趙 梨

前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙性疾病的主要原因并已成為目前泌尿外科臨床診療中最常見的疾病之一，其龐大的人群及高昂的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)成為一種社會(huì)問題。隨著我國社會(huì)人口老齡化的到來，前列腺增生的發(fā)病率逐年增高，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是手術(shù)治療前列腺增生的首選方式，其具有創(chuàng)傷小、安全、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中需用等滲灌洗液沖洗膀胱，一方面會(huì)導(dǎo)致前列腺電切綜合征；另一方面，會(huì)嚴(yán)重影響病人體溫、血壓、心率波動(dòng)，增加術(shù)中寒顫發(fā)生率。本研究通過研究不同溫度灌洗液沖洗膀胱，觀察灌洗液對前列腺電切病人術(shù)中體溫、血壓、心率波動(dòng)、寒顫發(fā)生率的比較進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，最終得出相對科學(xué)、客觀的結(jié)論，以指導(dǎo)護(hù)理人員的護(hù)理實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)；②具備手術(shù)指證的前列腺增生病人并行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；③有原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，具有分析中所需要的數(shù)據(jù)；④對照組灌洗液為室溫，試驗(yàn)組灌洗液為加溫至37℃。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對照研究；②文摘綜述、講座和述評類文獻(xiàn)；③無法獲得原文或準(zhǔn)確提取數(shù)據(jù)的研究；④使用其他保溫措施；⑤對每個(gè)研究進(jìn)行復(fù)習(xí)并進(jìn)行質(zhì)量評估，對重復(fù)報(bào)告、研究質(zhì)量差、信息少或數(shù)據(jù)不完整而無法利用的文獻(xiàn)進(jìn)行剔除。

1.2 文獻(xiàn)檢索及納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

1.2.1 文獻(xiàn)檢索方法及步驟 以“irrigation fluid”“prostate transurethral surgery”為關(guān)鍵詞，利用計(jì)算機(jī)檢索PubMed和Cochrane library數(shù)據(jù)庫。以灌洗液和前列腺手術(shù)為關(guān)鍵詞，利用計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、重慶維普資訊以及萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間從2000年—2013年。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選 由兩名研究者獨(dú)立閱讀所獲得的文獻(xiàn)，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。①通過閱讀標(biāo)題、作者、摘要，剔除重復(fù)的和明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)；②閱讀全文，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；③聯(lián)系作者獲得缺失的數(shù)據(jù)；④確定最終的納入文獻(xiàn)。

