王海 ,汪宏良 ,程攀
(1、黃石市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖北 黃石435000;2、黃石市五醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖北 黃石435000)
近年來(lái),隨著三、四代頭孢抗生素的廣泛使用,引起臨床感染的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)細(xì)菌不斷增加,產(chǎn)ESBLs耐藥菌譜不僅擴(kuò)展至三代頭孢和氨曲南類抗生素,而且對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類以及磺胺類交叉耐藥。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌可以通過(guò)接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式使耐藥基因在細(xì)菌菌株間擴(kuò)散[1-3],進(jìn)一步導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs耐藥菌株的流行。
本文旨在提供黃石地區(qū)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌的感染發(fā)生率和耐藥特點(diǎn),為臨床早期診斷和綜合治療提供初步依據(jù)。本文對(duì)黃石市五醫(yī)院2010年1月-2012年12月期間234株肺炎克雷伯菌和206株大腸埃希菌進(jìn)行ESBLs檢測(cè),并觀察分析其對(duì)10余種常用抗菌藥物的耐藥性并進(jìn)行比較分析,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 資料
1.1.1 菌株來(lái)源 2010年1月至2012年12月期間從我院住院部及門(mén)診送檢的各類標(biāo)本,包括痰液、尿液、血液及分泌物等,共分離出肺炎克雷伯菌234株,大腸埃希菌共206株。同一患者多次分離的同一細(xì)菌不重復(fù)計(jì)算。
1.1.2 儀器和試劑 血平板、麥康凱、巧克力平板和MH平板均購(gòu)自于廣州迪景生物試劑公司,藥敏紙片購(gòu)自北京天壇藥物生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司。細(xì)菌鑒定儀器VITEK2 COMPACT購(gòu)自于法國(guó)生物梅里埃公司。
1.2 方法
1.2.1 ESBLs檢測(cè)方法 ESBLs確證實(shí)驗(yàn)按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI/NCCLS)推薦的雙紙片協(xié)同試驗(yàn)方法進(jìn)行測(cè)定[4]。
1.2.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)方法 細(xì)菌分離培養(yǎng)參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5],采用VITEK2 COMPACT微生物鑒定系統(tǒng)對(duì)分離株進(jìn)行鑒定。并依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)推薦的方法,以紙片擴(kuò)散法測(cè)定所有ESBLs菌株的耐藥率。
2.1 ESBLs菌株的檢出率 從我院培養(yǎng)分離的234株肺炎克雷伯菌和206株大腸埃希菌中共有ESBLs菌株143株,其中肺炎克雷伯86株,陽(yáng)性率為36.8%;大腸埃希菌57株,陽(yáng)性率為27.7%;總ESBLs菌株陽(yáng)性率為32.5%。質(zhì)控均在可控范圍內(nèi)。
2.2 產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)抗菌藥物的耐藥率 見(jiàn)表1。
近年來(lái),隨著大量廣譜抗菌藥物的臨床運(yùn)用,細(xì)菌耐藥性問(wèn)題已成為全世界急需解決的醫(yī)學(xué)難題[6]。因細(xì)菌耐藥性機(jī)制較為復(fù)雜,如細(xì)菌膜通透性的改變,胞內(nèi)藥物的泵出機(jī)制、耐藥酶的產(chǎn)生均可影響細(xì)菌耐藥性發(fā)生變異。而質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs是主要的耐藥機(jī)制之一,也是耐藥性菌株傳播的主要原因[7]。某些革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的ESBLs屬于分子生物學(xué)分類A類酶,是由質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺基因的突變而產(chǎn)生,并通過(guò)自體耐藥的質(zhì)粒傳遞給其他細(xì)菌,從而導(dǎo)致感染菌的廣泛傳播并形成耐藥菌株[8],在亞洲以CTX-M型較為常見(jiàn)[9,10]。ESBLs還可水解不耐酶的廣譜頭孢菌素如頭孢噻肟,頭孢他啶,單酰胺菌素類及青霉素類,使其滅活,從而使產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌具有耐藥性。我院以燒傷科、骨外科、神經(jīng)外科、普通內(nèi)科等標(biāo)本送檢率較高,達(dá)到總標(biāo)本量的75%,產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的檢出率分別為36.8%和27.7%,與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本相符[11,12]。但是由于ESBLs主要是由藥物誘導(dǎo)產(chǎn)生的,所以在各地區(qū)抗菌藥物使用情況不同的情況下ESBLs檢出率存在一定差異性[13]。本結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)菌株中肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶,頭孢噻肟,頭孢曲松及氨曲南的耐藥率高達(dá)100%,對(duì)頭孢他啶、環(huán)丙沙星及氯霉素的耐藥率也在95.3%以上,表明我院肺炎克雷伯菌已攜帶多種耐藥基因,且呈多重耐藥性。氨基糖苷類抗生素慶大霉素耐藥率83%,這主要是由于產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)氨基糖苷類藥物產(chǎn)生一種氨基糖苷類修飾酶,提高了慶大霉素的耐藥率[14]。但對(duì)頭孢西丁耐藥率是39.5%,提示頭孢西丁還對(duì)產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌有良好的抗菌作用。本結(jié)果還顯示產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素亞胺培南未檢出耐藥菌株,提示此類抗生素對(duì)大多數(shù)革蘭陰性桿菌有很好的抑制作用,因此更需要謹(jǐn)慎合理使用碳青霉烯類抗菌藥物,防止耐碳青霉烯類的ESBLs菌株的產(chǎn)生。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、氯霉素及復(fù)方新諾明耐藥率在93%以上,幾乎全部耐藥。頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率分別為29.8%和33.3%,耐藥率有降低的趨勢(shì),可能與臨床選用抗生素的種類有關(guān)。喹諾酮類抗生素環(huán)丙沙星的耐藥率是94.7%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于大多數(shù)的報(bào)道[15],可能與SHV型基因?qū)е锣Z酮類藥物耐藥有關(guān),提示治療產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌時(shí)不應(yīng)首選喹諾酮類抗生素。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗生素的耐藥率不高,如頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為45.6%,提示這類藥物對(duì)產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌有良好的抗菌活性。碳青霉烯類的亞胺培南耐藥率僅為0,可做為治療產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌的首選藥物[16]。值得注意的是碳青霉烯類藥物做為β-內(nèi)酰胺酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑,不可與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗生素聯(lián)合使用。同時(shí)在產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌和非產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌在耐藥性上呈現(xiàn)出不同程度的差異性,產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌耐藥率大多數(shù)高于非產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌,且產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌更易出現(xiàn)多重耐藥菌株。
表1 234株肺炎克雷伯菌和206株大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率分布(%)
綜上所述,產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌的檢出率逐年上升,且耐藥情況日益嚴(yán)重,因此臨床微生物檢驗(yàn)應(yīng)該把耐藥性變遷的監(jiān)測(cè)及ESBLs的檢測(cè)放在工作的重要位置。在臨床用藥過(guò)程中應(yīng)遵循抗菌藥物的使用原則,根據(jù)藥敏結(jié)果合理規(guī)范使用抗生素,防止耐藥菌株的播散與流行。
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