陳先春，劉婷，肖德俊，肖作淼，肖九長，唐金鳳

(贛州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 贛州341000)

白血病患者是常見的醫(yī)院感染高危人群，由于大劑量應(yīng)用化療藥物，化療后粒細(xì)胞缺乏或質(zhì)量異常，導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，感染成為白血病化療后常見并發(fā)癥，嚴(yán)重者可因感染而死亡[1,2]。由于白血病患者治療的特殊性，僅通過白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和鑒別感染，加上實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)的陽性率很低，并且耗時(shí)較長(2~4d)，難以及時(shí)為臨床提供診療依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)血清降鈣素原(Procalcitonin，PCT)及血漿內(nèi)毒素(Endotoxin,ET)與細(xì)菌性感染有很好相關(guān)性[3,4]，而且檢驗(yàn)周轉(zhuǎn)時(shí)間短，操作簡便，那么是否可以作為檢測指標(biāo)，對(duì)白血病化療后感染進(jìn)行診斷并指導(dǎo)抗感染用藥呢？本研究擬通過檢測白血病患者血清PCT及血漿內(nèi)毒素，觀察各指標(biāo)在白血病化療后合并感染的患者中的變化；探討血清PCT及血漿內(nèi)毒素對(duì)白血病合并感染患者的診斷價(jià)值，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 資料 隨機(jī)選取本院血液科經(jīng)過化療后的白血病患者70例，包括細(xì)菌感染患者50例 (男30例，女20例)，同期住院無感染征象患者20例作為對(duì)照組(男10例，女10例)，年齡6~60歲。急性髓系白血病46例，急性淋巴細(xì)胞白血病17例，慢性粒細(xì)胞白血病5例，慢性淋巴細(xì)胞白血病2例。

1.2 分組 根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果將研究對(duì)象感染組分為血培養(yǎng)陽性組和血培養(yǎng)陰性組。血培養(yǎng)陽性組是指血培養(yǎng)至少1次陽性，又分為革蘭陰性菌感染組(G-組)和革蘭陽性菌感染組(G+組)；血培養(yǎng)陰性組是指患者具有細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)，包括細(xì)菌感染的癥狀和體征、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)感染灶、抗菌藥物治療有效，而血培養(yǎng)結(jié)果為陰性。對(duì)照組為同期住院患者，無任何感染征象和影像學(xué)陽性結(jié)果。

1.3 方法 白血病患者化療后，出現(xiàn)感染癥狀初期，采取靜脈血進(jìn)行血清PCT、血漿內(nèi)毒素檢測和血培養(yǎng)。血清PCT檢測采用酶聯(lián)熒光技術(shù)，應(yīng)用法國梅里埃公司VIDAS熒光免疫分析儀檢測，嚴(yán)格按照說明書操作，并以<0.05ng/ml為正常參考范圍；血漿內(nèi)毒素采用鱟試劑動(dòng)態(tài)比濁定量測定法，利用臨床鱟試驗(yàn)微生物定量檢測系統(tǒng)進(jìn)行測定，以<0.035 EU/ml為正常參考范圍；血培養(yǎng)采用BD公司BACTEC9120血培養(yǎng)儀和配套的血培養(yǎng)基。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 白血病化療后合并細(xì)菌感染患者血清PCT和血漿內(nèi)毒素測定結(jié)果分析 非感染對(duì)照組血清PCT和血漿內(nèi)毒素幾乎都在正常參考范圍內(nèi)，感染組中血培養(yǎng)陽性組與對(duì)照組比較，PCT和內(nèi)毒素水平都明顯增高(P<0.01)(表1)；其中革蘭陰性菌組(G-組)內(nèi)毒素水平比革蘭陽性菌組(G+組)明顯增高(P<0.01)(表1)，并且G+組內(nèi)毒素都在正常參考值附近；血培養(yǎng)陰性組PCT和內(nèi)毒素沒有陽性組高，但與對(duì)照組相比，差異具有顯著性(P<0.01)。

表1 各組血清PCT和血漿內(nèi)毒素測定結(jié)果(±s)

表1 各組血清PCT和血漿內(nèi)毒素測定結(jié)果(±s)

注：血培養(yǎng)陽性組和陰性組與對(duì)照組比較，*P<0.01；G-組與G+組比較，#P<0.01。

組別 例數(shù) PCT(ng/ml) 內(nèi)毒素(EU/ml)對(duì)照組血培養(yǎng)陽性組G-組G+組血培養(yǎng)陰性組20 16 11 5 34 0.033±0.019 6.43±4.32*7.12±3.48 4.89±2.63 3.33±2.84*0.018±0.008 4.406±4.069*6.396±3.300#0.029±0.011 1.245±1.556*

2.2 嚴(yán)重感染者的PCT和內(nèi)毒素動(dòng)態(tài)觀察 針對(duì)所有感染患者，參考PCT和內(nèi)毒素檢測結(jié)果，選擇合理抗菌藥物進(jìn)行治療，并監(jiān)測病情變化。選取感染革蘭陰性菌感染較嚴(yán)重者3例，每2d檢測血清PCT和血漿內(nèi)毒素。如圖1、圖2所示，使用抗G-細(xì)菌的藥物以后，隨著時(shí)間推移，患者血清PCT和內(nèi)毒素濃度逐漸減低。

