單寶昌徐學(xué)斌荊岳松張留龍王萌

·臨床研究·

穿刺引流治療急性創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫

單寶昌1徐學(xué)斌1荊岳松2張留龍1王萌1

目的 探討急性創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫穿刺清除治療的可行性、療效及適應(yīng)證，提高救治成功率、改善預(yù)后。 方法 選取自2000年1月至2013年5月在東營市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的典型的急性創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫患者27例，血腫量介于15～60 ml，CT攝片定位血腫中心及穿刺點，微創(chuàng)穿刺血腫，經(jīng)抽吸、尿激酶液化引流清除血腫，3天內(nèi)CT顯示基本清除血腫后拔出穿刺針。 結(jié)果 術(shù)后復(fù)查CT剩余血腫計量與術(shù)前對比，減少30%～60%，血腫均于3 d內(nèi)基本清除。所有病例術(shù)后均穩(wěn)定恢復(fù)，術(shù)前昏迷者10例，分別于術(shù)后1～5 d內(nèi)清醒；頭痛12例術(shù)后當(dāng)天明顯緩解，對側(cè)肢體無力15例中術(shù)后好轉(zhuǎn)3例，10例術(shù)后1月內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)；6月后遺留輕度語言障礙3例，對側(cè)肢體力肌力3級2例，嚴(yán)重智能減退5例；繼發(fā)腦積水1例、癲癇發(fā)作3例、無顱內(nèi)積液、慢性血腫等。ADL分級1級18例、2級5例、3級4例。 結(jié)論 穿刺清除治療急性創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫微創(chuàng)、預(yù)后好、并發(fā)癥少。

創(chuàng)傷性急性腦內(nèi)血腫； 穿刺引流術(shù)

急性外傷性腦內(nèi)血腫是指腦實質(zhì)內(nèi)的血腫，可發(fā)生在腦組織的任何部位。在閉合性顱腦創(chuàng)傷中，占顱內(nèi)血腫的5%左右，80%位于額葉及顳葉前端，10%位于頂葉和枕葉，腦基底節(jié)、腦干及小腦內(nèi)等處約占10%。傳統(tǒng)的治療多應(yīng)用去骨瓣開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)[1,2]，近年來廣泛應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫及壞死腦組織清除去大骨瓣減壓術(shù)。選取自2000年1月至2013年5月在東營市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治微創(chuàng)穿刺治療急性創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫27例，總結(jié)并分析如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組27例，男22例、女5例，年齡25～73歲、平均49歲。傷后均于24 h內(nèi)就診；致傷原因：車禍21例，打擊傷3例，墜落傷3例。著力部位：頂枕著力19例，顳枕著力3例，額部著力4例，頂額部著力1例。

二、臨床表現(xiàn)

入院時GCS評分5～7分3例、8～11分6例、12～15分18例。頭痛14例，嘔吐9例，意識不清10例，躁動5例，昏睡4例，嗜睡4例，清醒5例。不完全混合性失語3例，運動性失語2例，單側(cè)瞳孔散大2例，對側(cè)肢體肌力Ⅱ～Ⅳ7例，對側(cè)肢體麻木力弱5例，單側(cè)巴賓斯基征陽性12例。

三、顱腦CT檢查

CT見急性額葉腦內(nèi)血腫15例，血腫量15～60 ml，其中雙側(cè)額葉腦內(nèi)血腫3例，合并同側(cè)少量硬膜下血腫7例、硬膜外血腫1例；顳葉腦內(nèi)血腫7例，血腫量15～40 ml，合并對側(cè)顳部硬膜外小血腫3例；額顳葉多發(fā)腦內(nèi)血腫2例；基底節(jié)區(qū)血腫3例，血腫量15～30 ml，1例合并同部位輕度腦組織挫傷水腫，2例合并廣泛腦挫傷水腫。

四、入選和排除標(biāo)準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)身體一般情況可，無嚴(yán)重合并傷，生命體征相對穩(wěn)定。(2)查體見無瞳孔散大，或僅為一側(cè)瞳孔散大，即未出現(xiàn)腦疝或為顳葉鉤回疝早期；(3)顱腦CT顯示出血部位以血腫為主，腦挫傷水腫相對較輕。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生命體征不穩(wěn)定，合并傷嚴(yán)重者；(2)腦疝晚期、病情垂危者；(3)顱腦CT見合并腦挫傷水腫嚴(yán)重，血腫散在不規(guī)則；合并硬膜下及/或硬膜外血腫者。

