汪小冬，徐 鶯，張雅麗

在高等中醫(yī)護(hù)理教育的課程體系建立方面，長期以來受生物醫(yī)學(xué)模式的影響，在課程體系和教學(xué)內(nèi)容設(shè)置方面特色少、學(xué)科特色不明顯，在應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理知識解決問題的能力上還存在較大的空白［1，2］。護(hù)理實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際、提高綜合能力、實(shí)現(xiàn)知識技能轉(zhuǎn)化的重要環(huán)節(jié)［3，4］，實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量將直接影響護(hù)理教學(xué)的總體效果和畢業(yè)生的綜合素質(zhì)［5］。如何提高臨床教學(xué)質(zhì)量，幫助護(hù)生建立臨床護(hù)理思維是臨床實(shí)踐教學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)［6］。本課題擬在腎病科針對常見病種開展中醫(yī)臨床護(hù)理 “障礙性”路徑教學(xué)實(shí)踐［7］，通過“教、學(xué)、做”一體化的臨床教學(xué)，在臨床實(shí)踐中不斷提升護(hù)生人文關(guān)懷意識，強(qiáng)化護(hù)生臨床發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的實(shí)際動手能力，尤其注重應(yīng)用中醫(yī)特色的護(hù)理技術(shù)解決臨床實(shí)際問題，提升護(hù)生自我價值感，激發(fā)護(hù)生自我學(xué)習(xí)動力。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年5月—2015年5月在我院腎病科實(shí)習(xí)的護(hù)生40人，所有護(hù)生均需簽署知情同意書，自愿無償參與到本課題的研究，入選護(hù)生根據(jù)入選的先后順序，按SPSS16.0生成的隨機(jī)序列號分為試驗(yàn)組和對照組，各20人。兩組護(hù)生的一般資料中性別、學(xué)歷、年齡、從事護(hù)理的意愿和中醫(yī)護(hù)理的興趣差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組護(hù)生的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組臨床帶教老師管理及干預(yù)方法

1.2.1.1 腎病“障礙性”路徑教學(xué)設(shè)計 以慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和IgA腎病等常見病種護(hù)理過程中的護(hù)理需求和護(hù)理問題為主線開展路徑教學(xué)，主要從入科宣教引導(dǎo)、病情觀察分析與護(hù)理、動態(tài)健康指導(dǎo)、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)強(qiáng)化和出院康復(fù)計劃制定與指導(dǎo)方面進(jìn)行教學(xué)安排。每位護(hù)生根據(jù)其協(xié)助帶教老師所負(fù)責(zé)的3例～5例病人病情針對性地開展臨床實(shí)踐→目標(biāo)展開→圍繞病人病情展開全程護(hù)理工作→教師和學(xué)生分角色完成臨床護(hù)理工作（在實(shí)施護(hù)理干預(yù)前提醒在干預(yù)過程中設(shè)置的障礙）、同時解決干預(yù)過程中所遇到的障礙→師生共同總結(jié)→實(shí)踐問題反饋→保障臨床實(shí)習(xí)工作正常推進(jìn)。詳見表2。

表2 腎病“障礙性”路徑教學(xué)設(shè)計

1.2.1.2 帶教老師培訓(xùn) 負(fù)責(zé)實(shí)施臨床教學(xué)的4名老師均接受了“障礙性”教學(xué)教案的撰寫、授課技巧等內(nèi)容的培訓(xùn)，培養(yǎng)帶教老師運(yùn)用直接經(jīng)驗(yàn)，能夠緊密結(jié)合病人病情引導(dǎo)學(xué)生在循序漸進(jìn)的培訓(xùn)中得到鍛煉成長，讓護(hù)生掌握中醫(yī)臨床護(hù)理思維，掌握辨證施術(shù)、辨證施膳和辨證施教內(nèi)容。帶教老師還需掌握干擾因素的排除以及干預(yù)前后相關(guān)評價指標(biāo)收集，完成我科11項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的規(guī)范性培訓(xùn)與考核工作。

