李世軍

腎病綜合征(NS)是以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、水腫為基本特征的臨床綜合征。低白蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降，水自血液進入組織間隙，是引起NS水腫的重要原因。部分NS患者由于有效循環(huán)血容量不足，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，抗利尿激素分泌增加，腎小管對水鈉重吸收增加，可進一步加重水腫。但也有部分NS患者由于腎臟疾病本身導致水鈉潴留，血容量并不減少甚至增加。因此，對于NS水腫患者，需根據(jù)患者的有效循環(huán)血容量狀態(tài)和水腫特點，合理使用利尿劑。

NS患者常用的利尿劑

根據(jù)作用機制和部位，常用的利尿劑可分為以下三種:(1)噻嗪類利尿劑如(氫氯噻嗪);(2)袢利尿劑(如呋塞米和托拉塞米);(3)保鉀利尿劑(如螺內(nèi)脂和阿米洛利)。藥代動力學見表1。

NS患者利尿劑藥代動力學的變化

由于袢利尿劑的藥代動力學和藥效學均發(fā)生改變，NS患者常出現(xiàn)利尿劑抵抗。NS患者血液循環(huán)中袢利尿劑與血清白蛋白結(jié)合，隨之自血管腔進入組織間隙，血漿分布容積明顯增加，故能到達腎臟的袢利尿劑量明顯減少。因此，腎臟疾病患者袢利尿劑的利尿效果與血清白蛋白水平明顯相關(guān)，血清白蛋白水平越低，利尿作用越弱。

表1 常用利尿劑的藥代動力學

除藥代動力學的顯著改變外，袢利尿劑藥效學也發(fā)生明顯變化，袢利尿劑可與腎小管腔內(nèi)尿液中白蛋白結(jié)合，尿液白蛋白含量增多可競爭性地阻止袢利尿劑與腎小管上皮細胞相結(jié)合。NS患者腎小管尿中約一半至2/3的袢利尿劑與尿白蛋白相結(jié)合，導致與腎小管受體相結(jié)合的游離袢利尿劑減少，利尿作用減弱。因此，要達到同樣的利尿作用，NS患者需使用正常劑量2～3倍的袢利尿劑。另外，多數(shù)NS患者有效血容量不足，RAAS活化，近端腎小管和遠側(cè)腎單位鈉重吸收增加，也會影響袢利尿劑的利尿效果。

NS患者使用利尿劑的策略

NS利尿劑的使用需根據(jù)患者不同的臨床特點和水腫程度，采用個體化利尿治療方案。

對于激素治療敏感的NS，激素治療起效后水腫會很快消退，通常無需利尿劑，或僅短時間內(nèi)使用。必要時可給予口服復方阿米洛利片或呋塞米片。當尿量明顯增多后，要盡快停用，避免導致水電解質(zhì)紊亂。

對于難治性NS，蛋白尿在短期內(nèi)難以緩解，水腫長期存在，有效循環(huán)血容量正?；蛟黾拥幕颊?，可使用袢利尿劑靜脈注射給藥(呋噻米或托拉塞米20～40 mg/次，托拉塞米利尿作用強于呋塞米)。對單用袢利尿劑靜脈注射效果不佳的患者，可考慮聯(lián)合使用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，如伴低鉀血癥，聯(lián)合使用保鉀利尿劑。如果NS患者有嚴重的低白蛋白血癥(白蛋白 ＜20 g/L)，且有效循環(huán)血容量不足，常規(guī)利尿治療無效，建議采用白蛋白(10g～20g)靜脈滴注后，靜脈注射袢利尿劑(呋噻米或托拉塞米40 mg/次)。對于頑固性腎病性水腫患者，可加大袢利尿劑的劑量 (呋噻米或托拉塞米80～120 mg/d)。

NS患者利尿治療的注意事項

NS患者使用利尿劑時，需要注意以下幾點:(1)利尿治療僅是對癥治療，不能代替糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物，避免僅采用利尿治療而忽視病因治療。(2)加強腎臟疾病患者的教育。限制水鈉攝入是控制腎病患者水腫的基礎(chǔ)，利尿治療需與限水限鹽相結(jié)合，才能達到較好的治療效果。但也需注意過度限水，限鹽引起的血容量不足和低鈉血癥;而保鉀利尿劑在腎功能受損患者易出現(xiàn)高鉀血癥。因此，長期使用利尿劑需定期監(jiān)測血電解質(zhì)的變化。(3)血液濃縮是導致NS高凝狀態(tài)的重要原因，對于已出現(xiàn)血液濃縮，血球壓積明顯升高的患者需擴容后才可利尿，以免促進血栓形成。(4)NS患者使用低分子右旋糖苷等滲透性利尿劑可導致腎小管間質(zhì)病變，并引起的急性腎損傷。因此，除非臨床有其他適應征，NS患者原則上應禁止使用低分子右旋糖苷等滲透性利尿劑。(5)白蛋白價格昂貴，利尿作用短暫。因此，對于血容量正?；蛟黾拥腘S患者，臨床上不主張通過輸注白蛋白進行利尿。尤其是伴腎功能不全患者，大量輸注白蛋白可能導致血容量增加，引起左心負荷加重。(6)對于已出現(xiàn)腎功能不全，頑固性水腫且容量負荷過重患者，建議采用連續(xù)性血液凈化治療。

總之，恰當使用利尿劑可減輕水腫，緩解癥狀;如使用不當，也可能發(fā)生電解質(zhì)紊亂，甚至導致急性腎損傷。因此，應根據(jù)NS患者的臨床特點和水腫程度，合理使用利尿劑，并加強監(jiān)測，從而避免利尿治療的副作用，提高腎臟疾病患者的生活質(zhì)量。