胡艷杰，黃 曉，付 莉，王 姿，李 卡

放療是惡性腫瘤的重要治療手段之一，但放療也可導(dǎo)致嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)，如疼痛、糜爛、潰爛等。有研究表明，接受放療的病人有31%～46%會(huì)出現(xiàn)濕性脫皮，其治療較為復(fù)雜，至今仍存在爭(zhēng)議［1］。目前傷口治療領(lǐng)域提出的新型敷料——水凝膠具有殺菌、促進(jìn)組織生長(zhǎng)和生物活性作用。在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)其對(duì)于濕性脫皮的癥狀緩解和治療都很有效［2］。但目前國(guó)內(nèi)幾乎沒有針對(duì)放療后濕性脫皮采用何種敷料進(jìn)行治療的研究和報(bào)道，絕大多數(shù)病人仍在使用傳統(tǒng)敷料，為觀察二者的療效，本研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法對(duì)兩種敷料的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入2011年1月—2012年6月四川大學(xué)華西醫(yī)院某病房進(jìn)行放療的惡性腫瘤病人，并將納入對(duì)象隨機(jī)分為兩組。傳統(tǒng)敷料組（對(duì)照組）44例，換藥時(shí)應(yīng)用無菌紗布敷料；水凝膠敷料組（觀察組）32例，換藥時(shí)應(yīng)用水凝膠敷料。在放療前詢問病人是否同意參與研究，所有的研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲及以上；放療皮膚損傷按照RTOG（Radiation Therapy Oncology Group）的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］診斷為Ⅲ級(jí)（即濕性脫皮階段）；放射劑量≥40Gy；確診為乳腺癌、甲狀腺癌、直腸肛門癌；對(duì)水凝膠敷料不過敏；能夠完成研究問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：T4期的乳腺癌；非本次化療引起的皮膚反應(yīng)。

1.3 濕性脫皮定義 放射性皮膚損傷包括從輕度紅斑到干性脫皮、濕性脫皮至最后的潰瘍壞死［4］。濕性脫皮通常發(fā)生于接受放療的腫瘤病人，當(dāng)基底層皮膚不能產(chǎn)生足夠的細(xì)胞來替代凋亡細(xì)胞時(shí)，表皮皮膚剝脫，真皮組織裸露，皮膚紅腫發(fā)炎，可能會(huì)有水皰或潰瘍出現(xiàn)，易引起感染［3，5］。本次研究納入的對(duì)象為出現(xiàn)水皰或（和）潰瘍的病人。

1.4 護(hù)理方法 觀察組應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液清洗放射野創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適的水凝膠敷料覆蓋創(chuàng)面，嚴(yán)密觀察放射野皮膚創(chuàng)面是否有不良反應(yīng)，根據(jù)滲出情況決定更換頻率；對(duì)照組用0.9%氯化鈉溶液清洗放射野創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面選擇合適的無菌紗布覆蓋于照射野皮膚創(chuàng)面上，根據(jù)滲出情況決定頻率。兩組常規(guī)護(hù)理措施一致。

1.5 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 病人一般指標(biāo)，包括年齡、性別、腫瘤部位；放射治療相關(guān)指標(biāo)，包括放療時(shí)間和分次劑量；創(chuàng)面面積、創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥費(fèi)用。創(chuàng)面面積和創(chuàng)面愈合時(shí)間從治療前（首次治療時(shí)創(chuàng)面面積）及治療第7天、第14天、第21天、第28天、第35天各測(cè)量1次，直到創(chuàng)面全部愈合的時(shí)間點(diǎn)。

1.6 質(zhì)量控制 在首次放療前收集所有的基線資料。所有病人在接受治療后先清洗放療部位，均使用沒有香料的肥皂。水凝膠敷料均采用德國(guó)保赫曼（PAUL HARTMANN AG?）公司的產(chǎn)品。換藥人員和資料收集人員各由2名研究人員專門負(fù)責(zé)，他們均具有放療后不良反應(yīng)管理的經(jīng)驗(yàn)，并且對(duì)放療后皮膚并發(fā)癥接受過專門培訓(xùn)。

創(chuàng)面面積計(jì)算采用“格子法”［6］的計(jì)算方式，即由充滿1cm×1cm的透明方格紙畫上創(chuàng)面形狀，大于格子的50%計(jì)算為1個(gè)格子，小于格子50%計(jì)算為0個(gè)格子的方式進(jìn)行面積計(jì)算。創(chuàng)面愈合時(shí)間：從開始給予治療至創(chuàng)面全部愈合為止。

治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)皮膚損傷變化情況，若發(fā)生嚴(yán)重皮炎或其他異常癥狀則請(qǐng)皮膚科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診決定是否退出本研究以及制定進(jìn)一步的治療方案。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較（見表1）

表1 兩組病人基線資料比較

2.2 兩組創(chuàng)面面積比較 在治療觀察時(shí)間段內(nèi)，兩組病人創(chuàng)面面積呈下降趨勢(shì)，觀察組病人創(chuàng)面面積下降更快。以初始損傷面積為100%，則各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面面積具體見表2。

