黃秀珍，王勛松，吳貞

(江西省腫瘤醫(yī)院檢驗科，江西 南昌330029)

膽道感染是肝膽腫瘤患者介入術(shù)后一種較為常見并發(fā)癥，發(fā)生率高，重癥者極易繼發(fā)菌血癥而危及生命，病死率高[1]。因此，在臨床工作中及時、合理、有效地選用抗生素對提高膽道感染性疾病的治愈起到至關(guān)重要作用。為此，我們對我院近3年肝膽腫瘤患者介入術(shù)后發(fā)生膽道感染的細菌學(xué)特點進行分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株 收集2012年3月至2015年4月我院肝膽腫瘤外科腫瘤患者介入術(shù)后繼發(fā)膽道感染送檢的膽汁標(biāo)本，按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版相應(yīng)要求進行病原菌分離培養(yǎng)[2]，排除同一患者的重復(fù)菌株分離到162株。

1.2 方法 對分離菌株用MicroScan Walkaway 40全自動細菌鑒定藥敏分析儀進行鑒定及藥敏試驗。對分離的大腸埃希菌、克雷伯菌屬同時檢測超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)。真菌只鑒定，不進行藥敏試驗。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌 (ATCC29213)、 銅綠假單胞菌(ATCC27853)、糞腸球菌(ATCC29212)均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.4 統(tǒng)計方法 采用世界衛(wèi)生組織提供的WHONET5.6軟件進行結(jié)果的統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分離情況 共分離病原菌162株，其中革蘭陰性桿菌122株、革蘭陽性球菌34株、真菌6株，分別占75.3%、21%、3.7%。革蘭陰性桿菌占大多數(shù)，以大腸埃希菌最多(36.4%)，其次肺炎克雷伯菌(17.3%)，革蘭陽性菌以腸球菌為主(20.6%)。見表1。

表1 膽汁培養(yǎng)病原菌分布情況

2.2 分離細菌對抗生素的耐藥性 在主要分離的細菌中，59株大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs的有34株，陽性率57.6%，對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南最敏感。28株肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的有4株，陽性率14.3%，對大多數(shù)常用抗生素敏感率高。22株腸球菌共檢出氨基糖苷類高水平耐藥(HLAR)10株，占比45.5%，對青霉素、氨芐西林、萬古霉素、利奈唑胺最敏感。分離細菌對常見抗菌藥物的耐藥性詳見表2、表3。

表2 122株革蘭陰性桿菌對常用10種抗菌藥物的耐藥率(%)

表3 34株革蘭陽性球菌對常用9種抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

通常正常膽汁是無菌的，膽汁中有膽鹽存在，能抑制細菌的生長。但肝膽腫瘤容易引起膽道的梗阻、占位，給腸道細菌的逆向定植、生長提供庇護場所[3]。同時在進行介入手術(shù)中，由于醫(yī)療器械的使用，使得保護機制被破壞，細菌進入膽道里而大量生長，容易引起膽道細菌感染。在分離的162株病原菌中，主要以革蘭陰性桿菌為主，占比75.3%，其中大腸埃希菌59株，占36.4%列第一位，其次肺炎克雷伯菌28株占17.3%，革蘭陽性球菌中腸球菌屬22株，占13.6%。這與腸道正常菌群基本吻合，進一步論證了膽道感染的細菌多源于腸道菌[4]。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和腸球菌屬都是腸道正常菌群，屬于條件致病菌，而肝膽腫瘤患者介入手術(shù)復(fù)雜、需要醫(yī)療器械的置入極易引起術(shù)后膽道感染。另外，真菌分離6株占3.7%，這可能與腫瘤患者抵抗力差或盲目大量抗菌藥物的使用，以及長時間留置導(dǎo)管有關(guān)，也呈上升趨勢，值得關(guān)注。

膽道感染時合理選用抗生素對于控制感染是極為重要的，要充分考慮致病菌種類及抗菌譜。藥敏試驗結(jié)果顯示，革蘭陰性桿菌中59株大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs有34株，陽性率57.6%。對哌拉西林、環(huán)丙沙星和第三頭孢菌素耐藥率都大于70%。對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南的耐藥率較低。同時產(chǎn)酶菌株常伴有對喹諾酮及氨基糖苷類藥物的協(xié)同耐藥[5]，使得治療中抗菌藥物的選擇范圍更窄，表現(xiàn)出多重耐藥。其他革蘭陰性桿菌對多種抗生素耐藥率都比較低。革蘭陽性球菌中腸球菌屬也是膽道感染中重要的病原菌，其耐藥機制復(fù)雜，對多種抗生素具有天然耐藥性，且容易被誘導(dǎo)產(chǎn)生新的耐藥性[6]。分離的22株中對氨基糖苷類高水平耐藥(HLAR)10株，占比45.5%。對環(huán)丙沙星、四環(huán)素耐藥率都大于30%。青霉素、氨芐西林、萬古霉素、利奈唑胺都有良好的抗菌活性，可做為肝膽腫瘤患者介入術(shù)后膽道感染的首選抗菌藥物。與文獻報道相符[7]。分離8株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占62.5%，具有明顯的醫(yī)院感染特征。此外有文獻報道膽道感染中厭氧菌感染率也很高，并且可以是合并感染，甲硝唑?qū)捬蹙拿舾新士蛇_95%以上[8]。

因此，肝膽腫瘤患者介入術(shù)后應(yīng)加強醫(yī)院感染控制措施，防止術(shù)后感染。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)膽汁培養(yǎng)及藥物敏感試驗有針對性、策略性的選擇抗生素，避免盲目、濫用抗生素。

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