1.2.3 納入研究的質(zhì)量評價(jià) 參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)評估標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算Jadad得分。Jadad評分量表［1］滿分為5分，0分～2分為低質(zhì)量研究，3分～5分為高質(zhì)量研究。評分方法：①隨機(jī)分組序列的產(chǎn)生方法，通過計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)序列或隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的序列，得2分；試驗(yàn)提到隨機(jī)分配，但產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法未予說明，得1分；采用交替分配病例的方法，如入院順序、出生日期單雙數(shù)，得0分。②描述了實(shí)施雙盲的具體方法并且被認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)?，?分；試驗(yàn)僅提及采用雙盲法，得1分；試驗(yàn)提及采用雙盲，但方法不恰當(dāng)，得0分。③對退出與失訪的病例數(shù)和退出理由進(jìn)行了詳細(xì)的描述，得1分；沒有提到退出與失訪，得0分。針對每一個(gè)條目做出“是”“否”的判斷，如有分歧，則通過討論達(dá)成一致解決。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)專門制作的專用軟件RevMan4.2完成Meta分析。在進(jìn)行Meta分析前首先要做異質(zhì)性檢驗(yàn)，判定各研究之間是否存在異質(zhì)性。據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇統(tǒng)計(jì)模型，如存在異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之使用固定效應(yīng)模型。二分類變量采用相對危險(xiǎn)度（RR），計(jì)量資料采用加權(quán)均方差（WMD）表示，并分別計(jì)算95%可信區(qū)間（CI），根據(jù)Z值得到該統(tǒng)計(jì)量的概率P值，若P≤0.05，表明多個(gè)研究的合并統(tǒng)計(jì)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；若P＞0.05，表明多個(gè)研究的合并統(tǒng)計(jì)量沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。敏感性分析可對相同資料分別進(jìn)行固定效應(yīng)模型分析和隨機(jī)效應(yīng)模型分析，再比較其結(jié)果，以此反映研究結(jié)果的穩(wěn)定性。Review Manager 4.2軟件中的“倒漏斗圖”以1/SE為縱坐標(biāo)，OR值為橫坐標(biāo)作圖，在沒有發(fā)表偏倚的情況下，圖形呈現(xiàn)對稱的倒漏斗狀；反之，就會(huì)出現(xiàn)圖形缺角。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略，共查到相關(guān)中文文獻(xiàn)57篇、英文文獻(xiàn)23篇。經(jīng)過閱讀全文，根據(jù)文獻(xiàn)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入符合條件的中文文獻(xiàn)10篇［2－11］。在10篇入選文獻(xiàn)中均描述了不同溫度灌洗液對病人體溫的影響；5項(xiàng)研究描述了兩組平均動(dòng)脈壓（MAP）的變化；5項(xiàng)描述了兩組心率的變化；3項(xiàng)研究描述了兩組寒戰(zhàn)發(fā)生率。使用Jadad評分表對10篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，其中6篇為高質(zhì)量研究，4篇為低質(zhì)量研究。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 不同溫度灌洗液對病人體溫的影響 納入的10項(xiàng)研究報(bào)告了812例，其中加溫組407例，室溫組405例。Meta分析結(jié)果見圖1。

圖1 加溫組和室溫組灌洗液對病人體溫的影響

用Meta分析對相關(guān)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，10項(xiàng)研究的95%可信區(qū)間橫線均落在無效豎線的右側(cè)，表明所有研究均認(rèn)為加溫組與室溫組的術(shù)后溫度均數(shù)有差別，異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2＝13.70，P＝0.13，說明各研究間具有同質(zhì)性，所以采用固定效應(yīng)模型。加權(quán)均方差為0.22，其95%可信區(qū)間為（0.19，0.25）。合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)，Z＝14.45，P＜0.01，說明經(jīng)過對10篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的Meta分析，加溫組和室溫組灌洗液對病人術(shù)后體溫的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

從漏斗圖看，各散點(diǎn)未發(fā)現(xiàn)明顯不對稱，基本成一個(gè)倒置的漏斗形，但由于納入文獻(xiàn)較少，故漏斗圖的結(jié)果只作參考，仍懷疑有發(fā)表偏倚存在的可能性。

2.2.2 不同溫度灌洗液對病人MAP的影響 納入的5項(xiàng)研究報(bào)告了463例，其中加溫組230例，室溫組233例。Meta分析結(jié)果見圖2。

圖2 加溫組和室溫組灌洗液對病人MAP的影響

5項(xiàng)研究異質(zhì)性檢驗(yàn)，χ2＝25.72，P＜0.01，說明各研究間存在異質(zhì)性，所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型。加權(quán)均方差為5.10，其95%可信區(qū)間為（0.12，10.07），合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)，Z＝2.01，P＝0.04（P＜0.05），說明經(jīng)過對5篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的Meta分析，加溫組和室溫組灌洗液對病人術(shù)后MAP影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.3 不同溫度灌洗液對病人心率的影響 納入的5項(xiàng)研究報(bào)告了463例，其中加溫組230例，室溫組233例。Meta分析結(jié)果見圖3。

