肖 峰， 周傳貴， 徐宗華， 穆 毅， 石家齊， 陳方敏

(1.貴航貴陽醫(yī)院， 貴州 貴陽 550009； 2.貴州醫(yī)科大學附院 泌尿外科， 貴州 貴陽 550004)

3種微創(chuàng)術式治療輸尿管上段嵌頓性結石

肖 峰1， 周傳貴1， 徐宗華1， 穆 毅1， 石家齊2， 陳方敏2

(1.貴航貴陽醫(yī)院， 貴州 貴陽 550009； 2.貴州醫(yī)科大學附院 泌尿外科， 貴州 貴陽 550004)

目的： 比較輸尿管上段嵌頓性結石3種微創(chuàng)手術方式優(yōu)缺點。方法： 選擇 467例輸尿管上段嵌頓性結石患者隨機分為輸尿管鏡碎石(URL)組、微通道經皮腎穿刺碎石術(MPCNL)組以及后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(RLU)組，比較3組手術時間、出血量、結石清除率、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。結果： URL組、MPCNL組及RLU組結石一次性清除率分別為80.2%、98.1%及100%，MPCNL組與RLU組結石清除率高于URL組(P<0.05)；URL組與MPCNL組比較手術時間較短、出血量少、住院時間短(P<0.01)，并發(fā)癥差異無統計學意義(P>0.05)；URL組與RLU組比較手術時間短、并發(fā)癥發(fā)生率高(P<0.01)，住院時間、出血量差異無統計學意義(P>0.05)。結論: MPCNL是輸尿管上段嵌頓性結石主要手術方式，URL對于該類結石清石率較低，應注意選擇，RLU對于該類結石處理可達到與傳統開放手術相似的效果，并可作為URL失敗的補救。

輸尿管結石； 碎石術，激光； 經皮腎鏡取石術； 輸尿管鏡下碎石術； 后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術

輸尿管結石中絕大部分為嵌頓性結石，即導致輸尿管梗阻并停留在同一部位至少2個月的輸尿管結石[1]。由于結石刺激、繼發(fā)感染和機體對異物產生免疫反應，輸尿管結石常致嵌頓部位及附近輸尿管壁發(fā)生炎性息肉或狹窄等病理損害，采用體外沖擊波碎石(ESWL)治療往往會失敗，以往的處理方式是行開放性手術治療，但手術對患者的創(chuàng)傷較大，術后愈合時間長。隨著現代微創(chuàng)技術的推廣，近10 多年來,輸尿管上段結石可供選擇的治療方法包括經尿道輸尿管鏡碎石術(URL)、經皮腎鏡碎石術(PCNL)、微創(chuàng)經皮腎鏡取石術(MPCNL)、以腹腔鏡輸尿管切開取石術(RLU)等[2]。哪種方式能最有效、創(chuàng)傷小、恢復快、結石清除率高、并發(fā)癥少，各自優(yōu)缺點，如何選擇，值得研究和比較。本研究比較URL、MPCNL以及RLU結石清除率、手術時間及并發(fā)癥發(fā)生率，現報道如下。

1 材料與方法

1．1 臨床資料

2011年2月～014年2月收治的輸尿管上段嵌頓性結石病例467例，男289例，女178例，年齡22～68歲,平均(41.2±12.3)歲，結石1.1～2.1 cm，平均直徑(1.4±0.3)cm，腎臟中度積水以上或病程3月以上；所有患者均為輸尿管上段結石，位于第四腰椎橫突以上，左側292例，右側175例，145例患者經體外碎石失敗。所有患者術前均行常規(guī)體檢，血、尿分析，泌尿系B超、泌尿系統平片(KUB)與靜脈泌尿系統成像(IVU)及CT檢查，以了解結石停留時間，確定結石大小、位置及分腎功能。排除合并有妊娠、心腦血管疾病及糖尿病等疾病患者，按隨機數字表法將患者分為3組，分別采用URL、MPCNL以及RLU 3種方式對患者進行處理。3組患者的性別、年齡、病程、結石大小及腎積水情況等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 URL組 硬膜外麻醉或腰麻，導管引導下以輸尿管硬鏡(型號：Wolf F 8/9.8)插入輸尿管內，采用美國科醫(yī)人鈥激光機，將結石擊碎至2 mm以下；對于細小的結石選擇擊碎后夾出或套石欄套出，伴輸尿管息肉的患者，取石同時切除息肉；對于結石伴狹窄的患者，用鈥激光將狹窄的部位切開后或者進行輸尿管擴張后再碎石，常規(guī)留置雙J管；如果結石返流入腎的并且直徑較大，可進行一次ESWL聯合治療，在3月內復查時拔除雙J管。