五、手術(shù)及輔助治療方法

顱腦CT攝片要嚴(yán)格以O(shè)M（眥耳）線為掃描基線，依據(jù)CT攝片計算血腫中心與顱表的距離，或CT引導(dǎo)下在顯示血腫中心的顱表做標(biāo)記確定穿刺點，選擇與血腫中心至頭皮表面等長不銹鋼顱內(nèi)血腫穿刺針，避開頭皮、腦膜、側(cè)裂血管及大腦主要功能區(qū)。經(jīng)頭皮鉆顱穿刺腦內(nèi)血腫，成功后退出鉆芯，穿刺針接引流管，注射器緩慢抽出血腫的液態(tài)或半固態(tài)部分約，與CT計量對比，若剩余血腫達(dá)到原血腫量的50%，向血腫腔內(nèi)注入尿激酶2～3萬單位關(guān)閉引流管，3～4 h后放開引流，每日1～2次，復(fù)查CT計算剩余血腫量及穿刺針位置與剩余血腫的關(guān)系，若穿刺針位于血腫內(nèi)且血腫量＞10 ml，可再次注入尿激酶1～2萬單位繼續(xù)液化引流，復(fù)查CT見血腫基本清除后拔出穿刺針。 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素至穿刺針拔出后第2天，防治癲癇及預(yù)防消化道出血藥物，20%甘露醇125 ml靜脈滴注3～4次/d，常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，肢體運動障礙的患者7 d后輔助針灸、理療等康復(fù)治療。

結(jié)果

所有病例術(shù)后均穩(wěn)定恢復(fù)，術(shù)前昏迷者10例，分別于術(shù)后1～5 d內(nèi)清醒；頭痛12例術(shù)后當(dāng)天明顯緩解，對側(cè)肢體無力15例中術(shù)后好轉(zhuǎn)3例，另10例于術(shù)后1月內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后復(fù)查CT剩余血腫計量與術(shù)前對比，減少30%～60%，血腫均于3 d內(nèi)基本清除。6月后遺留輕度語言障礙3例，對側(cè)肢體力肌力3級2例，智能減退5例；繼發(fā)腦積水1例、癲癇發(fā)作3例、無顱內(nèi)積液、慢性血腫等，ADL分級1級18例、2級5例、3級4例。

本組例1為72歲男性，傷后1 h CT示右額葉腦內(nèi)分頁狀血腫約25 ml及周圍水腫(圖1A)，表現(xiàn)意識清醒，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，生命體征平穩(wěn)，因心功能不全10余年，選擇保守治療，48 h候復(fù)查CT血腫增大為約50 ml，家屬選擇穿刺抽吸液化引流治療，抽吸出15 ml，血腫腔內(nèi)注入尿激酶3萬單位液化引流，2次液化后復(fù)查CT見血腫剩余約10 ml，3天后血腫基本清除 (圖1B、C)，術(shù)后3周后康復(fù)出院，無任何后遺癥。例2系52歲男性，傷后意識清醒，生命體征平穩(wěn)，傷后1 h CT僅見右側(cè)裂池內(nèi)少量出血，10 h后出現(xiàn)淺昏迷，左側(cè)肢體輕癱，復(fù)查CT見右額葉腦內(nèi)血腫約60 ml(圖2A)，行穿刺引流清除術(shù)治療，穿刺抽出約20 ml，經(jīng)液化、引流，3 d內(nèi)血腫基本清除(圖2B、C)。術(shù)后15 d康復(fù)出院。

傷后表現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙、雙側(cè)瞳孔輕度散大，CT見彌漫腦腫脹、局部挫傷合并小量腦內(nèi)血腫、中線偏移不明顯的重型顱腦損傷，目前多行雙側(cè)大骨瓣開顱清除血腫及壞死腦組織并雙側(cè)去骨瓣減壓且多預(yù)后不良。此2例說明穿刺清除治療腦內(nèi)小于30 ml血腫，可輔助治療合并小量腦內(nèi)血腫的重癥患者及以小量腦內(nèi)血腫為主的輕型患者，顯著改善預(yù)后。挫傷水腫腦組織中的小量腦內(nèi)血腫 （10～20 ml），經(jīng)微創(chuàng)穿刺清除抽出部分血腫后，可明顯緩解患者頭痛癥狀[6，11]。本組意識清醒者穿刺后頭痛立刻緩解12例，昏迷者中4例者分別于術(shù)后1～7 d恢復(fù)意識。

