趙 紅，胡代英，鄒明菊，彭 燕

腦出血也稱自發(fā)性腦出血，約占所有腦血管疾病的20%～25%［1］，其致殘率與死亡率居所有腦血管疾病的第一位［2］，對(duì)病人的健康及患病后的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響，其中高血壓性腦出血是腦出血中最常見(jiàn)的病理類型。研究顯示，有一半幸存者在發(fā)病后6個(gè)月都需要依賴他人的照護(hù)［3］，故被認(rèn)為是影響我國(guó)中老年人健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。一般情況下，腦出血內(nèi)科治療時(shí)間較長(zhǎng)，故病情穩(wěn)定的康復(fù)期病人便會(huì)提出出院休養(yǎng)的要求，多數(shù)病人尤其空巢病人在回家后仍會(huì)出現(xiàn)不同程度的健康問(wèn)題。近年來(lái)，我院采用延續(xù)護(hù)理模式干預(yù)使空巢腦出血康復(fù)期病人治療依從性及生活質(zhì)量明顯提高?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月—2013年10月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的空巢腦出血病人218例，根據(jù)入院時(shí)間順序隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組109例。對(duì)照組男76例，女33例，年齡（60.43±5.43）歲；研究組男72例，女37例，年齡（59.82±5.54）歲，兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清楚，年齡≥50歲，病人家屬關(guān)心病人，積極治療者；②經(jīng)頭顱CT證實(shí)，診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，出血部位在基底節(jié)區(qū)；③預(yù)期壽命＞1年；④老伴健康者；⑤出院后返家；⑤出院時(shí)獨(dú)立或部分依賴［美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分≥1分］；⑥居住地距離醫(yī)院≤25km。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他危重疾病，如惡性腫瘤、心力衰竭、腎衰竭、呼吸衰竭、肝衰竭；②既往精神病史或嚴(yán)重的認(rèn)知障礙不能配合者；③出院后入住老人院或子女家者。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組病人在院時(shí)均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，出院時(shí)進(jìn)行出院健康教育指導(dǎo)。內(nèi)容包括：飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)病人正確服藥，根據(jù)病人出院時(shí)康復(fù)情況指導(dǎo)病人進(jìn)行相關(guān)的康復(fù)指導(dǎo)，指導(dǎo)病人家屬做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理，囑咐病人留人陪伴，注意安全。對(duì)照組由護(hù)士在病人出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各進(jìn)行1次一般常規(guī)回訪；研究組在病人知情同意下由專科護(hù)士在出院后6個(gè)月之內(nèi)時(shí)采用電話回訪、網(wǎng)絡(luò)交流、上門(mén)指導(dǎo)督促等多種方式，為病人及其家庭提供基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)。

1.2.1.1 成立空巢腦出血病人延續(xù)護(hù)理小組 由6名具有3年以上神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)及2年優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房工作經(jīng)歷的神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生和護(hù)士組成，小組成員具有良好的溝通、協(xié)調(diào)和表達(dá)能力。

1.2.1.2 建立 《空巢腦出血康復(fù)期病人健康管理手冊(cè)》，出院前1d教會(huì)其記錄飲食、血壓、運(yùn)動(dòng)、服藥、復(fù)診及不適等內(nèi)容，小組成員在病人出院3d內(nèi)電話、網(wǎng)絡(luò)或上門(mén)回訪1次以確保信息通暢及研究正常進(jìn)行。延續(xù)護(hù)理干預(yù)內(nèi)容：①飲食宜清淡，堅(jiān)持低鹽低脂飲食，限制鈉鹽攝入，每日低于6g，多食用蔬菜、水果；戒煙限酒，可適量飲用葡萄酒（＜100mL/d）。②指導(dǎo)病人正確服藥，腦出血多由血壓突然升高所致，讓病人認(rèn)識(shí)到平穩(wěn)控制血壓的重要性及間斷服藥的危害；根據(jù)病人經(jīng)濟(jì)情況及病情，由醫(yī)師選擇價(jià)格合適、中長(zhǎng)效的降壓藥物以提高病人的服藥依從性；告知口服藥物的注意事項(xiàng)，注意觀察面部潮紅、干咳、低鉀、水腫等藥物的不良反應(yīng)；③根據(jù)病人出院時(shí)康復(fù)情況指導(dǎo)病人行熱敷、按摩、握拳、橋式訓(xùn)練、坐立、站立、下蹲、上下樓梯、穿衣、洗漱等動(dòng)作；進(jìn)行散步、慢跑、打太極拳、打門(mén)球等運(yùn)動(dòng)，時(shí)間限制在30min左右，以無(wú)疲勞、不適為標(biāo)準(zhǔn)。④自我監(jiān)測(cè)干預(yù)，住院期間教會(huì)病人測(cè)血壓的方法，出院后督促病人實(shí)施并做好記錄，知曉血壓、體重的意義及血壓異常時(shí)的應(yīng)對(duì)措施。⑤囑咐病人留人陪伴，注意安全，防止跌倒、墜床等意外事故的發(fā)生。指導(dǎo)病人及家屬做好健康管理手冊(cè)的記錄。

