宋 利，符 霞，全梓林，陳新紅，彭銀燕，陳 誠(chéng)，崔冬梅，梁馨苓

隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活水平提高，腎臟疾病的發(fā)病率與患病率逐年升高，嚴(yán)重威脅人們的健康［1］。 持 續(xù) 性 腎 臟 替 代 治 療 （continuous renal replacement therapy，CRRT）是腎臟疾病的一種重要治療方式［2］。近30年來(lái)CRRT已廣泛應(yīng)用于全身過(guò)度炎癥反應(yīng)（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等）、膿毒血癥、多臟器功能衰竭等非腎臟類危重癥病人的救治［3］。體外循環(huán)堵塞是CRRT治療常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響治療目標(biāo)的完成，導(dǎo)致病人失血，還會(huì)增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加護(hù)理工作量［4］。由于持續(xù)性腎臟替代治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，引起體外循環(huán)堵塞的因素較多，各因素間存在相互作用，從而導(dǎo)致CRRT治療過(guò)程中體外循環(huán)堵塞的發(fā)生率較高［5，6］。本研究對(duì)302例行CRRT治療病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在找出體外循環(huán)堵塞的主要影響因素，對(duì)臨床護(hù)理決策提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集2011年1月—2014年1月在廣東省人民醫(yī)院首次行CRRT治療24h的病人302例。排除年齡小于18歲，治療時(shí)間不足24h和資料不全的病人。

1.2 CRRT治療方法 所有病人均采用Aquarius床邊血濾機(jī)（Baxter，美國(guó)），血濾器采用 FA－190U（Nipro，日本，三醋酸纖維膜）或FX60（Fresenius，德國(guó)，聚砜膜），治療模式采用CVVH，置換液速度2 000mL/h（前后稀釋比1∶1），血流量150mL/min～200mL/min，血管通路均采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈臨時(shí)留置雙腔管（12Fr，Quinton，美國(guó)）。根據(jù)病人凝血指標(biāo)和出血傾向采用低分子肝素（克賽）抗凝或無(wú)抗凝方式治療。置換液配方采用生理鹽水2 000mL，無(wú)菌注射用水600 mL，5%氯化鈣注射液18mL，10%氯化鉀注射液8 mL，25%硫酸鎂注射液2mL（CRRT機(jī)器輸入）和5%碳酸氫鈉注射液100mL/h（外周靜脈輸入），配制置換液最終濃度：鈉離子140mmol/L，鉀離子3.9 mmol/L，鈣離子2.2mmol/L，鎂離子0.75mmol/L，碳酸氫根28mmol/L。

1.3 收集數(shù)據(jù) 收集病人一般人口學(xué)資料、疾病診斷；CRRT治療前采集動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄑ獨(dú)鈾C(jī)采用GEM Premiere 4000）、生化指標(biāo)、血常規(guī)、凝血指標(biāo)標(biāo)本并進(jìn)行檢測(cè)；CRRT治療前監(jiān)測(cè)病人平均動(dòng)脈壓；透析中了解病人應(yīng)用透析膜類型以及血液透析雙腔管血流量是否順暢（血流量小于150mL/min且經(jīng)常通路壓力報(bào)警導(dǎo)致血泵停止［7］），治療中是否使用血制品，肝素使用劑量和體外循環(huán)使用時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo) CRRT治療24h是否發(fā)生體外循環(huán)堵塞跨膜壓（TMP）持續(xù)大于300mmHg（1mmHg＝0.133kPa）、靜脈壓大于350mmHg、持續(xù)性血液凈化治療機(jī)持續(xù)報(bào)警無(wú)法繼續(xù)工作，需要回血重新更換管路或?yàn)V器［8，9］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS 17.0軟件分析包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用Kaplan－Meier生存分析［8］；計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)性的計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），非正態(tài)性的計(jì)量資料表示為中位數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用t檢驗(yàn)。以24hCRRT是否發(fā)生體外循環(huán)堵塞分組進(jìn)行組間單因素分析，相關(guān)性分析Spearman相關(guān)系數(shù)≥0.6時(shí)選擇臨床意義更重要且單因素分析P＜0.1的潛在影響因素進(jìn)入Cox比例危險(xiǎn)率模型進(jìn)行多因素分析［10］。結(jié)果表示為相對(duì)危險(xiǎn)度（HR）和95%置信區(qū)間（confidence intervals，CI），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生存曲線采用Kaplan－Meier生存分析。