圖1 患者1術(shù)前術(shù)后的CT影像

圖2 患者2術(shù)前術(shù)后的CT影像

討論

腦內(nèi)血腫位于腦實質(zhì)內(nèi)，可發(fā)生于腦組織的任何部位，由于顱腦的解剖結(jié)構(gòu)特性，額顳葉腦組織在顱腦暴力致傷時，前顱凹的凸凹不平的骨性結(jié)構(gòu)、中顱凹前端對顳極的弧形包繞等，易形成額顳葉腦內(nèi)血腫，以顱后部著力的對沖性額顳葉損傷，額顳葉底側(cè)損傷及皮層下腦動靜脈撕裂可導(dǎo)致的額顳葉腦內(nèi)血腫。急性創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫約占全部外傷性腦內(nèi)血腫的80%，常伴有程度不同的腦挫傷水腫，部分伴發(fā)同部位硬膜下血腫，單純性急性外傷性腦內(nèi)血腫較少見。顱腦創(chuàng)傷時腦受力變形或剪力作用致深部血管撕裂出血可致基底節(jié)、腦干等處形成外傷性腦內(nèi)血腫，腦葉底部或皮層下腦內(nèi)血腫可能不規(guī)范或散在，腦深部血腫多相對規(guī)則[1，2，7，8]。

急性創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫多為腦組織內(nèi)血凝塊與搓碎組織混雜，或為血凝塊周圍壞死、水腫的腦組織環(huán)繞[1]。以腦挫傷水腫為主，并存散在血凝塊或不規(guī)側(cè)血腫的重型顱腦損傷，多表現(xiàn)傷后明顯意識障礙，持續(xù)性昏迷并進(jìn)行性惡化[1]。而部分患者傷后意識清醒，生命體征穩(wěn)定，無肢體活動障礙，后逐漸出現(xiàn)意識障礙及肢體無力或一側(cè)瞳孔散大、對光反應(yīng)遲鈍等，顱腦CT掃描發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫合并腦組織挫傷水腫多較輕微。借鑒于自發(fā)性腦內(nèi)血腫的各種微創(chuàng)穿刺治療的成功應(yīng)用及取得的顯著臨床效果，以血腫為主的創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫患者，因多不合并高血壓、動脈硬化等疾病，穿刺治療可達(dá)到快速、微創(chuàng)清除血腫的目的。

傳統(tǒng)的手術(shù)方式為骨瓣或骨窗開顱清除血腫及搓碎壞死腦組織并去骨瓣獲骨窗減壓術(shù)；近年來廣泛應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫及壞死腦組織清除去大骨瓣減壓術(shù)，血腫低于20 ml或位于腦深部的較小血腫采用非手術(shù)治療[1，2]。 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫及壞死腦組織清除去大骨瓣減壓術(shù)是表現(xiàn)意識障礙進(jìn)行性加重、CT顯示腦碎壞死水腫嚴(yán)重廣泛，而腦內(nèi)血腫散在或不規(guī)則、血腫量約30 ml左右或更小，導(dǎo)致病情惡化的局部或一側(cè)占位效應(yīng)不宜血腫為主，或合并硬膜下血腫者的典型適應(yīng)癥，可達(dá)到最大限度的挽救病人生命、改善患者預(yù)后的目的。但清除血腫及搓碎壞死水腫組織的同時增加腦組織的破壞，顱內(nèi)壓的急劇變化可導(dǎo)致腦組織的減壓性損傷，腦組織延骨窗向外嵌頓可形成頑固性外疝，增加了組織壞死及繼發(fā)血腫的幾率，外傷性癲癇、顱內(nèi)感染、腦室串通畸形、繼發(fā)腦積水、骨窗處皮下積液的發(fā)生率較高[3,4]。劉玉光等[5]介紹腦深部的血腫可應(yīng)用CT定位穿刺引流或立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)治療，低于30 ml腦內(nèi)血腫，位于非主要功能區(qū)，無意識障礙，顱內(nèi)壓監(jiān)測低于25 mmHg時宜非手術(shù)治療[1，2，7，8]。

許多顱腦創(chuàng)傷患者，傷后第一次顱腦CT檢查（多在傷后30 min～3 h內(nèi)完成）表現(xiàn)輕微挫傷或僅為少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，24～48 h內(nèi)因病情加重或常規(guī)復(fù)查顱腦CT時發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)典型的腦內(nèi)血腫，合并腦挫傷水腫較輕，或合并腦水腫明顯而挫傷壞死組織相對較輕?；蚴状蜟T腦內(nèi)血腫較小（低于15 ml），意識清醒、無腦疝征象，24 h內(nèi)病情加重，表現(xiàn)頭痛加重、嘔吐及意識障礙等，復(fù)查CT見血腫明顯擴(kuò)大，占位效應(yīng)以血腫為主，我們選擇此類急性創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫應(yīng)用穿刺抽吸、液化引流清除，達(dá)到了很好的臨床效果。因創(chuàng)傷性急性腦內(nèi)血腫位于腦組織之中，特別是傷后24 h以上者多為半固態(tài)，抽吸及液化較易[1，6]。

