尹婭紅，邢小利，鄭秀萍，張淑霞，周晶亮

外科術(shù)后病人早期下床活動已經(jīng)是醫(yī)護(hù)共識，但在實際落實過程中存在很多問題，為了明確問題，尋找解決辦法，我們在2 0 1 2年1 2月開展品管圈（quality control circle，QCC）活動，以推動胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動，取得了滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選取我院普外科2012年12月—2013年2月收治的胃腸道腫瘤病人56例為對照組，男35例，女21例，年齡56.14歲±16.39歲，胃癌30例，直腸癌26例。對術(shù)后病人首次下床時間及影響早期下床活動的相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查。于2013年2月開始實施對策，將2013年3月—5月胃腸道腫瘤住院病人56例作為觀察組，其中男31例，女25例，年齡56.73歲±16.50歲，胃癌37例，直腸癌19例。兩組病人性別、年齡、文化程度、疾病種類比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 成立QCC小組 本著自愿的原則，完成圈員報名，最后由8名護(hù)理人員組成QCC小組。選出1名領(lǐng)導(dǎo)能力及專業(yè)能力強(qiáng)的主任護(hù)師擔(dān)任圈長，兩位護(hù)士長任輔導(dǎo)員，根據(jù)各圈員的特長和能力進(jìn)行活動分工。品管圈命名為探索圈。

2.2 QCC小組的活動步驟

2.2.1 選定主題 圈員在中國全文期刊數(shù)據(jù)庫查閱腹部手術(shù)病人術(shù)后早期下床活動的相關(guān)文獻(xiàn)，與工作中存在的現(xiàn)狀問題進(jìn)行對比，最后確立“推動胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動”為小組成立后的一個活動主題。選題理由是：大量文獻(xiàn)證實術(shù)后早期下床活動能夠促使胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腹脹，降低肺部并發(fā)癥，促進(jìn)血液循環(huán)，有助于傷口愈合，預(yù)防深靜脈栓塞，預(yù)防精神抑郁，對縮短手術(shù)恢復(fù)期、縮短住院天數(shù)、降低住院費用、盡快恢復(fù)日常生活能力有重要的作用，同時改變原有護(hù)理觀念及護(hù)理工作模式，也是積極推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動的內(nèi)容之一［1，2］。

2.2.2 擬定活動計劃 通過預(yù)估各步驟所需時間確立活動周期自2012年12月—2013年5月，討論并確定各步驟的活動內(nèi)容和負(fù)責(zé)人，以甘特圖繪制活動計劃表。將本次活動主題及計劃上報護(hù)理部核準(zhǔn)。

2.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查與要因分析

2.2.3.1 組織QCC小組人員會議 對胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動管理中的人和物進(jìn)行原因分析，繪制魚骨圖（見圖1），明確術(shù)后早期下床活動的可能影響因素。確定檢查內(nèi)容包括病人性別、年齡、手術(shù)名稱、術(shù)后第1次下床活動時間、影響術(shù)后早期下床的相關(guān)因素（生命體征不穩(wěn)定、疼痛、輸液量太多、胃腸減壓、腹腔引流管、導(dǎo)尿管、知識缺乏、術(shù)前術(shù)后告知、活動協(xié)助等）。

圖1 影響胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動的要因分析圖

2.2.3.2 現(xiàn)狀分析 運用查檢表對我科室2012年12月—2013年2月收治的胃腸道腫瘤病人術(shù)后下床活動現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示：56例病人術(shù)后首次下床時間為74.58h±34.64h，其中＞72h16例，占28.6%。

2.2.3.3 分析影響術(shù)后早期下床活動的因素 分析影響病人術(shù)后早期下床的各種因素，排除與術(shù)后早期下床關(guān)系不密切因素，確定要因：護(hù)士不清楚腹部手術(shù)后具體下床時間、護(hù)士協(xié)助病人下床的責(zé)任意識不強(qiáng)、疼痛、液體管路限制病人下床、病人對早期下床活動認(rèn)識不足、引流管及導(dǎo)尿管的影響。詳見表1。

