周歡，戴婉如

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院，福建 福州350001)

隨著生活條件改善，2型糖尿病(T2DM)高發(fā)且呈年輕化，其不僅是單一的疾病，后期常伴有急、慢性并發(fā)癥、感染等，對患者個(gè)人、家庭及社會都會造成很大的負(fù)擔(dān)。因此篩查血糖，以盡早的監(jiān)控飲食、合理生活作息、調(diào)整用藥等對于糖尿病患者或高危人群具有非常重要的實(shí)際意義。血糖濃度檢測一直是糖尿病診斷的主要依據(jù)，美國糖尿病協(xié)會(ADA)在2010年DM新指南中將糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%作為2型糖尿病長期血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，WHO建議采用糖化血紅蛋白(HbA1c)作為診斷糖尿病的新型工具，以反映受試者近2～3個(gè)月的平均血糖水平，其顯著減小了糖尿病的漏診率[2，3]。當(dāng)前大部分糖尿病(DM)高危人群入院治療前、后時(shí)間較短(一般7~12d)，臨床需要準(zhǔn)確、可靠地反映短期血糖平均水平的檢測項(xiàng)目，HbA1c不能滿足需求。糖化血清白蛋白(GA)能有效反映2~3周平均血糖水平[4]，其干擾因素少、穩(wěn)定且可靠[5]。本研究將探討GA用于2型糖尿病短期臨床醫(yī)療效果的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月至2015年3月于我院住院治療的診斷為T2DM患者60例，其中男27例，女33例，平均年齡(68.30±12.41)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WTO)專家咨詢報(bào)告制訂的標(biāo)準(zhǔn)診斷為2型糖尿病[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)5g葡萄糖耐量試驗(yàn)，1項(xiàng)以上血糖超過正常水平；(2)空腹血糖 (FPG)在 7.0mmo1/L以上，或HbA1c≥6.5%以上；(3)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L且伴有糖尿病典型癥狀者。上述3項(xiàng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中，符合任何1項(xiàng)，即可確診為DM。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集 本研究對60例T2DM患者采集入院治療前、治療1周、2周時(shí)的空腹靜脈血，檢測并記錄FPG、GA和HbA1c三種指標(biāo)。

1.3.2 儀器 FPG和GA采用貝克曼DXC 800全自動(dòng)生化分析儀，HbA1c采用ARKRAY HA-8180京都糖化血紅蛋白儀。

1.3.3 方法與試劑 血糖試劑為貝克曼原裝試劑(葡萄糖氧化酶法)，糖化血清白蛋白試劑采用日本旭化成公司提供(液態(tài)酶法)，糖化血紅蛋白試劑采用ARKRAY原裝試劑(高效液相色譜法)。由全自動(dòng)生化分析儀自動(dòng)完成檢測過程，每次測定時(shí)均進(jìn)行質(zhì)控，確保試劑的精密度、線性等性能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。治療不同時(shí)期所有變量以x±s表示，采用Pearson檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)或配對t檢驗(yàn)、百分率檢驗(yàn)。由于短期臨床治療中GA和HbA1c受自身半衰期的影響，其在短期臨床治療中不如血糖表現(xiàn)直觀，為觀察GA和HbA1c變化，本研究引入二者日均差異率和平均差異率分析其對藥物治療的敏感性和有效性，以進(jìn)一步評價(jià)血糖控制情況及GA在T2DM患者血糖監(jiān)測中的臨床價(jià)值。以上的統(tǒng)計(jì)處理以P<0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 FPG、GA和HbA1c三組數(shù)據(jù)進(jìn)行皮爾森相關(guān)性分析比較 三組數(shù)據(jù)皮爾森相關(guān)性分析比較，顯示FPG與GA和HbA1cr值均<0.30，均無相關(guān)性；HbA1c與GA比較 r值>0.80，具有良好相關(guān)性。見表1。

表1 FPG、GA和HbA1c三組數(shù)據(jù)pearson相關(guān)性分析比較

2.2 T2DM患者治療后1周、2周與治療前GA與HbA1c的變化 經(jīng)過配對t檢驗(yàn)，2周后GA變化差異與治療前具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P<0.05)，HbA1c的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.5)(表2、圖1)。住院短期治療60例患者HbA1c及GA均呈逐漸下降趨勢。其中GA與之前時(shí)間點(diǎn)相比均進(jìn)一步下降，在治療2周后與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；而HbA1c在治療兩周后僅輕度下降，與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 T2DM患者治療1、2周后GA及HbA1c與治療前水平下降百分比率分析 日均下降率分析中，治療1周時(shí)，二者均較2周時(shí)增加幅度大，表明藥物作用在前期已經(jīng)開始起效，見圖2。平均下降率分析中，治療1周后的GA變化差異與HbA1c比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療2周后，HbA1c下降率變化不顯著，而GA則顯著增加，差異與HbA1c比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異(P<0.01)，見圖3，表明GA在治療2周后較HbA1c更敏感地反映短期治療療效。見表3。

表2 患者治療后1周、2周與治療前GA與HbA1c的變化(%)

圖1 患者治療1周、2周后與治療前GA與HbA1c的變化

圖2治療1、2周后GA及HbA1c水平日均下降百分比率分析

圖3 治療1、2周后GA及HbA1c水平下降百分比率分析

表3 患者治療1、2周后GA及HbA1c與治療前水平下降百分比率(%，±s)