急性創(chuàng)傷性基底節(jié)腦內(nèi)血腫較少見，本組3例，2例青年患者基底節(jié)血腫分別為15 ml、20 ml，并發(fā)于廣泛腦挫傷水腫；1例65歲老年患者，基底節(jié)出血20 ml，血腫周圍水腫，無其他合并損傷，受傷暴力較輕（額部頭皮血腫、無顱骨骨折、傷后短暫昏迷），基底節(jié)血腫應(yīng)與動脈硬化相關(guān)。行穿刺引流清除治療，前者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，均遺留重度智能障礙，一例繼發(fā)腦積水行腦室腹腔分流術(shù)；后者預(yù)后良好。

應(yīng)用穿刺清除術(shù)治療急性創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫，并發(fā)癥少，預(yù)后好。腦內(nèi)血腫剩余10 ml之內(nèi)的少量血腫殘留，不影響治療效果；應(yīng)用一次性使用顱內(nèi)血腫穿刺針依據(jù)CT簡易定位較立體定向輔助神經(jīng)內(nèi)鏡直視下清除腦內(nèi)血腫、錐孔后置管尿激酶引流術(shù)[5，9]等方法簡便、實用；減少了開顱手術(shù)增加的組織損傷，避免腦組織向骨窗外嵌頓加重?fù)p傷，輔助脫水、利尿、補液、營養(yǎng)支持治療，繼發(fā)腦積水及癲癇減少，本組1例繼發(fā)腦積水，3例繼發(fā)癲癇，經(jīng)抗癲癇藥物治療，每年發(fā)作3次以下；無顱內(nèi)積液等并發(fā)癥。本組病例分析說明應(yīng)用穿刺清除治療選擇性應(yīng)用于急性創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫可使部分病例避免大骨瓣開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)，減少顱內(nèi)壓急劇變化導(dǎo)致的腦組織膨出、大面積腦壞死、顱內(nèi)積液、局部腦穿通畸形等并發(fā)癥[3，10，12]，適用于合并腦挫傷水腫較輕、彌漫腦腫脹合并小量腦內(nèi)血腫（15～30 ml）中線偏移較輕、不適合骨瓣開顱的輕、中型顱腦損傷，位于腦深部的血腫等，結(jié)合恰當(dāng)?shù)妮o助治療可顯著改善患者預(yù)后[13-14]。

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Puncture and drainage in the treatment of acute traumatic intracranial hematoma

Shan Baochang1,Xu Xuebin1,Jing Yuesong2,Zhang Liulong1,Wang Meng1.1Department of Neuro Surgery, Dongying People′s Hospital,Dongying 257000,Shandong,China;2Dongying Second People′s Hospital, Dongying 257000,Shandong,China

Shan Baochang,Email:shanbc7297@126.com

ObjectiveTo explore the puncture treatment of the acute traumatic intracerebral hematoma,clear the feasibility,curative effect and treatment indications,improve the prognosis and success rate of treatment.MethodsThere were 27 typical acute traumatic intracerebral hematoma cases from January 2000 to May 2003,the volume between 15-60 ml,CT positioning the center of hematoma and puncture point,minimally invasive puncture hematoma,then suction,urokinase liquefaction,drainage and clearance the hematoma,within 3 days pulling out the puncture needle after CT displaying of the hematoma clearanced almostly.ResultCompare the postoperative CT measurement with preoperative,the hematoma amount reduce 30%-60%,all of the hematoma was basic clearanced within 3 days.All cases were recovered,10 cases with preoperative coma awaked after 1-5 days,12 cases of headache symptom apparently alleviated on the day of surgery,contralateral limb weakness in 15 cases, 3 cases improved,after the operation 10 cases gradually improved a month later,2 cases with limb light paralysis;3 cases had mild language barriers 6 months later,contralateral limbstrength grade 3 in 2 cases, 5 cases of serious intellectual decline;secondary hydrocephalus in 1 cases,3 cases of epilepsy,without intracranial effusion or chronic hematoma.According to the ADL classification,18,5,4 weae in gradeⅠ, gradeⅡ,gradeⅢ.ConclusionThe puncture removal treatment of acute traumatical intracerebral hematoma is minimally invasive,less complications,the prognosis is good.

Traumatic acute intracranial hematoma; Puncture drainage

2015-03-05)

(本文編輯：楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.05.004

257000東營，東營市人民醫(yī)院神經(jīng)外科1；東營市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科2

單寶昌，Email：shanbc7297@126.com

單寶昌,徐學(xué)斌,荊岳松,等.穿刺引流治療急性創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(5)：269-272.