表2 兩組病人創(chuàng)面面積比較 %

2.3 兩組病人創(chuàng)面愈合時(shí)間及費(fèi)用比較（見表3）

表3 兩組病人創(chuàng)面愈合時(shí)間和換藥費(fèi)用比較（±s）

表3 兩組病人創(chuàng)面愈合時(shí)間和換藥費(fèi)用比較（±s）

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時(shí)間d換藥費(fèi)用元32 36.3±3.5 1 289.5±98.4對(duì)照組 44 45.8±6.2 1 311.9±90.6 P＜0.05 ＞0.05觀察組

3 討論

放射治療能夠提高腫瘤控制率，惡性腫瘤病人大多需要堅(jiān)持一定時(shí)間的放射治療，才能達(dá)到臨床治療效果。而放射治療造成的皮膚放射性損傷是其最常見的不良反應(yīng)［7］。放射線的長(zhǎng)期照射會(huì)引起放射野部位皮膚多種生長(zhǎng)因子不足和過度的細(xì)胞凋亡，并產(chǎn)生大量的自由基和活性氧損傷基底層細(xì)胞而致皮膚損傷。濕性脫皮多發(fā)生在放療的4周～6周，濕性脫皮導(dǎo)致皮膚真皮暴露、脫水和感染風(fēng)險(xiǎn)增加［8］。因此，濕性脫皮的治療顯得尤為重要。隨著近年來人們對(duì)濕性愈合理念的認(rèn)識(shí)和創(chuàng)傷敷料研制的革命性變化，濕性敷料的臨床應(yīng)用逐漸推廣，在治療壓瘡、靜脈曲張皮膚潰瘍、糖尿病足等復(fù)雜難愈合創(chuàng)面，取得了一定的效果［9，10］。但在放療皮膚損傷領(lǐng)域，濕性敷料的運(yùn)用還較少。尤其在國(guó)內(nèi)，濕性愈合的理論于20世紀(jì)90年代初才引進(jìn)，臨床應(yīng)用也受到一定的限制。本研究采用水凝膠敷料，針對(duì)放療病人的濕性脫皮損傷進(jìn)行了前瞻性研究，以明確水凝膠敷料對(duì)放療后皮膚濕性損傷的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)面面積下降率快于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合所需時(shí)間較短，尤其是從換藥后2周（第14天）開始，效果明顯。水凝膠敷料化學(xué)材料為高含水量的親水性聚氨酯聚合物，具有良好的親水性和通透性，能自動(dòng)調(diào)節(jié)傷口的濕潤(rùn)度，既能少量吸收滲液，也能同時(shí)補(bǔ)充傷口新生肉芽組織和細(xì)胞所需的濕潤(rùn)環(huán)境，加速新生上皮的行程［11，12］。因此，在去除敷料時(shí)不像紗布等傳統(tǒng)干性敷料黏住傷口造成新生細(xì)胞的損傷，使傷口能在較短時(shí)間快速愈合。同時(shí)，還有研究認(rèn)為水凝膠形成的理想濕性環(huán)境還可減輕疼痛，強(qiáng)化各種生長(zhǎng)因子對(duì)傷口內(nèi)靶細(xì)胞的作用［13，14］，有利于壞死組織的溶解和新生細(xì)胞的增生分化和上皮細(xì)胞移行，同時(shí)使創(chuàng)面內(nèi)循環(huán)保持低氧狀態(tài)以促進(jìn)新生肉芽細(xì)胞和毛細(xì)血管生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。這與Yoshii［15］的水凝膠敷料應(yīng)用研究結(jié)果一致，能明顯促進(jìn)試驗(yàn)組的愈合速度加快；同時(shí)何麗娟等［16］的研究也表明，水凝膠對(duì)靜脈炎不僅能加速愈合，還能減輕局部傷口的疼痛感。因此，濕性敷料的應(yīng)用效果不僅再次驗(yàn)證了濕性理論對(duì)傷口的作用，而且也初步證明了在放療皮膚損傷中的新型治療方法，除了應(yīng)用激素軟膏、維生素乳膏和表皮生長(zhǎng)因子等治療方式，水凝膠等濕性敷料也是非常有效的一種選擇［17］。當(dāng)然，還需要更多的臨床實(shí)踐和理論研究證實(shí)水凝膠敷料的療效，以及是否可以同時(shí)應(yīng)用多種治療方式、如何治療以及是否存在相互影響作用。

雖然觀察組病人的創(chuàng)面愈合率和愈合時(shí)間更優(yōu)于對(duì)照組，但在本研究中，兩組病人的治療費(fèi)用未顯示出差異?？赡芘c水凝膠敷料的成本高于無菌紗布等傳統(tǒng)敷料有關(guān)，雖然換藥時(shí)間減少，但總體費(fèi)用無差異。新型敷料的開發(fā)、研制和推廣成本明顯高于傳統(tǒng)敷料，但我們相信，隨著新型敷料的大范圍推廣和運(yùn)用，工藝的改進(jìn)，必將帶來生產(chǎn)成本的下降。盡管在經(jīng)濟(jì)學(xué)上新型敷料未顯示出優(yōu)于傳統(tǒng)敷料的特點(diǎn)，但其帶給病人的健康的優(yōu)勢(shì)也顯示出了其不可替代的作用，濕性脫皮病人可以在更短時(shí)間擺脫皮膚損傷的煩惱，繼續(xù)進(jìn)行下一步的治療，控制腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散和生長(zhǎng)，帶來的遠(yuǎn)期療效可能更加有益。今后將繼續(xù)在放療皮膚損傷方面進(jìn)行更多的臨床實(shí)踐和研究。

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