表3 患者治療1、2周后GA及HbA1c與治療前水平下降百分比率(%，±s)

注：GA 與 HbA1c比較：*P<0.01。

時(shí)間 日均下降率 平均下降率 日均下降率 平均下降率HbA1c GA 1周2周0.8578±0.9014 0.3396±0.3742 6.0044±6.3100 4.7547±5.2394 1.3650±1.3969 1.2812±0.7553*9.5552±9.7783 17.9372±10.5746*

3 討論

當(dāng)前評估住院治療血糖水平的患者降糖療效，臨床上多采用血糖監(jiān)測。靜脈或毛細(xì)血管血糖監(jiān)測只能反映血糖水平某個(gè)點(diǎn)，且測定前需要至少空腹8h以上。DM患者由于藥物作用監(jiān)測FPG最好在清晨6:00-8:00采集血液標(biāo)本，非住院患者采集時(shí)間控制差異度大，尤其老年DM患者延遲采集易發(fā)生低血糖，危害性相對較大。FPG還易受多種因素的干擾，多次采血導(dǎo)致其重復(fù)性以及患者依從性較差，可能會造成誤診或漏診。本研究首先對FPG與GA和HbA1c二組數(shù)據(jù)進(jìn)行皮爾森相關(guān)性分析比較(表1)，發(fā)現(xiàn)FPG與GA和 HbA1c無相關(guān)性，r值均小于0.3；而HbA1c與GA具有良好相關(guān)性，r值達(dá)到0.8516。HbA1c近年被推薦為長期血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，其有影響因素較小的特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上本研究繼續(xù)對HbA1c與GA作進(jìn)一步臨床短期治療療效分析。在DM患者治療中，HbA1c及GA均呈逐漸下降趨勢，治療2周后HbA1c與治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異變化(P>0.5)，而GA與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，顯示臨床治療2周后GA可有效反應(yīng)療效；并通過日均差異率發(fā)現(xiàn)藥物在前期治療已開始起效；通過平均差異率分析顯示治療2周后GA較HbA1c更敏感地反應(yīng)短期血糖控制水平波動(dòng)[7]。HbA1c準(zhǔn)確性容易受到RBC代謝紊亂(如貧血、溶血等)影響，而GA代謝避免了這些的影響[8]。所以作為糖尿病治療方案的短期調(diào)整，測定GA比HbA1c更有意義，更適用于短期臨床治療療效的分析。

本研究所采用的GA試劑為液體試劑，不僅在實(shí)驗(yàn)室操作上實(shí)現(xiàn)了全自動(dòng)分析的測定，使得短時(shí)間內(nèi)可獲得準(zhǔn)確結(jié)果；而且使得采集一份血液標(biāo)本即可同時(shí)檢測血糖濃度和GA水平，在減少采血量的同時(shí)，還可反映不同時(shí)空血糖控制水平。GA的非酶促糖基化反應(yīng)是血漿葡萄糖分子中的羰基與白蛋白分子末端的自由氨基發(fā)生，形成不穩(wěn)定的中間產(chǎn)物醛亞胺，再經(jīng)醛亞胺分子結(jié)構(gòu)的重排從而形成高分子穩(wěn)定酮胺結(jié)構(gòu)[9]。這一非酶促糖化反應(yīng)屬于一種不可逆的反應(yīng)過程，因而所產(chǎn)生的糖化血清蛋白較為穩(wěn)定地存在于人體血清中，白蛋白壽命(21d)直接決定其存在時(shí)間[10]，從而也決定其反映近2～3周的血糖平均水平。GA的定量檢測與HbA1c一樣，不需要受檢者空腹和特定時(shí)間采血，適合初診者和確診患者療效觀察。其結(jié)果利用糖化血清白蛋白與血清白蛋白的百分比表示，不受膽紅素、球蛋白、乳糜及標(biāo)準(zhǔn)物變化等影響[11]，操作簡便、快速、準(zhǔn)確，克服了HPLC法、既往固體酶法GA試劑操作方法復(fù)雜、結(jié)果不穩(wěn)定等缺點(diǎn)[5]，但單獨(dú)作為DM診斷指標(biāo)，還需要進(jìn)一步研究證實(shí)，尚不能完全排除漏診一部分DM患者[12，13]。

糖尿病是以高血糖為主要特征的代謝性疾病，長期高血糖生理環(huán)境，會引起微循環(huán)及各種組織(如眼、腎、血管、心臟、神經(jīng))的慢性損害及功能障礙[14，15]。其臨床常規(guī)診治工作中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)是血糖水平的監(jiān)測，良好的血糖水平控制能有效延緩糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。因此對糖尿病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有極為重要的實(shí)際意義及社會效益。

綜上所述，科學(xué)、合理地綜合分析HbA1c、GA、血糖3項(xiàng)數(shù)值，可為臨床準(zhǔn)確提供反映3個(gè)不同時(shí)期的血糖水平信息，有助于DM的早期檢出，指導(dǎo)臨床制訂治療方案，提高病人對治療方案的順應(yīng)性，降低DM并發(fā)癥發(fā)生率。GA作為血糖水平監(jiān)測的一個(gè)靈敏指標(biāo)，能獲得短期內(nèi)糖尿病治療方案及效果反饋，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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