李樹偉 鄒國杰 車蕭

腹部創(chuàng)傷漏診二次手術18例分析

李樹偉 鄒國杰 車蕭

目的探討腹部創(chuàng)傷行二次手術患者的原因及引起漏診的相關因素。方法對18例腹部創(chuàng)傷二次手術患者的臨床資料進行回顧性分析， 明確治療和再次手術情況， 并分析總結再手術原因。結果18例二次手術患者死亡2例， 致死率11.11%。共進行二次手術20例次， 平均手術時間（12.3±1.6）d，生存患者平均住院時間（31.2±5.2）d。18例二次手術患者首次手術漏診比例較高， 占61.11%， 較并發(fā)癥和手術處置失誤兩個因素差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.600， 7.480， P＜0.05）。結論由于腹部創(chuàng)傷的特殊性，常伴發(fā)多處損傷， 因而無論術前、術中均應全面仔細的進行檢查和探查， 尤其應關注深部組織部位， 以減少漏診， 提高一次手術成功率。

腹部創(chuàng)傷；漏診；二次手術；治療分析

腹部創(chuàng)傷屬于臨床較為嚴重的創(chuàng)傷， 多發(fā)生于車禍、墜落等重大事故， 統(tǒng)計表明腹部創(chuàng)傷在臨床各類損傷中發(fā)生率約為0.4%～1.8%［1］。腹部創(chuàng)傷具有傷情復雜、合并癥多、易漏診等特征， 也常行二次手術， 不僅患者身體和心理上遭受雙重痛苦， 還給家庭帶來較重的經濟負擔， 而且， 二次手術時多數患者已發(fā)生病情遷延， 施治更加困難， 預后差， 病死率高。腹部創(chuàng)傷的二次手術分為兩類：計劃性再手術和非計劃性再手術［2］。計劃性再手術臨床較少見， 一般為分期手術，比如結腸損傷的分期治療；非計劃性再手術的引發(fā)原因很多，患者傷情也比較復雜， 二次手術前患者多發(fā)生病情加重， 因而臨床最好盡可能避免非計劃性再手術的發(fā)生［3］。本文對本院2012年1月～2014年1月腹部創(chuàng)傷行二次手術的18例患者行回顧性分析， 探討二次手術的原因及引起漏診的相關因素?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例腹部創(chuàng)傷二次手術患者男16例， 女2例， 年齡12～58歲， 平均年齡（46.2±5.6）歲；傷情：穿透性損傷5例， 鈍性損傷13例；致傷原因：車禍傷12例， 墜落傷5例， 打架斗毆傷1例；腹部多臟器損傷10例， 合并有腹外多發(fā)傷8例；其中8例患者首次手術時休克。

1.2 方法 回顧性分析患者病例資料， 明確治療和再次手術情況， 并分析總結再手術原因。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料用率（%）表示， 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 預后 18例二次手術患者死亡2例， 均由于漏診未及時發(fā)現導致病情遷延， 1例于二次手術后38 h因多器官功能障礙綜合征病死， 1例于術后5 d死于腎衰竭， 致死率11.11%。2.2 二次手術情況 18例行二次手術的腹部創(chuàng)傷患者， 共進行二次手術20例次， 其中2例行三次手術， 手術時間為首次手術后6 h～28 d， 平均手術時間（12.3±1.6）d。排除致死者，生存患者住院時間15～48 d， 平均住院時間（31.2±5.2）d。

2.3 二次手術原因 腹部創(chuàng)傷患者二次手術的原因主要包括首次手術漏診、并發(fā)癥和手術處置失誤， 在本研究中，18例二次手術患者首次手術漏診比例較高， 較并發(fā)癥和手術處置失誤兩個因素差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.600， 7.480，P＜0.05）。見表1。

表1 腹部創(chuàng)傷患者二次手術的原因分析（n， %）

3 討論

隨著我國交通和建筑事業(yè)的迅速發(fā)展， 車禍、墜落傷、壓砸傷等事故屢見不鮮， 嚴重危害人類生命健康。腹部創(chuàng)傷是這些事故中常見的急腹癥， 由于腹腔內所容納的重要臟器眾多， 故而及時處理腹部創(chuàng)傷在臨床救治中十分重要。但是由于腹部創(chuàng)傷普遍傷情重、致傷器官組織多、并發(fā)癥多等，造成部分病例在首次手術后仍需實施二次手術， 不僅給患者身體和精神上帶來雙重痛苦， 還加大了家庭的經濟付出， 甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛， 給醫(yī)院帶來不良影響。因此研究和探討腹部創(chuàng)作二次手術原因十分重要［4］。

對本院的18例腹部創(chuàng)傷行非計劃性二次手術的患者回顧性研究結果表明， 首次手術漏診、并發(fā)癥和手術處置失誤是二次手術的主要原因。并發(fā)癥不僅在腹部手術后、在各類手術后都易發(fā)生， 腹部手術需行二次手術的并發(fā)癥主要包括腸瘺、腸梗阻、腹部切口裂開、胰腺假性囊腫、胰漏等［5，6］，本組中4例并發(fā)癥引發(fā)二次手術患者2例主要由于腸梗阻、1例為胰漏、1例為腸瘺。并發(fā)癥的出現與手術過程、患者配合、術后處置有關。臨床處置不當也易致二次手術， 如本組中3例術中處置不當患者， 2例因小腸壁漿膜下系膜部位的小血腫未行處理致血腫破裂， 1例因主治醫(yī)師采用的術式不當引發(fā)術后出血。處置不當的因素應加強對施術者的專業(yè)水平提升， 豐富經驗， 減少手術過程中的不當操作［7］。

