張 毅，李希玲

膝關節(jié)是人體最大、最重要、結構最復雜的關節(jié)之一，其由股骨下端、髕骨、脛骨上端、肌肉肌腱、半月板以及關節(jié)內(nèi)外的韌帶組成［1］。由于其構造的復雜性，膝關節(jié)損傷的發(fā)病率比較高，最為常見的就是半月板及關節(jié)韌帶的損傷。同時隨著人口老齡化進程的加劇，各種原發(fā)或繼發(fā)性骨關節(jié)炎病人也逐漸增多，嚴重影響了病人的生活質量［2，3］。而隨著人工關節(jié)材料研究的進步，膝關節(jié)置換術得到了廣泛應用，膝關節(jié)損傷病人的預后也得到了明顯改善［4，5］。不過病人面臨著手術創(chuàng)傷與護理運動帶來的雙重痛苦以及術前原發(fā)疾病與手術創(chuàng)傷所致患膝功能的喪失，這些都給病人的術后護理帶來了巨大的困難，為此在臨床工作中如何有效地實施術后護理工作值得進一步探討。本研究探討扁平化責任制護理在膝關節(jié)置換術后護理中的應用效果，期望能利用醫(yī)院有限的資源獲得最大的護理效果，增強醫(yī)護人員對護理的認識，對關節(jié)置換病人的護理工作有所貢獻?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣方法，選擇2009年9月—2014年2月在我院擇期行單側人工膝關節(jié)置換的膝關節(jié)損傷住院病人140例，納入標準：年齡＞18歲，首次實施膝關節(jié)置換術的住院病人；無認知障礙，具有小學或以上文化程度；知情同意。排除標準：既往有精神病陽性家族史或個人史者；合并有其他嚴重軀體疾病者；術前3d使用過抗焦慮藥、抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將病人分為治療組與對照組各70例。治療組：男38例，女32例；年齡32歲～88歲（67.78歲±11.68歲）；婚姻狀況：在婚67例，喪偶3例；受教育年限14.98年±3.13年；手術肢體：左側39例，右側31例。對照組：男39例，女31例；年齡32歲～88歲（67.55歲±11.34歲）；婚姻狀況：在婚68例，喪偶2例；受教育年限14.98年±3.45年；手術肢體：左側40例，右側30例。兩組性別、年齡、婚姻狀況、受教育年限與手術肢體側分布比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法 兩組都順利完成膝關節(jié)置換術，由同一組醫(yī)師完成。術后對照組給予常規(guī)護理干預，由護理人員遵從醫(yī)囑進行督促干預。在此基礎上治療組加用扁平化責任制護理模式，首先是建立扁平化責任制護理小組，由3名臨床護理專家、2名高級護士與多名護理人員組成，建立相關護理機制，包括術后護理的要求、方法、實施對象、實施人員與評估判斷等。然后根據(jù)病人的年齡、關節(jié)功能狀況、疼痛情況、家庭支持由多方共同參與下制定護理訓練的內(nèi)容。術后1d～2d進行踝泵運動、患側股四頭肌等長收縮訓練、壓腿運動、被動屈膝等；術后3d～7d進行中強度踝泵運動、患側中強度股四頭肌等長收縮訓練、中強度壓腿運動、中強度主動屈膝、直腿抬高、助行器輔助站立及行走運動等。術后2周～4周逐漸進行下蹲運動、上下階梯運動等。第三是積極做好言語勸說和心理疏導，鼓勵病人與家屬溝通，鼓勵家屬共同參與護理計劃，以督促并鼓勵病人進行康復鍛煉；囑病人在安靜的環(huán)境里閉目，進行深而慢的呼吸，確保其呼吸與精神放松；耐心傾聽其訴說心中的焦慮，并表示理解和同情。教會病人調(diào)節(jié)自己的情緒，釋放負面情緒并保持良好的心理狀態(tài)；對于病人的疑惑，及時予以解答，以增加病人的心理支持；鼓勵病人與功能鍛煉做得好的病人交流，以獲得間接經(jīng)驗，增加病人的信心。

1.3 觀察指標 ①膝關節(jié)功能：所有病人在護理前與護理后進行膝關節(jié)功能評分（HSS）判定，總計100分，包括疼痛（30分）、功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）和關節(jié)穩(wěn)定性（10分），得分越高，功能恢復越好。②并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察兩組病人在護理期間發(fā)生的并發(fā)癥情況，包括感染、松動、關節(jié)不穩(wěn)、深靜脈血栓形成等。③焦慮評定：所有病人在護理前與護理后應用焦慮自評量表（SAS）進行評定，≥40分表示有焦慮狀況。④生活質量評定：在護理后應用簡化的生活質量量表（SF－36量表）進行調(diào)查，包括社會功能、身體疼痛、心理健康、活力4個維度，各維度計分采用累加法，分數(shù)越高表示生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用重復測量資料的方差分析、t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果（見表1～表4）