1.2.2 MPCNL組 采用硬膜外麻醉，先經尿道輸尿管鏡下在患側輸尿管留置F5輸尿管導管建立人工腎積水，如果合并下段結石，先將結石擊碎，后采取健側臥位或俯臥位，于B超定位下穿刺，建立F16通道，導入輸尿管硬鏡。用氣壓彈道或鈥激光將結石擊碎后經工作鞘沖出體外。如果伴有腎結石，同樣方法將結石取出。輸尿管內留置l根F6雙J管。腎造瘺口留置F14硅膠造瘺管，術后3～5 d拔除。

1.2.3 RLU組 氣管插管全麻，取健側臥位，建立后腹腔間隙，分別置入10、10、5 mm trocar，置入腹腔鏡。在腰大肌前內側找到并縱行切開腎周筋膜，在腎下極水平找到輸尿管，游離結石段輸尿管，并于結石段上方以電鉤于結石處及其近段切開輸尿管。用電鉤剝離與輸尿管粘連的結石，用分離鉗取出結石，摘除息肉并電灼。經輸尿管切口放置F7雙J管，用4～0薇喬線縫合輸尿管切口1～2針，將結石取出。后腹腔放置橡膠引流管。

1.3 觀察指標

比較3組手術時間、出血量，所有患者術后第3天行KUB檢查，無殘石或殘石<2 mm為結石清除，計算結石清除率(成功清除結石例數比上總例數)，比較3種術式患者的住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統計學方法

2 結果

URL成功清除結石114例，結石清除率為80.2%，25例因輸尿管狹窄、結石息肉包裹不能有效碎石以及結石進入腎盂而至手術失敗,2例發(fā)生輸尿管穿孔，改行MPCNL、RLU或開放手術，1例發(fā)生輸尿管下段斷裂，行輸尿管膀胱再植術，4例術后發(fā)熱。MPCNL成功清除結石151例，結石清除率為98.1%，其中3例因出血停止手術，改為二期手術,5例術后發(fā)熱，1例術后出血，經抗感染、止血治療恢復； RLU共171例，結石清除率為100%，3例術后漏尿，20 d自行愈合，無其他嚴重并發(fā)癥。URL組與MPCNL組比較手術時間較短、出血量少、結石清除率低、住院時間短(P<0.01)，并發(fā)癥差異無統計學意義(P>0.05)；URL組與RLU組比較手術時間短、并發(fā)癥發(fā)生率高、結石清除率低(P<0.01)，住院時間、出血量差異無統計學意義(P>0.05)。MPCNL組與RLU組結石清除率差異無統計學意義(P>0.05)；3組間手術時間差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 3種手術方式治療輸尿管上段嵌頓性結石患者的臨床指標比較

(1)與URL組比較，P<0．01；(2)與MPCNL組比較，P<0．01

3 討論

對輸尿管上段嵌頓性結石，往往需要考慮行URL、MPCNL、RLU或開放手術[2-4]。URL應用較多、較早。近10年來可見許多關于RLU的報道[5-6]。而MPCNL近幾年逐漸用于處理輸尿管上段結石[7]。

URL是經過人體自然通道，創(chuàng)傷小、操作相對簡單、步驟少、可同期處理雙側結石，不受結石大小及成分影響，住院天數短，尤其適用于結石梗阻導致急性腎功能障礙病人[8-9]。但如果結石下方輸尿管或尿道狹窄、閉鎖，則無法上鏡，特別是輸尿管上段結石，因結石上方輸尿管擴張，術中高壓水流沖擊下結石上游至腎盂的可能性較大，在病例選擇上相當受限，極大地影響了手術的成功率[10]；反復入鏡增加輸尿管損傷機會，且如果粗暴操作容易導致輸尿管穿孔，甚至斷裂。行URL應盡量選擇腰3水平下，如無法上鏡，切勿強行粗暴入鏡，或為取得滿意碎石效果，反復入鏡，而導致輸尿管損傷或斷裂，造成嚴重后果，應及時改行MPCNL或RLU。