漏診是本組腹部創(chuàng)傷患者進行二次手術的主要原因， 因漏診而行二次手術的患者比例明顯高于并發(fā)癥或手術處置失誤兩種原因。漏診的主要原因有幾類：①手術前探查不全面、不到位， 僅發(fā)現一處傷情即制定手術方案， 忽視其他部位可能同時存在的傷情。在本組11例漏診患者中， 4例因術前探查不到位而行二次手術。其中1例為術前檢查確定胃破裂和小腸破裂， 對癥手術治療后次日引流液出現淡黃色消化液， 二次手術時發(fā)現空腸破口， 破口修補后患者方痊愈；1例患者首次手術進行脾破裂的治療， 術后出現引流液為不凝血、血壓不穩(wěn)等不良反應， 二次手術發(fā)現胃后壁破裂；1例首次僅作脾切除手術， 術后發(fā)現膈肌破裂， 行二次手術修補；另1例死亡病例， 術前探查僅發(fā)現橫結腸破裂， 行修補手術后出現彌漫性腹膜炎， 患者出現中毒性休克立即行二次手術，術中發(fā)現十二指腸降部前壁破裂， 盡管行修補手術， 但患者由于休克時間過長并發(fā)多器官功能障礙綜合征病死。②手術過程中探查不仔細、不全面， 腹部創(chuàng)傷患者空腔臟器常發(fā)生多處損傷， 探查不利則會造成首次手術漏診， 需二次手術。本研究中， 4例患者因術中探查無規(guī)律造成漏診， 2例為腹膜后血腫， 2例術中腹腔積血行網膜破裂修補， 未經探查發(fā)現肝尾狀葉破裂即關閉切口。③由于膽總管、十二指腸、胰腺等臟器的生理解剖位置較深， 診斷較困難， 也不易探查而被忽視［8］， 本組3例患者為此原因。

針對于腹部創(chuàng)傷漏診行二次手術的誘發(fā)原因， 作者認為臨床應注意以下幾點：①術前檢查應仔細全面， 應充分結合CT、MRI等影像學檢查對肝、脾、腎、胰、腸等組織進行全方位掃描， 擴大掃查范圍， 增加掃查角度， 以減少漏診。②術中在處理完畢相應創(chuàng)傷后， 應進一步有步驟、有順序的進行腹腔探查， 以發(fā)現隱匿的病變位置， 綜合處理， 不可急于關閉切口。③重點關注膽總管、十二指腸、胰腺等位置較深處， 減少漏診。

總之， 腹部創(chuàng)傷行二次手術的原因包括漏診、并發(fā)癥和手術處置失誤， 漏診的主要原因包括：術前檢查不全面、術中探查細致和深部組織診斷困難。由于腹部創(chuàng)傷的特殊性，常伴發(fā)多處損傷， 因而無論術前、術中均應全面仔細的進行檢查和探查， 尤其應關注深部組織部位， 以減少漏診， 提高一次手術成功率。

［1］ 丁則民.腹部創(chuàng)傷早期再手術分析43例.中國民族民間醫(yī)藥，2010， 18（18）:96-98.

［2］ 張洛丁， 王哲.腹部創(chuàng)傷早期再手術32例分析.中外醫(yī)學研究，2010， 9（9）:55.

［3］ 陳金鐘.腹部創(chuàng)傷二次手術22例原因分析.實用醫(yī)技雜志，2012， 19（1）:60-61.

［4］ 洪令斌， 龔盧陵， 徐小宏， 等.腹部早期再手術15例分析.現代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2013， 29（10）:1523-1524.

［5］ 丁磊.腹部創(chuàng)傷患者生存風險因素研究.中國現代醫(yī)生， 2011，49（24）:47-48.

［6］ 張揚， 朱功兵， 肖開提， 等.23例車禍致腹部創(chuàng)作非計劃再手術原因分析.中國現代普通外科進展， 2013， 16（3）:238-240.

［7］ 范文勝.腹部創(chuàng)傷早期再手術21例臨床分析.中國臨床研究，2010， 23（1）:44-45.

［8］ 李卿， 董英豪.腹部創(chuàng)傷早期再手術26例原因分析.中國誤診學雜志， 2008， 8（18）:4396-4397.

Analysis of 18 missed diagnosed cases with second operation for abdominal trauma

LI Shu-wei, ZOU Guo-jie, CHE Xiao.
Department of General Surgery, Guangdong Maoming petrochemical hospital, Maoming 525011, China

ObjectiveTo investigate the cause and related factors of second operation and missed diagnosis.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of 18 patients who undergoing second operation for abdominal trauma.Their treatment and operation condition was clarified， and the causes for second operation were analyzed.ResultsAmong the 18 case of second operation， there were 2 death cases with the fatality rate as 11.11%.The second operation was totally performed for 20 cases， with the average operation time as （12.3±1.6） d and average hospital stays as （31.2±5.2） d.The operation missed diagnosis rate was 61.11% in the 18 cases， and the difference from complications and operation mistakes had statistical significance （χ2=5.600，7.480， P＜0.05）.ConclusionAbdominal trauma has the specificity of multiple injuries， therefore it is necessary for detailed examination and inspection before and during operation， especially for deep tissue， in order to reduce missed diagnosis and to increase success rate of first operation.

Abdominal trauma; Missed diagnosis; Second operation; Treatment analysis

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.009

2014-11-10］

525011 廣東茂名石化醫(yī)院普外科