周歡，戴婉如

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院，福建 福州350001)

隨著生活條件改善，2型糖尿病(T2DM)高發(fā)且呈年輕化，其不僅是單一的疾病，后期常伴有急、慢性并發(fā)癥、感染等，對(duì)患者個(gè)人、家庭及社會(huì)都會(huì)造成很大的負(fù)擔(dān)。因此篩查血糖，以盡早的監(jiān)控飲食、合理生活作息、調(diào)整用藥等對(duì)于糖尿病患者或高危人群具有非常重要的實(shí)際意義。血糖濃度檢測(cè)一直是糖尿病診斷的主要依據(jù)，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)在2010年DM新指南中將糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%作為2型糖尿病長(zhǎng)期血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，WHO建議采用糖化血紅蛋白(HbA1c)作為診斷糖尿病的新型工具，以反映受試者近2～3個(gè)月的平均血糖水平，其顯著減小了糖尿病的漏診率[2，3]。當(dāng)前大部分糖尿病(DM)高危人群入院治療前、后時(shí)間較短(一般7~12d)，臨床需要準(zhǔn)確、可靠地反映短期血糖平均水平的檢測(cè)項(xiàng)目，HbA1c不能滿足需求。糖化血清白蛋白(GA)能有效反映2~3周平均血糖水平[4]，其干擾因素少、穩(wěn)定且可靠[5]。本研究將探討GA用于2型糖尿病短期臨床醫(yī)療效果的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月至2015年3月于我院住院治療的診斷為T2DM患者60例，其中男27例，女33例，平均年齡(68.30±12.41)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WTO)專家咨詢報(bào)告制訂的標(biāo)準(zhǔn)診斷為2型糖尿病[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)5g葡萄糖耐量試驗(yàn)，1項(xiàng)以上血糖超過(guò)正常水平；(2)空腹血糖 (FPG)在 7.0mmo1/L以上，或HbA1c≥6.5%以上；(3)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L且伴有糖尿病典型癥狀者。上述3項(xiàng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中，符合任何1項(xiàng)，即可確診為DM。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集 本研究對(duì)60例T2DM患者采集入院治療前、治療1周、2周時(shí)的空腹靜脈血，檢測(cè)并記錄FPG、GA和HbA1c三種指標(biāo)。

1.3.2 儀器 FPG和GA采用貝克曼DXC 800全自動(dòng)生化分析儀，HbA1c采用ARKRAY HA-8180京都糖化血紅蛋白儀。

1.3.3 方法與試劑 血糖試劑為貝克曼原裝試劑(葡萄糖氧化酶法)，糖化血清白蛋白試劑采用日本旭化成公司提供(液態(tài)酶法)，糖化血紅蛋白試劑采用ARKRAY原裝試劑(高效液相色譜法)。由全自動(dòng)生化分析儀自動(dòng)完成檢測(cè)過(guò)程，每次測(cè)定時(shí)均進(jìn)行質(zhì)控，確保試劑的精密度、線性等性能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。治療不同時(shí)期所有變量以x±s表示，采用Pearson檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)、百分率檢驗(yàn)。由于短期臨床治療中GA和HbA1c受自身半衰期的影響，其在短期臨床治療中不如血糖表現(xiàn)直觀，為觀察GA和HbA1c變化，本研究引入二者日均差異率和平均差異率分析其對(duì)藥物治療的敏感性和有效性，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)血糖控制情況及GA在T2DM患者血糖監(jiān)測(cè)中的臨床價(jià)值。以上的統(tǒng)計(jì)處理以P<0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 FPG、GA和HbA1c三組數(shù)據(jù)進(jìn)行皮爾森相關(guān)性分析比較 三組數(shù)據(jù)皮爾森相關(guān)性分析比較，顯示FPG與GA和HbA1cr值均<0.30，均無(wú)相關(guān)性；HbA1c與GA比較 r值>0.80，具有良好相關(guān)性。見(jiàn)表1。

表1 FPG、GA和HbA1c三組數(shù)據(jù)pearson相關(guān)性分析比較

2.2 T2DM患者治療后1周、2周與治療前GA與HbA1c的變化 經(jīng)過(guò)配對(duì)t檢驗(yàn)，2周后GA變化差異與治療前具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P<0.05)，HbA1c的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.5)(表2、圖1)。住院短期治療60例患者HbA1c及GA均呈逐漸下降趨勢(shì)。其中GA與之前時(shí)間點(diǎn)相比均進(jìn)一步下降，在治療2周后與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；而HbA1c在治療兩周后僅輕度下降，與治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 T2DM患者治療1、2周后GA及HbA1c與治療前水平下降百分比率分析 日均下降率分析中，治療1周時(shí)，二者均較2周時(shí)增加幅度大，表明藥物作用在前期已經(jīng)開(kāi)始起效，見(jiàn)圖2。平均下降率分析中，治療1周后的GA變化差異與HbA1c比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療2周后，HbA1c下降率變化不顯著，而GA則顯著增加，差異與HbA1c比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異(P<0.01)，見(jiàn)圖3，表明GA在治療2周后較HbA1c更敏感地反映短期治療療效。見(jiàn)表3。

表2 患者治療后1周、2周與治療前GA與HbA1c的變化(%)

圖1 患者治療1周、2周后與治療前GA與HbA1c的變化

圖2治療1、2周后GA及HbA1c水平日均下降百分比率分析

圖3 治療1、2周后GA及HbA1c水平下降百分比率分析

表3 患者治療1、2周后GA及HbA1c與治療前水平下降百分比率(%，±s)