2 結(jié)果

2.1 CRRT治療病人一般人口學(xué)特征描述 符合入選條件的病人302例，體外循環(huán)發(fā)生堵塞188例（62.3%），使用時(shí)間15.5h±1.6h。其中使用低分子肝素抗凝組122例，體外循環(huán)發(fā)生堵塞72例（59.0%）；無(wú)肝素抗凝組180例，體外循環(huán)發(fā)生堵塞116例（64.4%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.340）。病人年齡56.8歲±16.6歲；男218例（72.2%）；原發(fā)病包括心臟疾病179例（59.3%），肺部感染62例（20.5%），膿毒血癥32例（10.6%），腫瘤9例（3.0%），腦血管疾病7例（2.3%），肝臟疾病4例（1.3%），其他9例（3.0%）。

2.2 24h體外循環(huán)堵塞組與未堵塞組單因素分析單因素分析顯示：21個(gè)潛在影響因素與24h體外循環(huán)發(fā)生堵塞相關(guān)，P＜0.1，分別為肌酐（入院時(shí)和透析前）、CRRT超濾速度、平均動(dòng)脈壓、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、凝血指標(biāo)［活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝 血 酶 原 時(shí) 間 （PT）、凝 血 酶 原 活 動(dòng) 度（PTA）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）］、肝功酶［天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）］、動(dòng)脈血?dú)舛趸挤謮骸⒀樗?、血鉀、血鈣、病人性別、血液透析雙腔管血流量是否順暢、輸血制品、抗凝方式，詳見(jiàn)表1、表2。相關(guān)性分析顯示：APTT與PT、AST與ALT、血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積、入院時(shí)肌酐與透析前肌酐、血小板計(jì)數(shù)與輸血制品Spearman相關(guān)系數(shù)≥0.6，P＜0.05。

表1 CRRT體外循環(huán)24h堵塞相關(guān)因素單因素分析

表2 CRRT體外循環(huán)24h堵塞相關(guān)因素單因素Kaplan－Meier生存分析

2.3 Cox比例危險(xiǎn)率模型多因素分析 將16個(gè)潛在影響因素選入Cox比例危險(xiǎn)率模型進(jìn)行多因素分析顯示：7個(gè)獨(dú)立影響因素與24h體外循環(huán)堵塞顯著相關(guān)，詳見(jiàn)表3。

表3 CRRT體外循環(huán)24h堵塞相關(guān)因素Cox比例危險(xiǎn)模型多因素分析

3 討論

體外循環(huán)堵塞是導(dǎo)致CRRT治療終止最常見(jiàn)原因之一［11］。引起CRRT治療體外循環(huán)堵塞的因素較多，各因素間存在相互作用，從而導(dǎo)致CRRT治療過(guò)程中體外循環(huán)堵塞的發(fā)生率較高［5，6］。

3.1 抗凝方式對(duì)CRRT體外循環(huán)使用時(shí)間的影響低分子肝素抗凝和無(wú)抗凝治療是目前CRRT治療最常見(jiàn)的抗凝方式［12］，血濾器堵塞率較高［13，14］，本研究顯示24hCRRT體外循環(huán)堵塞率62.3%，其中低分子肝素組為59.0%，無(wú)抗凝組為64.4%，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.340）。但使用低分子肝素能顯著延長(zhǎng)體外循環(huán)使用時(shí)間，低分子肝素組為19.0h±2.4 h，無(wú)抗凝組為11.0h±2.5h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.030）。Uchino等［15，16］研究也表明，使用低分子肝素抗凝能顯著增加血濾器使用時(shí)間，與本研究結(jié)果相似。但低分子肝素抗凝可能增加病人出血風(fēng)險(xiǎn)［17，18］，臨床用藥前需要評(píng)估病人出血傾向，給病人吸痰或處理二便時(shí)要注意是否有出血，如果有異常需要及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整抗凝方案。