1.2.1.3 干預(yù)周期 干預(yù)時間為2個月。

1.2.2 對照組臨床帶教老師管理及干預(yù)方法

1.2.2.1 帶教老師培訓(xùn) 負(fù)責(zé)實(shí)施臨床教學(xué)的2名老師均接受情景教學(xué)法教案撰寫、授課技巧等內(nèi)容的培訓(xùn)，培訓(xùn)帶教老師結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)習(xí)大綱和臨床護(hù)士職業(yè)能力發(fā)展需要，開展理論和技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)。帶教老師還需掌握干擾因素的排除以及干預(yù)前后相關(guān)評價指標(biāo)收集。

1.2.2.2 情景教學(xué)法 針對慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和IgA腎病等常見病種護(hù)理過程中具體護(hù)理問題開展教學(xué)情境教學(xué)，護(hù)生在臨床根據(jù)其協(xié)助帶教老師所負(fù)責(zé)的3例～5例病人病情開展臨床情景實(shí)踐教學(xué)→目標(biāo)展開→圍繞病人護(hù)理問題進(jìn)行教學(xué)→帶教老師指導(dǎo)下的護(hù)生角色完成臨床護(hù)理工作→階段性師生共同總結(jié)→實(shí)踐問題反饋→保障臨床實(shí)習(xí)工作正常推進(jìn)。

1.2.3 評價方法 采用多維評價方法進(jìn)行綜合評價：①出科理論知識與?？萍寄芸荚嚕虎诮】抵笇?dǎo)全面性評估，主要通過抽查病人，了解健康指導(dǎo)的全面性，評估內(nèi)容包括特殊檢查、飲食、用藥、運(yùn)動和康復(fù)指導(dǎo)5方面的能力，每個項(xiàng)目滿分20分，總分100分；③?？浦R應(yīng)用能力評價，通過案例分析，評估?？票孀C施護(hù)、辨證施膳、辨證施術(shù)和辨證施教4方面的能力，每項(xiàng)滿分25分，總分100分。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間計量資料對比采用t檢驗(yàn)，組間計數(shù)資料對比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表3、表4）

表3 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)后健康指導(dǎo)及專科知識應(yīng)用能力評價比較（±s） 分

表3 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)后健康指導(dǎo)及?？浦R應(yīng)用能力評價比較（±s） 分

組別 健康指導(dǎo)?？浦R應(yīng)用能力評價辨證施護(hù) 辨證施膳 辨證施術(shù) 辨證施教試驗(yàn)組 17.70±2.53 18.40±1.10 18.45±1.19 16.35±3.18 17.65±3.00 17.15±2.03 19.80±3.44 17.65±2.特殊檢查 飲食 用藥 運(yùn)動 康復(fù)指導(dǎo)32 19.95±2.05對照組 15.80±3.15 16.00±4.92 16.45±5.01 15.00±5.21 15.75±5.21 15.30±5.17 15.30±4.21 15.50±4.28 17.05±1.15 t值 4.446 7.511 5.519 3.563 6.517 3.524 10.685 3.627 8.344 P 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.001 0.000 0.001 0.000

表4 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)后理論及操作考試成績比較（±s） 分

表4 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)后理論及操作考試成績比較（±s） 分

組別 人數(shù) 理論考試 操作考試試驗(yàn)組20 84.25±4.41 91.15±4.78對照組 20 77.30±5.94 89.80±5.28 t值 5.863 1.652 P 0.000 0.107