表1 影響胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動的因素

2.2.4 目標(biāo)設(shè)定 通過檢索中國全文期刊數(shù)據(jù)庫以及PubMed外文數(shù)據(jù)庫中腹部手術(shù)病人術(shù)后下床活動的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合活動前期收集的數(shù)據(jù)，設(shè)定為胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動時間為術(shù)后24h～72h。

2.2.5 制定對策并實施 ①針對護(hù)士告知及協(xié)助的責(zé)任意識不強(qiáng)、病人對早期下床活動認(rèn)識不足和疼痛，科主任、護(hù)士長組織全體人員學(xué)習(xí)快速康復(fù)護(hù)理理念，對?？谱o(hù)士進(jìn)行術(shù)后康復(fù)培訓(xùn)，加強(qiáng)繼續(xù)教育，讓護(hù)士了解早期下床活動的意義和每一類手術(shù)后具體下床時間，要求宣教到位?？剖页闪⑻弁纯刂菩〗M，對術(shù)后疼痛加以高度重視。②針對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其他影響要因，QCC小組討論制定了協(xié)助術(shù)后病人早期下床活動方法：對術(shù)后下床時間、下床活動前及下床活動過程中注意事項、術(shù)后下床活動順序、各種液體管路及引流管固定方法進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)，要求對病人術(shù)前身體狀況及術(shù)后下床活動前身體狀況做好全面細(xì)致的評估，由床上活動過渡到床下活動，逐漸提高機(jī)體的耐受力，制定個體化的下床計劃。首次下床時，特別是有引流管及液體管路的病人，必須有責(zé)任護(hù)士在旁指導(dǎo)協(xié)助。指導(dǎo)病人及家屬妥善固定好各種引流管道。若病人在下床活動過程中出現(xiàn)暈厥、氣短、重度疲勞、重度疼痛、活動性出血等癥狀時，應(yīng)立即停止活動。對輸液時間較長并嚴(yán)重影響下床的病人，使用移動輸液架協(xié)助下床。另外，活動時間盡量選在早上輸液前或17：00左右，因為護(hù)士在這段時間有相對的空閑時間。

對策實施后，2013年3月—5月56例胃腸道腫瘤病人首次下床均由護(hù)士協(xié)助，病人對早期下床意義和注意事項認(rèn)識充分，積極配合，經(jīng)統(tǒng)計首次下床時間為43.84h±19.19h，其中＞72h5例（8.9%）。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Spss21.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組病人術(shù)后首次下床時間采用t檢驗進(jìn)行比較，在24h～72h內(nèi)完成早期下床活動的比例采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α為0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組病人術(shù)后首次下床活動時間比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)后首次下床活動時間比較（±s） h

表2 兩組病人術(shù)后首次下床活動時間比較（±s） h

組別 例數(shù) 術(shù)后首次下床時間對照組56 74.58±34.64觀察組 56 43.84±19.19注：兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝3.587，P＜0.01）。

3.2 兩組病人在術(shù)后24h～72h內(nèi)完成下床活動率比較（見表3）

表3 實施前后病人在術(shù)后24h～72h內(nèi)完成下床活動情況比較

3.3 無形成果 通過本次品管圈活動，圈員在溝通協(xié)調(diào)、解決問題的能力、責(zé)任心、學(xué)習(xí)的熱情方面有所提高。

4 討論

4.1 胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動現(xiàn)狀 大量文獻(xiàn)證實，術(shù)后早期下床活動能夠促使胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腹脹，降低肺部并發(fā)癥，促進(jìn)血液循環(huán)，有助于傷口愈合，預(yù)防深靜脈栓塞、精神抑郁，對縮短手術(shù)恢復(fù)期、縮短住院天數(shù)、降低住院費用、盡快恢復(fù)日常生活能力有重要的作用［1，2］。但關(guān)于胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床時間尚無定論。目前國內(nèi)胃腸道惡性腫瘤病人術(shù)后下床活動的觀察性研究中，術(shù)后24h～48h完成下床者占36.3%，術(shù)后下床時間最短為術(shù)后8.15 h，最長為術(shù)后138.83h，平均47.98h［3］。國外腹部術(shù)后下床活動是由專業(yè)的理療師從術(shù)后第1天就對病人進(jìn)行指導(dǎo)［4］，且將下床定義為離開床步行大于10m，僅有48%的病人在術(shù)后第1天完成了早期下床活動，術(shù)后第2天能完成下床活動且步行大于10m的人數(shù)開始明顯增加［1］。