圖1 3例革蘭陰性菌嚴(yán)重感染的患者血清PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測結(jié)果

圖2 3例革蘭陰性菌嚴(yán)重感染的患者血清內(nèi)毒素動(dòng)態(tài)監(jiān)測結(jié)果

3 討論

降鈣素原是降鈣素的前肽物質(zhì)，由116個(gè)氨基酸組成，分子量為13KD的糖蛋白，在體內(nèi)外有很好的穩(wěn)定性[3]。正常情況下，PCT由甲狀腺的C細(xì)胞產(chǎn)生，健康人血清PCT含量極低(＜0.05ng/ml)[5]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染或膿毒血癥時(shí)，其他實(shí)質(zhì)性組織和細(xì)胞如肝臟、腎臟、白細(xì)胞等也可大量表達(dá)PCT，血清PCT可達(dá)1000 ng/ml[6]。研究發(fā)現(xiàn)，全身性細(xì)菌感染時(shí)，血清PCT水平異常增高，增高的程度與感染的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，而對(duì)無菌性炎癥和病毒感染無反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)[7]。PCT的檢測快速方便，可以在30min之內(nèi)完成，并且具有很好的特異性和敏感性。耿娜等[8]研究顯示在細(xì)菌感染的患者中，PCT作為診斷指標(biāo)，其敏感性為96.36%，特異性為96.66%。Michelle H[9]在針對(duì)疑似感染和膿毒血癥的ICU病人的研究中表明，PCT檢測作為臨床診療依據(jù)，不僅能減低患者治療費(fèi)用，還可以改善患者的生存質(zhì)量。在本研究中，白血病患者化療后感染組，包括血培養(yǎng)陽性組和陰性組，血清PCT都明顯高于對(duì)照組，尤其是革蘭陰性組差異極為顯著，而無感染對(duì)照組，血清PCT基本在正常參考范圍。且PCT也能反映感染的嚴(yán)重程度，本研究中全身性感染組(血培養(yǎng)陽性)與局部感染組(血培養(yǎng)陰性)相比PCT水平明顯增高。同時(shí)也說明白血病患者血清PCT水平受白血病本身的影響很小，這一結(jié)果與Schuttrumpf等[10]研究發(fā)現(xiàn)相一致。在本實(shí)驗(yàn)中選取的感染較為嚴(yán)重的3例患者進(jìn)行PCT的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)PCT水平也能反映病情的變化和抗菌藥物的治療效果，在抗感染治療有效后，PCT逐漸下降到正常，提示PCT可以評(píng)估療效[11]。

內(nèi)毒素是革蘭陰性細(xì)菌(G-)特有的細(xì)胞壁成分,是全身性炎癥反應(yīng)的重要觸發(fā)劑[12],由于病灶處的內(nèi)毒素進(jìn)入血液系統(tǒng)，或者細(xì)菌侵入血液后釋放內(nèi)毒素,因此,G-細(xì)菌感染者常伴有內(nèi)毒素血癥[13]，內(nèi)毒素的檢測方便快捷，鱟試劑動(dòng)態(tài)比濁定量檢測可以在1h左右完成。陳德珠等[14]對(duì)重癥感染患者的研究表明，內(nèi)毒素檢測的敏感性與特異性均較高，分別為87.91%和72.05%，有助于對(duì)感染診斷和治療。本研究結(jié)果顯示，G-組內(nèi)毒素水平明顯高于對(duì)照組和G+組，全身性感染(血培養(yǎng)陽性)與局部感染組(血培養(yǎng)陰性)相比內(nèi)毒素水平明顯增高。與Yaguchi等[15]研究相一致，并且從動(dòng)態(tài)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)毒素血癥多隨病情惡化而加重,隨病情緩解而減輕。在臨床上，有些患者雖被發(fā)現(xiàn)為細(xì)菌感染，但臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性的使用廣譜抗生素或抗革蘭陽性菌的抗生素，對(duì)于革蘭陰性細(xì)菌感染的治療是不合理的，甚至是無效的。內(nèi)毒素檢測可以快速的提示感染細(xì)菌的類型，減少和避免抗生素的不合理使用。因此,內(nèi)毒素可用于臨床治療及判定療效和篩選適當(dāng)藥物的指標(biāo)之一，也可以作為一個(gè)監(jiān)測療效的一個(gè)參考指標(biāo)。

因此，可以通過檢測血清PCT和血漿內(nèi)毒素來判斷是否存在細(xì)菌感染，且其檢測周期(PCT 30 min，內(nèi)毒素60min)明顯短于實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)(2-4d)，可進(jìn)行快速診斷。而血清PCT和血漿內(nèi)毒素對(duì)無菌性炎癥和病毒感染無反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)，對(duì)細(xì)菌感染特異性高。同時(shí)也能發(fā)現(xiàn)是否為革蘭陰性細(xì)菌感染，提示感染細(xì)菌的類型。故血清PCT和血漿內(nèi)毒素檢測，不僅為白血病患者化療后是否合并細(xì)菌感染提供診斷和鑒別指標(biāo)，也能夠?yàn)榕R床醫(yī)師合理使用抗菌藥物提供參考，減少和避免抗菌藥物的濫用。

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