圖3 加溫組和室溫組灌洗液對病人心率的影響

5項(xiàng)研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)，χ2＝46.91，P＜0.01，說明各研究間存在異質(zhì)性，所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型。加權(quán)均方差為2.35，其95%可信區(qū)間為（－3.24，7.93）。合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)，Z＝0.82，P＝0.41（P＞0.05），說明經(jīng)過對5篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的Meta分析，加溫組和室溫組灌洗液對病人術(shù)后心率的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.4 不同溫度灌洗液對病人寒顫發(fā)生率的影響納入的3項(xiàng)研究報(bào)告了240例，其中加溫組120例，室溫組120例。Meta分析結(jié)果見圖4。

圖4 加溫組和室溫組灌洗液對病人術(shù)中寒顫發(fā)生率的影響

3項(xiàng)研究的95%可信區(qū)間橫線均落在無效豎線的左側(cè)，表明所有研究均認(rèn)為加溫組與室溫組的術(shù)中寒顫有差別，異質(zhì)性檢驗(yàn)，χ2＝5.78，P＝0.06，說明各研究間具有同質(zhì)性，所以采用固定效應(yīng)模型。加權(quán)均方差為0.20，其95%可信區(qū)間為（0.12，0.33）。合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)，Z＝6.19，P＜0.01，說明經(jīng)過對3篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的Meta分析，加溫組和室溫組灌洗液對病人術(shù)中寒顫的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

Meta分析是指用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對收集的多個(gè)研究資料進(jìn)行分析和概括，以提供量化的平均效果來回答研究的問題。其優(yōu)點(diǎn)是通過增大樣本含量來增加結(jié)論的可信度，解決研究結(jié)果的不一致性。Meta分析是對同一課題的多項(xiàng)獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的、定量的綜合性分析。它是文獻(xiàn)的量化綜述，是以同一課題的多項(xiàng)獨(dú)立研究的結(jié)果為研究對象，在嚴(yán)格設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法對多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)、客觀、定量的綜合分析。近20年來該方法得到了廣泛運(yùn)用。本研究評價(jià)不同溫度灌洗液對前列腺電切手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素間的聯(lián)系及聯(lián)系的強(qiáng)度，目的使分析結(jié)果（合并OR值及其95%CI）具有更好的代表性［12，13］。

本研究結(jié)果顯示，前列腺電切術(shù)病人手術(shù)結(jié)束時(shí)的體溫、術(shù)中MAP、術(shù)中寒顫發(fā)生均與灌洗液的溫度有關(guān)，而心率則與灌洗液的溫度無關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)尿道前列腺電切病人術(shù)后低體溫的發(fā)生率為60%～8 5%；美國每年有2 600萬例手術(shù)，有1 5 0 0萬例～2 000萬例病人發(fā)生低體溫。由此而產(chǎn)生的諸如凝血功能障礙、心臟功能異常及機(jī)體對傷口感染抵抗力降低、術(shù)中及術(shù)后躁動(dòng)、寒顫等并發(fā)癥影響術(shù)后病人康復(fù)過程。本研究結(jié)果提示，術(shù)中使用加溫至37℃的灌洗液能使病人的體溫、MAP接近正常值，使術(shù)中寒顫的發(fā)生率大大減少，使得術(shù)后病人能盡快恢復(fù)正常狀態(tài)，大大降低了病人的前列腺電切手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究合并分析的文獻(xiàn)為近10多年來國內(nèi)研究并公開發(fā)表的文獻(xiàn)。檢索文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)有些報(bào)告研究的形式不規(guī)范、不完整，缺少有力的數(shù)據(jù)，這在一定程度上給本次研究資料收集和利用造成困難，有較多的研究結(jié)果無法利用而不得不舍棄，造成信息量的丟失。

總之，Meta分析結(jié)果顯示不同溫度灌洗液對前列腺電切手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素間的強(qiáng)度，表明前列腺手術(shù)中并發(fā)癥與灌洗液的溫度顯著相關(guān)。提示溫灌洗液有助于控制前列腺電切手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

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