陳郁鋼 ，賈彤 ，沈菊英 ，金萍 ，魏峰 ，朱燕 ，劉凌 ，閔燕

(1、太倉市婦幼保健所a.檢驗科，b.生殖健康科，c.圍產(chǎn)保健科，江蘇 太倉 215400;2、太倉市璜涇人民醫(yī)院a.檢驗科，b.婦產(chǎn)科太倉215400;3、太倉市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 太倉215400;4、太倉市城區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦產(chǎn)科，江蘇 太倉215400)

甲狀腺疾病居育齡婦女內(nèi)分泌疾病第二位[1]，妊娠期甲狀腺疾病近年倍受重視，亞臨床甲狀腺功能減退對胎兒腦發(fā)育、兒童智力以及對母體近遠(yuǎn)期不良影響受到較多關(guān)注[2-5]。我國在2012年頒布了《妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(以下簡稱《指南》)，但我國幅員遼闊，區(qū)域性特點較為突出，對亞臨床甲狀腺疾病的干預(yù)，以及其對母胎的影響，需要更為深入的研究。本文探討了太倉市妊娠期亞臨床甲狀腺疾病對母體心血管疾病風(fēng)險因子的影響，為建立并完善本地妊娠期甲狀腺疾病診療體系提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本文為前瞻性病例對照研究。研究對象來自2012年7月1日至2013年6月30日在太倉市四家醫(yī)療機構(gòu)(婦幼保健所、第三人民醫(yī)院、城區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及璜涇人民醫(yī)院)建檔進行系統(tǒng)檢查的1540例單胎初產(chǎn)孕婦，年齡在20～39歲，居住本地5年以上，并在太倉本地分娩，簽署知情同意書。使用太倉市婦幼保健所設(shè)定的妊娠早期 (6～12+6周)甲狀腺指標(biāo)特異性區(qū)間進行篩選，指標(biāo)異常者轉(zhuǎn)至太倉市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科進行確診。按甲狀腺診斷標(biāo)準(zhǔn)分為：亞臨床甲狀腺功能亢進(LTSH)組，80例，均為妊娠期甲亢綜合征；亞臨床甲狀腺功能減退(H-TSH)組，48例；對照組(N-TSH)160例為同期篩查的甲狀腺功能正常的孕婦。

1.2 方法

1.2.1 早孕期甲狀腺指導(dǎo)特異性區(qū)間標(biāo)準(zhǔn) 按照《指南》和中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) (WS/T 402-2012)的相關(guān)要求，使用羅氏電化學(xué)發(fā)光法建立促甲狀腺激素(TSH)和游離甲狀腺素(FT4)早孕期(6～12+6周)特異性區(qū)間，TSH、FT4的參考區(qū)間分別為 (0.02～5.03)mIU/L、(11.36～20.11)pmol/L。

1.2.2 檢測方法 樣本處理孕婦分別在早孕期(6～12+6周)、晚孕期(28～28+6周)空腹采血，離心后留取血清-20℃保存，分批檢測，其批內(nèi)、批間變異均<2.5%。

1.2.3 人體測量 抽血當(dāng)天記錄排空膀胱及糞便后體重(減去衣服的重量)，收縮壓(mmHg)、舒張壓(mmHg)，體重增幅=晚孕期體重-早孕期體重。

1.2.4 生化指標(biāo)檢測 貝克曼5800全自動生化分析儀測定血糖(FPG)、血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)和低密度脂蛋白(LDLC)試劑為上?？迫A診斷用品有限公司生產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 使用IBM SPSSStatistics 19建立數(shù)據(jù)庫并分析，計量數(shù)據(jù)用x±s表示，組間使用ANOVA單因素方差分析，最小顯著差數(shù)法(Least Sighnificant Difference,LSD法)進行兩兩比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 亞臨床甲狀腺疾病情況分析 1540例早孕期孕婦，TSH以ATA的上限2.5mIU/L作為判定標(biāo)準(zhǔn)時，亞臨床甲減為279例(18.1%)。以太倉市婦幼保健所設(shè)定的早孕期甲狀腺指標(biāo)特異性區(qū)間 (0.02～5.03mIU/L)判定，亞臨床甲狀腺功能減退(H-TSH)48例(3.1%)；亞臨床甲狀腺功能亢進(L-TSH)80例(5.2%)。

