林小清，熊小蘭，沈碧強(qiáng)，陳秋波

機(jī)械通氣是搶救伴有呼吸功能障礙、危重病人的重要措施，約28.7%的機(jī)械通氣病人出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺 炎 （ventilator associated pneumonia，VAP）［1］。VAP的發(fā)生不但延長病人住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至可危及生命。經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣病人口腔的衛(wèi)生狀況、口咽部定植菌數(shù)量與VAP的發(fā)生息息相關(guān)［2，3］。積極有效的口腔護(hù)理干預(yù)可以有效抑制牙菌斑形成，減少口咽部定植菌數(shù)量，對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生有積極的意義［3，4］。對(duì)機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理方法較多，目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提高口腔護(hù)理質(zhì)量也是當(dāng)前國內(nèi)外研究學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。鑒于此，本課題組觀察對(duì)比3種經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理方法的效果，旨在更好地維持病人良好的口腔衛(wèi)生狀況，降低機(jī)械通氣的并發(fā)癥?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月—2014年9月在本院ICU住院經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人118例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡21歲～73歲，性別不限；②經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣；③家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；②入院前有口腔或肺部感染性疾病。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。入選118例，男71例，女47例；年齡21歲～73歲；神經(jīng)系統(tǒng)疾病21例，心血管系統(tǒng)疾病15例，手術(shù)后69例，其他13例。將118例病人隨機(jī)分為復(fù)方氯己定組（38例）、負(fù)壓吸引牙刷組（40例）和氯己定負(fù)壓牙刷組（40例）。3組病人的性別、年齡、病種、意識(shí)狀況及急性生理和慢性健康狀況評(píng)估－Ⅱ（APACHE－Ⅱ）評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 口腔護(hù)理方法 3組口腔護(hù)理前均由經(jīng)過心理培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)清醒病人做好操作前的解釋工作，穩(wěn)定病人情緒；對(duì)煩躁病人請(qǐng)示主管醫(yī)生給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，確保病人能夠配合，充分吸凈病人氣管、鼻腔及口腔內(nèi)分泌物。將床頭抬高30°，然后將病人頭偏向一側(cè)。記錄導(dǎo)管至門齒的刻度，用氣囊測壓器測量氣管導(dǎo)管氣囊的壓力，壓力保持在25cmH2O（1cmH2O＝0.098 kPa），以保證氣囊與氣管壁密封。由兩名護(hù)士合作，先解除固定的系帶，一名護(hù)士負(fù)責(zé)固定氣管導(dǎo)管和病人的頭部。另一名護(hù)士將牙墊及導(dǎo)管移至牙墊靠近口角一側(cè)，進(jìn)行一側(cè)口腔護(hù)理后，將干凈牙墊置于清洗一側(cè)，取出臟牙墊，膠布固定干凈牙墊及導(dǎo)管，移至對(duì)側(cè)，再進(jìn)行另一側(cè)口腔護(hù)理，操作完畢更換系帶并固定。不同組別的病人采用以下不同的方法進(jìn)行口腔護(hù)理。①復(fù)方氯己定組：護(hù)士用止血鉗、無菌鑷子將浸有復(fù)方氯己定含漱液（深圳南粵藥業(yè)有限公司提供，批號(hào)：H10920104）的棉球擰至不滴水，然后用彎血管鉗夾緊棉球，依次擦洗病人的口唇、牙齒、頰部、舌苔及上顎，每日2次。②負(fù)壓吸引牙刷組：由1名護(hù)士左手持裝有生理鹽水的注射器30mL～50mL，右手持負(fù)壓吸引牙刷（牙刷一端接負(fù)壓），從上至下，從后往前，按牙齒外、內(nèi)、咬合面及舌面、上顎依次刷洗，一邊沖洗一邊刷牙及吸引，將口腔內(nèi)液體吸凈，直至吸出液澄清為止，吸力調(diào)節(jié)在負(fù)壓0.04mPa～0.05mPa之間，每日2次。③氯己定負(fù)壓牙刷組：采用復(fù)方氯己定含漱液聯(lián)合負(fù)壓吸引牙刷刷牙的方法，漱口液為復(fù)方氯己定含漱液，方法同負(fù)壓吸引牙刷組，每日2次。

1.3 療效觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①口腔異味評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)插管后第3天3組病人的口腔狀況。于口腔護(hù)理前，由一名護(hù)士與病人面對(duì)面，距離約為10cm，檢查護(hù)士通過聞診判斷病人口腔有無異味。②口腔黏膜評(píng)價(jià)：用手電筒觀察口腔黏膜，注意有無充血水腫、糜爛潰瘍。③臨床肺部感染評(píng)分（clinical pulmonary infection score CPIS）［4］：記錄3組病人入院第1天、第3天CPIS，包括以下7項(xiàng)內(nèi)容：體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影的進(jìn)展情況、氣管吸取物培養(yǎng)，最高評(píng)分為12分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用方差分析及q檢驗(yàn)、行×列χ2分析及χ2分割法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組病人插管后第3天的口腔狀況 插管后第3天，氯己定負(fù)壓牙刷組病人口腔異味的發(fā)生率均明顯低于復(fù)方氯己定組和負(fù)壓吸引牙刷組（P＜0.05），而復(fù)方氯己定組和負(fù)壓吸引牙刷組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組病人口腔黏膜充血水腫、黏膜糜爛潰瘍的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組病人插管后第3天的口腔狀況比較 例（%）