低分子肝素主要通過(guò)抑制Ⅹa因子活性達(dá)到較強(qiáng)的抗血栓作用［19］，監(jiān)測(cè)費(fèi)用較為昂貴［20］，活化部分凝血活酶時(shí)間只能間接反映低分子肝素抗凝的效果。本研究表明活化部分凝血活酶時(shí)間每延長(zhǎng)10s，CRRT體外循環(huán)堵塞風(fēng)險(xiǎn)下降16%。van de Wetering等［21］研究顯示，使用低分子肝素維持病人活化部分凝血活酶時(shí)間達(dá)到45s～55s能顯著延長(zhǎng)CRRT體外循環(huán)使用時(shí)間。Monchi等［22］報(bào)道，肝素抗凝維持活化部分凝血活酶時(shí)間60s～80sCRRT體外循環(huán)使用中位時(shí)間40h。CRRT治療與護(hù)理中注意監(jiān)測(cè)病人凝血指標(biāo)和出血傾向，對(duì)無(wú)抗凝禁忌證的病人建議采用必要的、低劑量抗凝藥物，以維持CRRT體外循環(huán)順利運(yùn)行，保證治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.2 血管通路功能對(duì)CRRT體外循環(huán)使用時(shí)間的影響 血管通路建立及其功能是CRRT能否順利進(jìn)行的基礎(chǔ)與保證［5］。血液透析臨時(shí)雙腔置管是常見(jiàn)的血管通路類型之一，但血流量差也是其常見(jiàn)并發(fā)癥［23］，引起原因有：血液透析雙腔管放置位置不合適或?qū)Ч苄吞?hào)過(guò)?。?4］，病人翻身或咳嗽等引起血管收縮、移位和管口吸壁等。本研究顯示，血液透析雙腔管血流量差時(shí)體外循環(huán)堵塞率是流量好時(shí)的1.558倍。Kim等［25］研究表明，血液透析雙腔管血流量不足時(shí)常常引起CRRT機(jī)血泵停止，需要護(hù)士給予復(fù)位操作重新啟動(dòng)血泵。當(dāng)停泵時(shí)間超過(guò)3min會(huì)出現(xiàn)管路中不可逆轉(zhuǎn)的血液凝集，這一過(guò)程增加了體外循環(huán)堵塞的危險(xiǎn)［26］。在臨床工作中要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并迅速處理引起CRRT機(jī)停泵的報(bào)警，將堵管風(fēng)險(xiǎn)降到最低。Baldwin等［23］研究表明，CRRT治療中血流量欠佳與濾器使用時(shí)間顯著相關(guān)。CRRT治療中做好血管通路的維護(hù)與護(hù)理，不僅能減少因血流量欠佳引起CRRT機(jī)頻繁報(bào)警的發(fā)生，還能降低體外循環(huán)堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，保證CRRT順利運(yùn)行。

3.3 血小板計(jì)數(shù)對(duì)CRRT體外循環(huán)使用時(shí)間的影響本研究發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)是體外循環(huán)堵塞的重要因素，血小板計(jì)數(shù)每增加100×109/L，體外循環(huán)堵塞風(fēng)險(xiǎn)增加20%。de Pont等［27］研究顯示，血小板過(guò)高時(shí)CRRT體外循環(huán)堵塞的幾率增加，需要的肝素劑量明顯增加。Ramesh等［28］認(rèn)為，CRRT治療中輸注血小板不會(huì)增加堵管風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檫@部分病人血小板計(jì)數(shù)較低且存在嚴(yán)重的凝血功能障礙。本研究也顯示輸血小板組體外循環(huán)使用時(shí)間顯著長(zhǎng)于未輸血小板組（P＝0.022），見(jiàn)表3。CRRT治療前，護(hù)理人員要常規(guī)評(píng)估病人血小板計(jì)數(shù)，當(dāng)出現(xiàn)血小板明顯下降時(shí)，要及時(shí)與醫(yī)生溝通，尋找原因并及時(shí)調(diào)整抗凝方案，使用對(duì)血小板消耗較少的三醋酸纖維膜血濾器［29］。引起血小板下降常見(jiàn)的原因有：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥［30］、病人自身病情變化引起血小板消耗［31］、CRRT堵管對(duì)血小板的影響。