2.2 亞臨床甲狀腺疾病在早孕及晚孕期血糖、血脂水平比較 表1示，三組中TC、LDL-C在早孕期和晚孕期分別比較，組間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。TC在早孕期L-TSH高于對照組、H-TSH低于對照組(P<0.01)；TC至晚孕期L-TSH與H-TSH的TC低于同期對照組 (P<0.01)，L-TSH、H-TSH兩組間已無明顯差異(P>0.05)。晚孕期的LDL-C，L-TSH和H-TSH均低于同期對照組(P<0.01)，而L-TSH與H-TSH相較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.3 亞臨床甲狀腺疾病孕婦體重及血壓在早孕及晚孕期比較 表2示，晚孕期體重、體重增幅、收縮壓及舒張壓組間有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，晚孕期三組的體重、體重增幅、收縮壓和舒張壓有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，L-TSH體重增幅低于對照組(P<0.01)，H-TSH體重增幅高于對照組 (P<0.01)；H-TSH和L-TSH兩組收縮壓、舒張壓均高于對照組，以HTSH為明顯(P<0.05)。早孕期收縮壓和舒張壓無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 亞臨床甲狀腺疾病在早孕及晚孕期糖脂水平的情況

3 討論

美國甲狀腺協(xié)會 (ATA)2011年推薦早孕期TSH上限為2.5mIU/L，根據(jù)此值判定我國孕婦的亞臨床甲減將被過高估計，李晨嫣[6]等對4800名孕4～12周的女性進行TSH篩查，發(fā)現(xiàn)以2.5mIU/L作為標(biāo)準(zhǔn)時，27.8%的孕婦被判為亞臨床甲減，而使用其實驗室設(shè)立的區(qū)間，則僅有3.4%，國內(nèi)研究[7]證實ATA與《指南》相比較，對甲狀腺功能亢進的篩查無顯著差異，而對甲狀腺功能減退篩查能得到更高的陽性率。本研究資料中亦顯示用ATA標(biāo)準(zhǔn)亞臨床甲減達18.1%，而使用自設(shè)的區(qū)間篩查出的僅為3.1%。因此，設(shè)定適宜本地區(qū)妊娠期甲狀腺功能指標(biāo)的特異性區(qū)間是必要的[8，9]。

表2 亞臨床甲狀腺疾病孕婦體重及血壓在早孕及晚孕期情況

血糖、血脂、體重及血壓是預(yù)防心血管疾病的重要因素[10]。非孕期的臨床甲亢與TC和LDL-C呈負(fù)相關(guān)，而臨床甲減恰恰相反[11]。亞臨床甲狀腺疾病與這些因子的影響尚有爭議，其一般癥狀表現(xiàn)不明顯，但其持續(xù)性和隱蔽性會造成靶器官連續(xù)損傷，通過對血脂、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能和凝血功能等多方面影響動脈粥樣硬化，進而發(fā)生心血管疾病。妊娠期間母體血脂譜較非孕期有明顯升高，TC可增高1倍，而血清游離脂肪酸可增高2倍，有IV型高脂血癥的特征[12]。本研究資料顯示，H-TSH的早孕期TC較對照組為低，而L-TH較之為高，至晚孕期兩組間已無明顯差異，這可能與篩查對象為新發(fā)病，并且處于妊娠的特殊時間，膳食營養(yǎng)、機體調(diào)節(jié)滯后及妊娠期血脂變化異?；煜扔嘘P(guān)。在體重方面，對照組體重平均增長了11.61kg，而L-TSH和H-TSH兩組的體重分別增長了9.85kg和13.75kg，這與TC的變化吻合，提示血脂的改變對體重的不同增長作用。

血壓是監(jiān)測心血管疾病的另一因素，病因迄今不明[13]。本資料中早孕期的組間的收縮壓和舒張壓沒有明顯區(qū)別，提示早孕期TSH與血壓無關(guān)，而在晚孕期H-TSH、L-TSH組均高于對照組，以HTSH為明顯，與文獻報道一致[14,15]。妊娠期亞臨床甲減可發(fā)展為臨床甲減，導(dǎo)致血脂異常，LDL-C在過氧化物的存在下被修飾為氧化LDL，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，刺激單核細(xì)胞進入血管壁，泡沫化的巨噬細(xì)胞引起膽固醇沉積，進而形成粥樣斑塊，亦可誘導(dǎo)血栓素生成和血小板聚集，使血壓升高。

因此，使用妊娠期甲狀腺功能指標(biāo)的特異性區(qū)間進行篩查是判斷亞臨床甲狀腺疾病的重要工作基礎(chǔ)，同時，重視亞臨床甲狀腺疾病篩查及動態(tài)觀察其引起的血脂、血壓的變化，對發(fā)現(xiàn)妊娠期及產(chǎn)后心血管風(fēng)險因素的監(jiān)測有積極作用。

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