干預(yù)時(shí)間安排：小組成員在病人出院第1個(gè)月內(nèi)，第1周、第2周、第3周每周電話隨訪1次，每次10 min，第4周2名護(hù)士上門(mén)訪視，時(shí)間30min，監(jiān)督、指導(dǎo)近期護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行情況，第2個(gè)月～第6個(gè)月護(hù)士每周電話回訪1次，每次15min，每月上門(mén)訪視1次，時(shí)間40min～60min，強(qiáng)調(diào)和調(diào)整后續(xù)護(hù)理計(jì)劃。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療依從性評(píng)價(jià)結(jié)合中國(guó)高血壓防治指南（2010）及相關(guān)文獻(xiàn)［4］編制治療依從性問(wèn)卷。量表包括血壓監(jiān)測(cè)、健康飲食、遵醫(yī)服藥、運(yùn)動(dòng)鍛煉、定期復(fù)診5部分，按照幾乎沒(méi)有遵從、少部分遵從、大部分遵從、完全遵從分別加權(quán)1分、2分、3分、4分，分?jǐn)?shù)越高，依從性越好。血壓監(jiān)測(cè)依從性：每天晨起后和晚上測(cè)量血壓，每次測(cè)2遍或3遍，取平均值；血壓控制平穩(wěn)者，可每周只測(cè)1d～2d血壓。飲食控制以中國(guó)高血壓防治指南（2010）提供的高血壓飲食要求為指導(dǎo)，每日攝鹽量＜6g；食用油攝入量＜25g/d；少食或禁食肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟；蔬菜量為400g/d～500g/d，水果量為100g/d；戒煙限酒，每日白酒＜50mL或葡萄酒＜100mL或啤酒＜300mL。運(yùn)動(dòng)鍛煉：每天康復(fù)鍛煉；每周3次以上適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。定期復(fù)診：根據(jù)血壓控制情況及癱瘓恢復(fù)情況，達(dá)到降壓目標(biāo)的高危、極高危病人每1個(gè)月進(jìn)行1次門(mén)診隨訪，中危及低危病人每1個(gè)月～3個(gè)月隨診1次。

生存質(zhì)量評(píng)估采用日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）中的Barthel指數(shù)（BI）及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）進(jìn)行。日常生活能力量表評(píng)估內(nèi)容包括10項(xiàng)：洗澡5分，修飾5分，進(jìn)餐10分，穿衣10分，如廁10分，可控制大小便各10分，上下樓梯10分，轉(zhuǎn)移15分，平地行走15分。100分為獨(dú)立，75分～94分為輕度依賴，50分～70分為中度依賴，25分～45分為重度依賴，0分～25分為完全依賴。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人出院時(shí)、干預(yù)1個(gè)月后、干預(yù)6個(gè)月后依從性評(píng)分比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組依從性評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組依從性評(píng)分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 出院時(shí) 1個(gè)月后 6個(gè)月后研究組109 15.10±2.28 16.07±1.92 19.02±2.05對(duì)照組 109 15.01±2.25 15.80±2.11 17.61±2.48 t值 0.541 1.915 19.480 P 0.589 0.056 0.001

2.2 兩組病人出院時(shí)、干預(yù)1個(gè)月后、干預(yù)6個(gè)月后Barthel指數(shù)評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 出院時(shí) 1個(gè)月后 6個(gè)月后研究組109 54.02±19.33 62.39±15.30 81.54±9.99對(duì)照組 109 51.75±18.87 58.96±18.55 74.73±14.52 t值 1.098 1.838 4.889 P 0.273 0.067 0.001