MPCNL技術已比較成熟，對于輸尿管上段嵌頓性結石清除率明顯高于URL，李炯明等[11]也得到相似結論。且可同期處理同側腎結石[12]，對于合并結石遠端輸尿管狹窄也適用，并可同時處理狹窄。MPCNL技術鏡體小，在腎盂內操作空間大，能處理距離腎盂5～10 cm的輸尿管結石，從腎盂向輸尿管方向沖水，結石不易移位，且結石被固定在一狹小位置，清石率高。但損傷、出血、住院時間、住院費用均高于URL，操作相對較復雜，技術相對要求較高，穿刺定位要準確，并可能會在通道擴張、腎臟穿刺及內窺鏡等任何一環(huán)的操作中并發(fā)嚴重的腎出血[13]。對于腎積水不多，腎位置偏高，腎盂輸尿管交界部扭曲、成角，且結石位于第3腰椎以下的輸尿管上段嵌頓結石，行PCNL往往難以到達結石部位[14]，所以在選擇病例上要注意掌握。此外，如果結石過大，碎石耗時過長，可造成較大的損傷，此情況可選擇RLU。

對于輸尿管中上段較大的嵌頓性結石， 尤其是采用體外沖擊波碎石、輸尿管鏡或經皮腎鏡治療失敗而需開放手術者，RLU是一種理想的選擇[15]。后腹腔鏡手術由于創(chuàng)傷小、恢復快、結石清除率高，被認為是開放手術的替代方法，這種方法也可用于體外沖擊波碎石和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結石位于狹窄段輸尿管的近端。但操作相對復雜，步驟相對繁瑣，需游離、切開、縫合以及雙J管置入，需要熟練掌握的腹腔鏡手術操作技巧。

本次研究表明，URL創(chuàng)傷小、步驟少、可同期處理雙側結石，住院天數短，但對于輸尿管上段嵌頓性結石清除率不高，操作不當可導致輸尿管損傷或斷裂。MPCNL已成為輸尿管上段嵌頓性結石主要手術方式，但損傷、出血、住院時間、住院費用均高于URL，且操作相對較復雜，技術相對要求較高； RLU對于該類結石處理可達到與傳統開放手術的效果，并可作為URL失敗的補救，但須熟練掌握腹腔鏡操作技巧。

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(2015-05-25收稿，2015-07-08修回)

中文編輯： 周 凌； 英文編輯： 趙 毅

A Comparative Analysis on Three Kinds of Minimally Invasive Surgery for Upper Ureteral Incarcerated Calculus

XIAO Feng1， ZHOU Chuangui1， XU Zhonghua1， MU Yi1， SHI Jiaqi2， CHEN Fangmin2

(1.GuihangGuiyangHospital,Guiyang550009,Guizhou,China; 2.DepartmentofUrologicalSurgery,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

Objective: To investigate efficacy of three kinds of minimally invasive surgery for upper ureteral incarcerated calculus. Methods: A total of 467 cases with upper ureteral incarcerated calculus were divided into ureteroscopic lithotripsy(URL) group, minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) group, and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy(RLU) group. Comparison were made concerning operation time, blood loss, stone clearance rate, length of hospital stay, and complications. Results: The rate of one-time clearance of URL was 80.2%, 98.1% and 100% respectively, clearance rate of MPCNL group and RLU group were higher than that of URL group(P<0.05). URL group showed shorter operation time, less blood loss, and shorter hospitalization time than MPCNL group (P<0.01), there was no statistically significant difference of complications (P>0.05); URL group showed shorter operation time, high incidence of complications than RLU group (P<0.01), there was no statistically significant difference in hospital time and blood loss (P>0.05). Conclusions： MPCNL is the main operation way of upper ureteral incarcerated calculus; URL shows lower clearance rate. RLU can achieve the same result as the traditional open surgery, and it can serve as a remedy for the fails of URL.

ureteral calculi；lithotripsy,laser; minipercutaneous nephrolithotomy；ureteroscopic lithotripsy；retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy.

時間：2015-08-07

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150807.2324.060.html

R693.4

A

1000-2707(2015)09-0985-03