3.4 超濾速度對(duì)CRRT體外循環(huán)使用時(shí)間的影響超濾速度過(guò)快會(huì)引起血液經(jīng)過(guò)濾器時(shí)紅細(xì)胞壓積和全血黏滯度增加，使血液經(jīng)過(guò)濾器時(shí)阻力不斷增加，造成血液在濾器中容易發(fā)生凝血［4，5］。本研究顯示，CRRT超濾速度每增加100mL/h，體外循環(huán)堵塞風(fēng)險(xiǎn)增加20%；紅細(xì)胞壓積每增加10%，體外循環(huán)堵塞風(fēng)險(xiǎn)增加30%。Del Castillo等［7，32，33］研究表明，減慢超濾速度和減少超濾分?jǐn)?shù)可以明顯延長(zhǎng)體外循環(huán)使用時(shí)間。Del Castillo等［7］認(rèn)為，超濾分?jǐn)?shù)維持在25%不影響溶質(zhì)的清除，對(duì)體外循環(huán)使用時(shí)間無(wú)顯著影響。de Pont等［27］研究顯示，超濾速度過(guò)快會(huì)明顯增加濾器后血液紅細(xì)胞壓積，增加堵塞風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 病人病情危重程度對(duì)CRRT體外循環(huán)使用時(shí)間的影響 CRRT治療前的平均動(dòng)脈壓對(duì)24hCRRT體外循環(huán)堵塞率有顯著影響，本研究顯示透析前平均動(dòng)脈壓每增加10mmHg，體外循環(huán)堵塞風(fēng)險(xiǎn)增加12%。當(dāng)平均動(dòng)脈壓小于60mmHg時(shí)，病人存在全身臟器血液灌注不足，如腎臟、肝臟等，本研究顯示平均動(dòng)脈壓小于60mmHg組與大于等于60mmHg組血乳酸、pH、離子鈣濃度分別為：（6.8±5.6）mmol/L與 （3.3±3.5）mmol/L（P＝0.001）；7.33±0.12與7.37±0.11（P＝0.007）；（1.00±0.14）mmol/L與（1.04±0.17）mmol/L（P＝0.042）。Zhang等［8］的研究結(jié)果也表明，當(dāng)病人伴有酸中毒和低鈣血癥時(shí)CRRT體外循環(huán)使用時(shí)間顯著延長(zhǎng)，可能與酸中毒會(huì)導(dǎo)致病人凝血功能紊亂有關(guān)。Darlington等［34］研究也有相同觀點(diǎn)。枸櫞酸抗凝時(shí)主要通過(guò)降低血液中離子鈣水平，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，達(dá)到抗凝作用［19，35］。CRRT治療過(guò)程中護(hù)士要密切觀察病人生命體征，當(dāng)血壓持續(xù)下降或酸中毒進(jìn)行性加重時(shí)，需要及時(shí)與醫(yī)生溝通，下調(diào)肝素劑量預(yù)防出血。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)CRRT體外循環(huán)24h管路堵塞與血液透析雙腔管血流量差、無(wú)抗凝CRRT治療、CRRT超濾速度、透析前病人平均動(dòng)脈壓、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積和活化部分凝血活酶時(shí)間顯著相關(guān)。了解CRRT體外循環(huán)24病人管路堵塞的影響因素不僅能提高護(hù)理工作的安全性，還能培養(yǎng)臨床CRRT護(hù)理人員的工作預(yù)見(jiàn)性，為更好地保證CRRT順利運(yùn)行提供理論依據(jù)。本研究是一個(gè)單中心分析，可能存在樣本偏倚，需要將來(lái)更大樣本的前瞻性研究的驗(yàn)證。掌握影響CRRT體外循環(huán)堵塞的相關(guān)因素，可以更好地維護(hù)CRRT體外循環(huán)順利進(jìn)行，保證治療安全提供循證依據(jù)。