表3 患者治療1、2周后GA及HbA1c與治療前水平下降百分比率(%，±s)

注：GA 與 HbA1c比較：*P<0.01。

時(shí)間 日均下降率 平均下降率 日均下降率 平均下降率HbA1c GA 1周2周0.8578±0.9014 0.3396±0.3742 6.0044±6.3100 4.7547±5.2394 1.3650±1.3969 1.2812±0.7553*9.5552±9.7783 17.9372±10.5746*

3 討論

當(dāng)前評(píng)估住院治療血糖水平的患者降糖療效，臨床上多采用血糖監(jiān)測(cè)。靜脈或毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)只能反映血糖水平某個(gè)點(diǎn)，且測(cè)定前需要至少空腹8h以上。DM患者由于藥物作用監(jiān)測(cè)FPG最好在清晨6:00-8:00采集血液標(biāo)本，非住院患者采集時(shí)間控制差異度大，尤其老年DM患者延遲采集易發(fā)生低血糖，危害性相對(duì)較大。FPG還易受多種因素的干擾，多次采血導(dǎo)致其重復(fù)性以及患者依從性較差，可能會(huì)造成誤診或漏診。本研究首先對(duì)FPG與GA和HbA1c二組數(shù)據(jù)進(jìn)行皮爾森相關(guān)性分析比較(表1)，發(fā)現(xiàn)FPG與GA和 HbA1c無(wú)相關(guān)性，r值均小于0.3；而HbA1c與GA具有良好相關(guān)性，r值達(dá)到0.8516。HbA1c近年被推薦為長(zhǎng)期血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，其有影響因素較小的特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上本研究繼續(xù)對(duì)HbA1c與GA作進(jìn)一步臨床短期治療療效分析。在DM患者治療中，HbA1c及GA均呈逐漸下降趨勢(shì)，治療2周后HbA1c與治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異變化(P>0.5)，而GA與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，顯示臨床治療2周后GA可有效反應(yīng)療效；并通過(guò)日均差異率發(fā)現(xiàn)藥物在前期治療已開(kāi)始起效；通過(guò)平均差異率分析顯示治療2周后GA較HbA1c更敏感地反應(yīng)短期血糖控制水平波動(dòng)[7]。HbA1c準(zhǔn)確性容易受到RBC代謝紊亂(如貧血、溶血等)影響，而GA代謝避免了這些的影響[8]。所以作為糖尿病治療方案的短期調(diào)整，測(cè)定GA比HbA1c更有意義，更適用于短期臨床治療療效的分析。

本研究所采用的GA試劑為液體試劑，不僅在實(shí)驗(yàn)室操作上實(shí)現(xiàn)了全自動(dòng)分析的測(cè)定，使得短時(shí)間內(nèi)可獲得準(zhǔn)確結(jié)果；而且使得采集一份血液標(biāo)本即可同時(shí)檢測(cè)血糖濃度和GA水平，在減少采血量的同時(shí)，還可反映不同時(shí)空血糖控制水平。GA的非酶促糖基化反應(yīng)是血漿葡萄糖分子中的羰基與白蛋白分子末端的自由氨基發(fā)生，形成不穩(wěn)定的中間產(chǎn)物醛亞胺，再經(jīng)醛亞胺分子結(jié)構(gòu)的重排從而形成高分子穩(wěn)定酮胺結(jié)構(gòu)[9]。這一非酶促糖化反應(yīng)屬于一種不可逆的反應(yīng)過(guò)程，因而所產(chǎn)生的糖化血清蛋白較為穩(wěn)定地存在于人體血清中，白蛋白壽命(21d)直接決定其存在時(shí)間[10]，從而也決定其反映近2～3周的血糖平均水平。GA的定量檢測(cè)與HbA1c一樣，不需要受檢者空腹和特定時(shí)間采血，適合初診者和確診患者療效觀察。其結(jié)果利用糖化血清白蛋白與血清白蛋白的百分比表示，不受膽紅素、球蛋白、乳糜及標(biāo)準(zhǔn)物變化等影響[11]，操作簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確，克服了HPLC法、既往固體酶法GA試劑操作方法復(fù)雜、結(jié)果不穩(wěn)定等缺點(diǎn)[5]，但單獨(dú)作為DM診斷指標(biāo)，還需要進(jìn)一步研究證實(shí)，尚不能完全排除漏診一部分DM患者[12，13]。

糖尿病是以高血糖為主要特征的代謝性疾病，長(zhǎng)期高血糖生理環(huán)境，會(huì)引起微循環(huán)及各種組織(如眼、腎、血管、心臟、神經(jīng))的慢性損害及功能障礙[14，15]。其臨床常規(guī)診治工作中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)是血糖水平的監(jiān)測(cè)，良好的血糖水平控制能有效延緩糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。因此對(duì)糖尿病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有極為重要的實(shí)際意義及社會(huì)效益。

綜上所述，科學(xué)、合理地綜合分析HbA1c、GA、血糖3項(xiàng)數(shù)值，可為臨床準(zhǔn)確提供反映3個(gè)不同時(shí)期的血糖水平信息，有助于DM的早期檢出，指導(dǎo)臨床制訂治療方案，提高病人對(duì)治療方案的順應(yīng)性，降低DM并發(fā)癥發(fā)生率。GA作為血糖水平監(jiān)測(cè)的一個(gè)靈敏指標(biāo)，能獲得短期內(nèi)糖尿病治療方案及效果反饋，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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