4.2 QCC活動在推動胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動中的作用 在實際護(hù)理工作中，術(shù)后病人早期下床活動的實施存在各種各樣問題，如普外科手術(shù)量大、靜脈補(bǔ)液量多、護(hù)理操作多而復(fù)雜、護(hù)士工作量大，在日間工作過程中，醫(yī)護(hù)之間、護(hù)患之間因繁忙而缺少溝通，由此造成這一理念不能很好地落實，這也是很久以來我院外科系統(tǒng)護(hù)理工作面臨的問題。2011年—2012年與臺灣義大醫(yī)院交流學(xué)習(xí)中初步了解了QCC管理方法，QCC就是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團(tuán)隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學(xué)統(tǒng)計工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題［5］。我們嘗試將QCC用于解決術(shù)后病人早期下床活動問題，因為QCC強(qiáng)調(diào)數(shù)人成立小組，團(tuán)體合作、集思廣益，正好能克服工作中存在的不足，推動術(shù)后病人早期下床活動工作按照一定的活動程序有步驟地進(jìn)行，從而保證了過程的全面、科學(xué)、連續(xù)性。

在將QCC應(yīng)用于術(shù)后病人早期下床活動中，通過查閱腹部各種手術(shù)病人術(shù)后早期下床活動相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合胃腸道腫瘤術(shù)后活動時間（胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動時間為術(shù)后24h～72h內(nèi)）受麻醉等因素影響較小的實際，最后我們確立了“推動胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動”這個主題，通過擬定活動計劃、現(xiàn)狀調(diào)查與要因分析、目標(biāo)設(shè)定、制定對策并實施，結(jié)果QCC活動使胃腸道腫瘤病人術(shù)后首次下床時間較之前明顯提前（43.84h±19.19h），且病人在術(shù)后24h～72h內(nèi)完成下床活動率較之前明顯提高。

4.3 QCC活動對外科術(shù)后病人早期下床活動指導(dǎo)意義 首先，本次活動中制定的對策和下床活動辦法將在外科系統(tǒng)其他疾病術(shù)后活動中借鑒應(yīng)用，同時在QCC活動中發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期活動中需要一個有指導(dǎo)意義的便于各層次護(hù)士安全落實術(shù)后早期活動目標(biāo)的評估標(biāo)準(zhǔn)，這將在以后工作中繼續(xù)完善。

4.4 QCC活動對護(hù)理工作人員綜合素質(zhì)的影響 本次QCC活動使護(hù)士對術(shù)后病人管理更加精細(xì)科學(xué)，目標(biāo)明確，這也恰恰體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。同時本次QCC活動增強(qiáng)了各層級護(hù)士學(xué)習(xí)及參與護(hù)理管理的意識，充分發(fā)揮年輕護(hù)士的工作積極性和創(chuàng)造性。護(hù)士的工作由被動轉(zhuǎn)向主動，激發(fā)了護(hù)理人員自發(fā)參與管理的意識，充分調(diào)動了護(hù)理人員參與護(hù)理質(zhì)量管理的積極性［6，7］，圈員綜合素質(zhì)的提高會產(chǎn)生雷達(dá)效應(yīng)，最終對所有護(hù)理人員起到積極的影響。

5 小結(jié)

運用QCC促進(jìn)了胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動，縮短了術(shù)后臥床時間，加快了病人術(shù)后康復(fù)。QCC在加快病人術(shù)后康復(fù)的同時也提升了科室護(hù)理人員綜合素質(zhì)和護(hù)理服務(wù)水平，也是解決護(hù)理問題和提高護(hù)理品質(zhì)的有效方法。

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