3 討論

3.1 “障礙性”臨床路徑教學(xué)有利于建立護(hù)生由點(diǎn)到面的護(hù)理思維 本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)生通過在腎病科的實(shí)習(xí)，專科理論知識成績較入科前均提高，組間比較試驗(yàn)組護(hù)士提高更明顯；在?？撇僮鞣矫?，兩組護(hù)生均取得了比較好的成績，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與出科前的強(qiáng)化練習(xí)有關(guān)。在出科理論知識和?？撇僮骷夹g(shù)考核成績之外，還通過調(diào)查得出兩組護(hù)生在健康指導(dǎo)的全面性和連續(xù)性方面存在明顯差異，試驗(yàn)組護(hù)生實(shí)施的健康指導(dǎo)護(hù)理與病人的治療和護(hù)理需要聯(lián)系得更加緊密，能充分考慮腎病科常見病種（慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和腎病綜合征等）病人入院、病情檢查、動態(tài)治療、飲食、用藥、運(yùn)動和出院后的康復(fù)等各個環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的問題并進(jìn)行分析，動態(tài)開展健康指導(dǎo)，讓病人在配合治療和自我康復(fù)過程中扮演的角色更加積極。從教學(xué)過程中觀察到，試驗(yàn)組采用的“障礙性”路徑教學(xué)能有效地引導(dǎo)護(hù)生有目的地開展臨床護(hù)理工作，護(hù)生在建立了點(diǎn)、面結(jié)合的護(hù)理思維之后，實(shí)施護(hù)理工作的主動性更強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力也提升得比較快。有文獻(xiàn)報道，臨床路徑（clinical pathway，CP）教學(xué)法的出現(xiàn)為護(hù)理實(shí)踐教學(xué)模式的改革提供了新的方向與思路［8，9］，應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中，能幫助護(hù)生主動積極地采取探究性學(xué)習(xí)，在有限的時間內(nèi)提高他們對理論知識和操作技能的掌握，促使其業(yè)務(wù)能力得到提升。本課題在實(shí)施臨床路徑教學(xué)法的基礎(chǔ)上，增加了針對腎臟疾病護(hù)理過程中關(guān)鍵問題來設(shè)置障礙增加印象，正確引導(dǎo)護(hù)生實(shí)現(xiàn)由點(diǎn)到面的護(hù)理思維建立，取得了比較好的效果［10］。

3.2 “障礙性”臨床路徑教學(xué)過程中滲透中醫(yī)護(hù)理內(nèi)涵，增強(qiáng)護(hù)生解決問題的能力 本研究結(jié)果顯示，通過在腎病科2個月的實(shí)習(xí)，護(hù)生的專科知識應(yīng)用能力，包括辨證施護(hù)、辨證施膳、辨證施術(shù)和辨證施教的能力取得了一定程度的提高，試驗(yàn)組效果優(yōu)于對照組。面對臨床中醫(yī)護(hù)理，大部分護(hù)生既充滿期望，又心生畏懼，底氣不足，針對護(hù)生既想學(xué)習(xí)中醫(yī)護(hù)理又找不準(zhǔn)切入點(diǎn)這種現(xiàn)狀，課題組充分發(fā)揮我院腎病科為國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？坪椭攸c(diǎn)學(xué)科、中醫(yī)特色鮮明的優(yōu)勢，通過護(hù)生在腎病科2個月的短暫實(shí)習(xí)，以腎病科常見病種的護(hù)理關(guān)鍵問題為出發(fā)點(diǎn)，如水腫、蛋白尿、血尿、體內(nèi)毒素積累等，尋求以中醫(yī)理論為支撐，從辨證施護(hù)、辨證施膳、辨證施術(shù)和辨證施教［11，12］四大方面開展臨床護(hù)理工作，讓理論知識得到充分應(yīng)用的同時，通過再學(xué)習(xí)得到鞏固與拓展。通過臨床護(hù)理過程充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理手段的多樣性和針對性，切實(shí)提高了中醫(yī)護(hù)理效果，激發(fā)了護(hù)生解決問題的能力，讓護(hù)生充分體驗(yàn)自身的價值和職業(yè)價值。解決問題的能力是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的至關(guān)重要的問題［13，14］，如何培養(yǎng)護(hù)生應(yīng)用專業(yè)理論知識和自我管理能動性解決臨床護(hù)理問題的能力，從而實(shí)現(xiàn)自我職業(yè)價值是當(dāng)下急需解決的問題，本課題通過“障礙性”臨床路徑教學(xué)滲透中醫(yī)護(hù)理內(nèi)涵，增強(qiáng)護(hù)生解決問題的能力，在辨證施護(hù)、辨證施膳、辨證施術(shù)和辨證施教方面對護(hù)生形成了有針對性的引導(dǎo)，對護(hù)生在今后的工作中汲取中醫(yī)護(hù)理手段多樣性和針對性，解決臨床護(hù)理問題起到了積極的作用。

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