［1］Pannu N，Klarenbach S，Wiebe N，etal.Renal replacement therapy in patients with acute renal failure：A systematic review［J］.JAMA，2008，299（7）：793－805.

［2］Liu KD，Himmelfarb J，Paganini E，etal.Timing of initiation of dialysis in critically ill patients with acute kidney injury［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2006，1（5）：915－919.

［3］Bellomo R，Ronco C.Continuous versus intermittent renal replacement therapy in the intensive care unit［J］.Kidney Int Suppl，1998，66：S125－S128.

［4］Kleger GR，F(xiàn)assler E.Can circuit lifetime be a quality indicator in continuous renal replacement therapy in the critically ill？［J］.Int J Artif Organs，2010，33（3）：139－146.

［5］Davies H，Leslie G.Maintaining the CRRT circuit：Non－anticoagulant alternatives［J］.Aust Crit Care，2006，19（4）：133－138.

［6］Baldwin I，F(xiàn)ealy N，Carty P，etal.Bubble chamber clotting during continuous renal replacement therapy：Vertical versus horizontal blood flow entry［J］.Blood Purif，2012，34（3－4）：213－218.

［7］Del CJ，Lopez－Herce J，Cidoncha E，etal.Circuit life span in critically ill children on continuous renal replacement treatment：A prospective observational evaluation study［J］.Crit Care，2008，12（4）：R93.

［8］Zhang Z，Ni H，Lu B.Variables associated with circuit life span in critically ill patients undergoing continuous renal replacement therapy：A prospective observational study［J］.ASAIO J，2012，58（1）：46－50.

［9］Palomba H，de Castro I，Neto A L，etal.Acute kidney injury prediction following elective cardiac surgery：AKICS Score［J］.Kidney Int，2007，72（5）：624－631.

［10］Tovey L，Dickie H，Gangi S，etal.Beyond the randomized clinical trial：Citrate for continuous renal replacement therapy in clinical practice［J］.Nephron Clin Pract，2013，124（1－2）：119－123.

［11］Shum HP，Ming－Chit KA，Chan KC，etal.The use of regional citrate anticoagulation continuous venovenous hemofiltration in extracorporeal membrane oxygenation［J］.ASAIO J，2014Apr 10.［Epub ahead of print］

［12］付平，唐萬(wàn)欣，崔天蕾.連續(xù)性腎臟替代治療的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006（6）：411－413.

［13］Soltysiak J，Warzywoda A，Kocinski B，etal.Citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy in small children［J］.Pediatr Nephrol，2014，29（3）：469－475.

［14］Langenecker SA，F(xiàn)elfernig M，Werba A，etal.Anticoagulation with prostacyclin and heparin during continuous veno－venous hemofiltration［J］.Crit Care Med，1994，22（11）：1774－1781.

［15］Uchino S，F(xiàn)ealy N，Baldwin I，etal.Predilution vs.post－dilution during continuous veno－venous hemofiltration：Impact on filter life and azotemic control［J］.Nephron Clin Pract，2003，94（4）：c94－c98.

［16］Brophy PD，Somers MJ，Baum MA，etal.Multi－centre evaluation of anticoagulation in patients receiving continuous renal replacement therapy （CRRT）［J］.Nephrol Dial Transplant，2005，20（7）：1416－1421.

［17］Uchino S，Bellomo R，Morimatsu H，etal.Continuous renal replacement therapy：A worldwide practice survey.The beginning and ending supportive therapy for the kidney（B.E.S.T.kidney）investigators［J］.Intensive Care Med，2007，33（9）：1563－1570.