表1 兩組護理前后HSS評分比較（±s） 分

表1 兩組護理前后HSS評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 護理前 護理后P治療組 70 78.18±2.83 96.84±2.34 ＜0.05對照組 70 79.13±3.09 87.81±3.11 ＜0.05 t值 －0.067 8.277 P＞0.05 ＜0.05

表2 兩組護理前后SAS評分比較（±s） 分

表2 兩組護理前后SAS評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 護理前 護理后P治療組 70 48.38±6.34 37.28±4.87 ＜0.05對照組 70 48.27±5.09 44.87±5.90 ＜0.05 t值 0.183 －7.398 P＞0.05 ＜0.05

表3 兩組護理期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

表4 兩組護理后生活質量評分比較（±s） 分

表4 兩組護理后生活質量評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 社會功能 身體疼痛 心理健康 活力治療組 70 45.87±6.83 59.68±6.19 53.87±5.99 55.76±5.37對照組 70 39.87±5.76 53.04±6.04 48.27±5.02 48.27±6.09 t值 6.328 6.093 5.773 7.234 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

膝關節(jié)置換術是治療因骨性關節(jié)炎等疾病所致膝關節(jié)損傷的有效方法，可有效改善預后，提高病人的生存質量［6］。近年來隨著老齡人口的增加，我國骨膝關節(jié)損傷呈上升的趨勢［7］。膝關節(jié)置換術目的是糾正關節(jié)屈曲攣縮畸形、緩解疼痛、保持膝關節(jié)良好的功能［8］。膝關節(jié)的功能概括起來就是調(diào)節(jié)骨盆與足之間的距離，以完成各種活動。術后進行護理活動可以最大限度地增加膝關節(jié)活動度，并促進全身體力及狀態(tài)恢復，改善假體膝關節(jié)功能［9］。全面和充分的護理是全膝關節(jié)置換手術成功的重要保障，通過膝關節(jié)主動或被動的活動鍛煉來防止術后關節(jié)粘連，從而改善下肢血液循環(huán)［10］。在護理方法中，隨著護理觀念的進步，扁平化責任化護理得到了廣泛應用，其在護理中對于醫(yī)護人員進行重組，建立了扁平化的護理體系，確保護理循序漸進地進行，在保證病人的功能水平逐漸提高的同時，不會發(fā)生不應有的損傷［11］。也使得在護理過程中擁有恰當?shù)恼Z言交流、良好的心理輔導，改善病人的精神狀況，在術后得到良好的膝關節(jié)功能改善的同時，極大地提高病人對手術的滿意度［12］。本研究結果顯示，護理后兩組HSS評分都明顯高于護理前（P＜0.05），同時護理后治療組HSS評分明顯高于對照組（P＜0.05）。膝關節(jié)作為強烈的應激源，會引起病人緊張、焦慮等情緒，使機體原本穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境遭到破壞［13］。同時人工關節(jié)置換病人多為老年人，術后精神狀況沒有良好的保障，會使他們更加焦慮［14］。而在扁平化責任制護理中要求加強焦慮評估，同時改進術后焦慮干預。本研究結果顯示，護理后兩組的SAS評分明顯低于護理前（P＜0.05），同時護理后治療組SAS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

研究表明，膝關節(jié)置換術后并發(fā)癥如感染、松動、關節(jié)不穩(wěn)、深靜脈血栓形成等都是造成膝關節(jié)置換術后關節(jié)僵硬的危險因素，在不同程度上對病人的HSS評分造成重要影響，控制這些并發(fā)癥的發(fā)生完全可以使膝關節(jié)術后的各項狀況得到更好的改善［15］。在護理中，可以通過行走或其他協(xié)調(diào)性訓練，對膝關節(jié)軟組織及周圍肌力平衡協(xié)調(diào)性進行改善，從而保證關節(jié)的穩(wěn)定性。扁平化責任制護理要求從整體醫(yī)學模式的角度來探索通過多種干預方法來配合術后并發(fā)癥的預防干預，鼓勵人工膝關節(jié)置換病人與其他病人及醫(yī)護人員之間的交流，通過與治療效果好的病人交流護理體會，從而增強其治療的信心［16－18］。本研究結果顯示，治療組護理期間的感染、松動、關節(jié)不穩(wěn)、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。同時護理后治療組的社會功能、身體疼痛、心理健康、活力評分都明顯高于對照組（P＜0.05），表明扁平化責任制護理可有效提高膝關節(jié)置換病人生活質量水平。但是由于病人固有的想法難以消除，因此應在整個干預過程對病人進行護理，本研究受客觀條件限制，未對病人進行長期干預，因此其長期效果有待進一步的臨床驗證。

總之，扁平化責任制護理在膝關節(jié)置換術后護理的應用能有效緩解焦慮，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高膝關節(jié)功能，從而促進生活質量的改善。

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