王海 ，汪宏良 ，程攀

(1、黃石市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 黃石435000；2、黃石市五醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖北 黃石435000)

近年來，隨著三、四代頭孢抗生素的廣泛使用,引起臨床感染的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)細(xì)菌不斷增加，產(chǎn)ESBLs耐藥菌譜不僅擴(kuò)展至三代頭孢和氨曲南類抗生素，而且對氨基糖苷類、喹諾酮類以及磺胺類交叉耐藥。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌可以通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式使耐藥基因在細(xì)菌菌株間擴(kuò)散[1-3]，進(jìn)一步導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs耐藥菌株的流行。

本文旨在提供黃石地區(qū)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌的感染發(fā)生率和耐藥特點(diǎn)，為臨床早期診斷和綜合治療提供初步依據(jù)。本文對黃石市五醫(yī)院2010年1月-2012年12月期間234株肺炎克雷伯菌和206株大腸埃希菌進(jìn)行ESBLs檢測，并觀察分析其對10余種常用抗菌藥物的耐藥性并進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 菌株來源 2010年1月至2012年12月期間從我院住院部及門診送檢的各類標(biāo)本，包括痰液、尿液、血液及分泌物等，共分離出肺炎克雷伯菌234株，大腸埃希菌共206株。同一患者多次分離的同一細(xì)菌不重復(fù)計(jì)算。

1.1.2 儀器和試劑 血平板、麥康凱、巧克力平板和MH平板均購自于廣州迪景生物試劑公司，藥敏紙片購自北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)公司。細(xì)菌鑒定儀器VITEK2 COMPACT購自于法國生物梅里埃公司。

1.2 方法

1.2.1 ESBLs檢測方法 ESBLs確證實(shí)驗(yàn)按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI/NCCLS)推薦的雙紙片協(xié)同試驗(yàn)方法進(jìn)行測定[4]。

1.2.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)方法 細(xì)菌分離培養(yǎng)參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5],采用VITEK2 COMPACT微生物鑒定系統(tǒng)對分離株進(jìn)行鑒定。并依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會推薦的方法，以紙片擴(kuò)散法測定所有ESBLs菌株的耐藥率。

2 結(jié)果

2.1 ESBLs菌株的檢出率 從我院培養(yǎng)分離的234株肺炎克雷伯菌和206株大腸埃希菌中共有ESBLs菌株143株，其中肺炎克雷伯86株，陽性率為36.8%；大腸埃希菌57株，陽性率為27.7%；總ESBLs菌株陽性率為32.5%。質(zhì)控均在可控范圍內(nèi)。

2.2 產(chǎn)ESBLs菌株對抗菌藥物的耐藥率 見表1。

3 討論

近年來，隨著大量廣譜抗菌藥物的臨床運(yùn)用，細(xì)菌耐藥性問題已成為全世界急需解決的醫(yī)學(xué)難題[6]。因細(xì)菌耐藥性機(jī)制較為復(fù)雜，如細(xì)菌膜通透性的改變，胞內(nèi)藥物的泵出機(jī)制、耐藥酶的產(chǎn)生均可影響細(xì)菌耐藥性發(fā)生變異。而質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs是主要的耐藥機(jī)制之一，也是耐藥性菌株傳播的主要原因[7]。某些革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的ESBLs屬于分子生物學(xué)分類A類酶，是由質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺基因的突變而產(chǎn)生，并通過自體耐藥的質(zhì)粒傳遞給其他細(xì)菌，從而導(dǎo)致感染菌的廣泛傳播并形成耐藥菌株[8]，在亞洲以CTX-M型較為常見[9，10]。ESBLs還可水解不耐酶的廣譜頭孢菌素如頭孢噻肟，頭孢他啶，單酰胺菌素類及青霉素類，使其滅活，從而使產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌具有耐藥性。我院以燒傷科、骨外科、神經(jīng)外科、普通內(nèi)科等標(biāo)本送檢率較高，達(dá)到總標(biāo)本量的75%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的檢出率分別為36.8%和27.7%，與國內(nèi)報(bào)道基本相符[11，12]。但是由于ESBLs主要是由藥物誘導(dǎo)產(chǎn)生的，所以在各地區(qū)抗菌藥物使用情況不同的情況下ESBLs檢出率存在一定差異性[13]。本結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)菌株中肺炎克雷伯菌對頭孢他啶，頭孢噻肟，頭孢曲松及氨曲南的耐藥率高達(dá)100%，對頭孢他啶、環(huán)丙沙星及氯霉素的耐藥率也在95.3%以上，表明我院肺炎克雷伯菌已攜帶多種耐藥基因，且呈多重耐藥性。氨基糖苷類抗生素慶大霉素耐藥率83%，這主要是由于產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對氨基糖苷類藥物產(chǎn)生一種氨基糖苷類修飾酶，提高了慶大霉素的耐藥率[14]。但對頭孢西丁耐藥率是39.5%，提示頭孢西丁還對產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌有良好的抗菌作用。本結(jié)果還顯示產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素亞胺培南未檢出耐藥菌株，提示此類抗生素對大多數(shù)革蘭陰性桿菌有很好的抑制作用，因此更需要謹(jǐn)慎合理使用碳青霉烯類抗菌藥物，防止耐碳青霉烯類的ESBLs菌株的產(chǎn)生。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌對頭孢噻肟、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、氯霉素及復(fù)方新諾明耐藥率在93%以上，幾乎全部耐藥。頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率分別為29.8%和33.3%，耐藥率有降低的趨勢，可能與臨床選用抗生素的種類有關(guān)。喹諾酮類抗生素環(huán)丙沙星的耐藥率是94.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于大多數(shù)的報(bào)道[15]，可能與SHV型基因?qū)е锣Z酮類藥物耐藥有關(guān)，提示治療產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌時(shí)不應(yīng)首選喹諾酮類抗生素。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗生素的耐藥率不高，如頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為45.6%，提示這類藥物對產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌有良好的抗菌活性。碳青霉烯類的亞胺培南耐藥率僅為0，可做為治療產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌的首選藥物[16]。值得注意的是碳青霉烯類藥物做為β-內(nèi)酰胺酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，不可與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗生素聯(lián)合使用。同時(shí)在產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌和非產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌在耐藥性上呈現(xiàn)出不同程度的差異性，產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌耐藥率大多數(shù)高于非產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌，且產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌更易出現(xiàn)多重耐藥菌株。

表1 234株肺炎克雷伯菌和206株大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率分布(%)

綜上所述，產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌的檢出率逐年上升，且耐藥情況日益嚴(yán)重，因此臨床微生物檢驗(yàn)應(yīng)該把耐藥性變遷的監(jiān)測及ESBLs的檢測放在工作的重要位置。在臨床用藥過程中應(yīng)遵循抗菌藥物的使用原則，根據(jù)藥敏結(jié)果合理規(guī)范使用抗生素，防止耐藥菌株的播散與流行。

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