2.3 兩組病人出院時(shí)、干預(yù)1個(gè)月后、干預(yù)6個(gè)月后NIHSS評(píng)分（見(jiàn)表3）

表3 兩組NIHSS評(píng)分比較（±s） 分

表3 兩組NIHSS評(píng)分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 出院時(shí) 1個(gè)月后 6個(gè)月后研究組109 5.23±1.69 5.02±1.72 2.55±1.25對(duì)照組 109 4.92±1.75 4.66±1.83 3.05±1.45 t值 1.627 1.867 －3.356 P 0.105 0.063 0.001

3 討論

腦出血作為神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病，致殘率高，康復(fù)周期較長(zhǎng)，多數(shù)病人經(jīng)住院治療后生命體征平穩(wěn)、病情穩(wěn)定后即出院。受其家庭環(huán)境影響，出院后的康復(fù)訓(xùn)練及二級(jí)預(yù)防治療效果參差不齊。高血壓是腦血管病最重要、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。血壓控制差可導(dǎo)致再次發(fā)作腦出血或出現(xiàn)缺血性卒中。所以，提高病人出院后治療的依從性及康復(fù)水平可以改善腦出血病人的預(yù)后。

研究表明，腦卒中病人出院后，98.3%的病人家屬希望醫(yī)務(wù)人員能給予腦卒中照顧者相應(yīng)的康復(fù)和護(hù)理指導(dǎo)［5］。延續(xù)護(hù)理是通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確保病人在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所及同一健康照護(hù)場(chǎng)所受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)。對(duì)出院的腦卒中病人提供延續(xù)護(hù)理，在護(hù)士和病人乃至家庭成員間建立有目的的互動(dòng)，保證腦卒中病人康復(fù)治療的完整性和連續(xù)性，能有效提高病人出院后的生活質(zhì)量，促進(jìn)和維護(hù)病人健康。

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快和家庭規(guī)模的縮小，空巢老人家庭越來(lái)越多。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，城市空巢老人比例已達(dá)到49.7%［6］?？粘怖先巳粘Ｉ?、精神生活能力和質(zhì)量下降、心理健康問(wèn)題較多，給社會(huì)養(yǎng)老、醫(yī)療保障等帶來(lái)了非常大的挑戰(zhàn)［7］?？粘怖先祟净寄X卒中后將面對(duì)較普通家庭更大的困難，尤其需要延續(xù)護(hù)理。我們前期的研究表明，居家干預(yù)可顯著改善腦卒中病人日常生活能力［8］。本研究針對(duì)出院后高血壓性腦出血病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理，主要從服藥依從性、飲食護(hù)理、自我監(jiān)測(cè)、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等方面實(shí)施干預(yù)，數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)1個(gè)月后，病人依從性、BI指數(shù)、NIHSS評(píng)分較對(duì)照組有所改善，但結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)6個(gè)月后，各項(xiàng)指標(biāo)均較對(duì)照組明顯改善，提示我們延續(xù)護(hù)理需要持續(xù)性和長(zhǎng)期性。此外，病人的主動(dòng)參與對(duì)于其預(yù)后有重要意義，據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦出血發(fā)病后半年內(nèi)約有50%以上的病人伴有不同程度的心理障礙，以抑郁與焦慮為主，在空巢家庭中，比例更大。我們?cè)谘芯恐凶⒅匾粤己玫姆?wù)態(tài)度和行為去關(guān)心病人，有針對(duì)性地做心理指導(dǎo)，動(dòng)員家屬積極配合，在訓(xùn)練中，任何微小進(jìn)步都給予肯定和贊揚(yáng)，從而增強(qiáng)病人的主動(dòng)參與意識(shí)，增強(qiáng)康復(fù)的信心。

對(duì)空巢高血壓性腦出血病人提供的延續(xù)護(hù)理從本質(zhì)上將可以說(shuō)是向其提供集護(hù)理、康復(fù)、預(yù)防和保健于一體的連續(xù)性服務(wù)。除一般意義的治療外，更傾向于預(yù)防和康復(fù)，甚至心理關(guān)懷。工作開(kāi)展過(guò)程中，要求護(hù)士掌握醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、心理等多學(xué)科技能，還要善于把握病人心理變化，靈活進(jìn)行溝通。面對(duì)目前看病貴、看病難的困擾，延續(xù)護(hù)理已提供了一種新的思路。

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