有效改善患者預(yù)后， 可作為臨床首選直腸癌根治方案。

［1］ 張進(jìn)峰.腹腔鏡與開腹直腸癌全系膜切除術(shù)近期療效及并發(fā)癥分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2010， 48（35）:178-179.

［2］ 唐榮輝.腹腔鏡與開腹直腸癌全系膜切除術(shù)的療效對(duì)比.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程， 2013， 21（3）:74-77.

［3］ 沙洪存， 洪曉明， 倪開元.腹腔鏡與開腹直腸癌全系膜切除術(shù)的對(duì)照研究.中華普通外科雜志， 2010， 25（4）:288-290.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.024

2014-11-06］

473000 河南省南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院