［18］Morabito S，Pistolesi V，Tritapepe L，etal.Regional citrate anticoagulation in CVVH：A new protocol combining citrate solution with a phosphate－containing replacement fluid［J］.Hemodial Int，2013，17（2）：313－320.

［19］Tolwani AJ，Wille KM.Anticoagulation for continuous renal replacement therapy［J］.Semin Dial，2009，22（2）：141－145.

［20］唐萬(wàn)欣，付平.連續(xù)性腎臟替代治療抗凝技術(shù)［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2009（3）：287－289.

［21］van de Wetering J，Westendorp RG，van der Hoeven JG，etal.Heparin use in continuous renal replacement procedures：The struggle between filter coagulation and patient hemorrhage［J］.J Am Soc Nephrol，1996，7（1）：145－150.

［22］Monchi M，Berghmans D，Ledoux D，etal.Citrate vs.heparin for anticoagulation in continuous veno－venous hemofiltration：A prospective randomized study［J］.Intensive Care Med，2004，30（2）：260－265.

［23］Baldwin I，Bellomo R，Koch B.Blood flow reductions during continuous renal replacement therapy and circuit life［J］.Intensive Care Med，2004，30（11）：2074－2079.

［24］El MK，Jackson K，Borasino S，etal.Successful continuous renal replacement therapy using two single－lumen catheters in neonates and infants with cardiac disease［J］.Pediatr Nephrol，2013，28（12）：2383－2387.

［25］Kim IB，F(xiàn)ealy N，Baldwin I，etal.Premature circuit clotting due to likely mechanical failure during continuous renal replacement therapy［J］.Blood Purif，2010，30（2）：79－83.

［26］Baldwin I.Factors affecting circuit patency and filter‘life’［J］.Contrib Nephrol，2007，156：178－184.

［27］de Pont AC，Oudemans－Van SH，Roozendaal KJ，etal.Nadroparin versus dalteparin anticoagulation in high－volume，continuous veno－venous hemofiltration：A double－blind，randomized，crossover study［J］.Crit Care Med，2000，28（2）：421－425.

［28］Ramesh PG，Palevsky PM，Burr R，etal.Factors affecting system clotting in continuous renal replacement therapy：Results of a randomized，controlled trial［J］.Clin Nephrol，2000，53（1）：55－60.

［29］蘇勇，史偉，劉雙信，等.CRRT中不同類型濾器對(duì)血小板數(shù)量的影響［J］.山東醫(yī)藥，2009（13）：104－105.

［30］Hirsh J，Warkentin TE，Shaughnessy SG，etal.Heparin and low－molecular－weight heparin：Mechanisms of action，pharmacokinetics，dosing，monitoring，efficacy，and safety［J］.Chest，2001，119（1 Suppl）：64S－94S.

［31］Furuya T，Matsumoto I，Tsuchiya N，etal.Anti－glucose－6－phosphate isomerase，anti－cyclic citrullinated peptide antibodies and HLA－DRB1genotypes in Japanese patients with early rheumatoid arthritis［J］.Clin Exp Rheumatol，2008，26（5）：918－921.

［32］Joannidis M，Oudemans－Van SH.Clinical review：Patency of the circuit in continuous renal replacement therapy［J］.Crit Care，2007，11（4）：218.

［33］van der Voort PH，Gerritsen RT，Kuiper MA，etal.Filter run time in CVVH：Pre－versus post－dilution and nadroparin versus regional heparin－protamine anticoagulation［J］.Blood Purif，2005，23（3）：175－180.

［34］Darlington DN，Kheirabadi BS，Delgado AV，etal.Coagulation changes to systemic acidosis and bicarbonate correction in swine［J］.J Trauma，2011，71（5）：1271－1277.

［35］Liet JM，Allain－Launay E，Gaillard－Leroux B，etal.Regional citrate anticoagulation for pediatric CRRT using integrated citrate software and physiological sodium concentration solutions［J］.Pediatr Nephrol，2014，29（9）：1625－1631.