2.2 3組CPIS評(píng)分 3組病人入院第1天CPIS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入院第3天，氯己定負(fù)壓牙刷組CPIS評(píng)分明顯低于復(fù)方氯己定組和負(fù)壓吸引牙刷組（q值分別為4.5 3 2，3.9 8 4，均P＜0.01）。負(fù)壓吸引牙刷組入院第3天CPIS評(píng)分較入院第1天高（P＜0.05）。見表2。

表2 3組病人入院第1天、第3天CPIS評(píng)分比較（±s） 分

表2 3組病人入院第1天、第3天CPIS評(píng)分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 入院第1天 入院第3天38 3.21±0.91 3.84±0.95負(fù)壓吸引牙刷組 40 3.1 5±0.98 3.75±0.95氯己定負(fù)壓牙刷組 40 3.13±0.92 3.16±0.91 F值 0.769 6.復(fù)方氯己定組144 P 0.927 0.003

3 討論

3.1 機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理的必要性 正常人體的口腔中經(jīng)常存有大量的正常、致病菌群，口腔內(nèi)的溫度、濕度和食物殘?jiān)俏⑸锷L和繁殖的溫室，日常飲水、刷牙及漱口活動(dòng)可保持良好的口腔衛(wèi)生狀況，達(dá)到減少口腔內(nèi)細(xì)菌、預(yù)防口腔感染和呼吸系統(tǒng)疾病的目的［5，6］。意識(shí)障礙、危重病人機(jī)體的防御功能低下且經(jīng)口氣管插管破壞了病人咽喉部的正常生理屏障：氣管插管的侵襲性操作及氣管插管、牙墊的摩擦易造成口腔黏膜局部潰瘍、糜爛；插管后病人口腔長期處于持續(xù)性開放狀態(tài)，口腔黏膜變干燥，失去正常的潤滑和清潔作用［6］，口腔分泌物不能咽下，存留在口腔的分泌物順著氣管插管，通過插管氣囊皺褶進(jìn)入下呼吸道；大量抗生素的應(yīng)用導(dǎo)致菌群失調(diào)，促使口腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，增加了口腔細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)［7］。研究發(fā)現(xiàn)氣管插管后病人口腔牙菌斑評(píng)分及細(xì)菌數(shù)量隨著插管時(shí)間的延長而升高［8］，而口咽部定植菌誤吸是VAP發(fā)生的重要機(jī)制。

3.2 3種口腔護(hù)理方法的臨床效果分析 不同的護(hù)理方式、護(hù)理頻次及護(hù)理液是影響口腔細(xì)菌定植的重要因素［9］。CPIS評(píng)分是一項(xiàng)綜合了臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估感染嚴(yán)重程度，可預(yù)測病人使用抗生素時(shí)應(yīng)該是調(diào)整或者停止的評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)臨床抗生素的使用起指導(dǎo)作用。本研究結(jié)果顯示：插管后第3天，氯己定負(fù)壓牙刷組病人口腔異味的發(fā)生率最低（P＜0.05）；3組入院第1天CPIS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院第3天，氯己定負(fù)壓牙刷組CPIS評(píng)分最低（P＜0.05），負(fù)壓吸引牙刷組入院第3天CPIS評(píng)分較入院第1天高（P＜0.05）。提示采用復(fù)方氯己定含漱液聯(lián)合負(fù)壓吸引牙刷刷牙法可使機(jī)械通氣病人的口腔處于良好的衛(wèi)生狀況。主要原因在于：棉球擦洗法無法清除病人的牙縫及頰黏膜皺襞處等死角部位的污垢。而沖洗液不斷地振蕩、沖擊，負(fù)壓牙刷刷洗及同時(shí)吸引可使寄居或附著于口腔黏膜、舌、牙縫中的微生物脫落而隨沖洗液被刷掉、吸走［10］。生理鹽水雖最適合人體，在進(jìn)行反復(fù)口腔沖洗時(shí)對(duì)人體無刺激，但其不能改變病人口腔的pH值，且對(duì)病原微生物無殺菌、抑菌作用。經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人呼吸道及口咽部的致病菌種類復(fù)雜，混合感染幾率高，選擇性使用抗菌藥物和/或消毒劑可減少病原微生物定植，對(duì)預(yù)防口腔感染及 VAP有積極意義［11，12］。復(fù)方氯己定含漱液可通過改變細(xì)菌胞漿膜通透性而起到殺菌作用，對(duì)導(dǎo)致VAP常見的細(xì)菌包括革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌等具有較強(qiáng)的抵制作用［13］。

3.3 采用氯己定含漱液及負(fù)壓牙刷口腔護(hù)理的注意事項(xiàng) 采用氯己定含漱液及負(fù)壓牙刷口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：①為保證護(hù)理質(zhì)量，操作時(shí)必須有一位工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士在旁邊進(jìn)行指導(dǎo)；②負(fù)壓牙刷的外形應(yīng)較小，刷毛軟硬適中，表面光滑，刷牙過程中動(dòng)作輕柔；③使用氯己定棉球刷洗時(shí)，一次只能夾取一個(gè)棉球，棉球不能過濕，切忌遺留在病人口腔內(nèi)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，采用復(fù)方氯己定含漱液沖洗、負(fù)壓牙刷刷牙及同時(shí)負(fù)壓吸引的口腔護(hù)理，可使機(jī)械通氣病人的口腔維持良好的衛(wèi)生狀況，對(duì)預(yù)防肺部感染有積極的臨床意義，值得臨床推廣。

［1］朱丹.機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎相關(guān)因素logistic回歸分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（18）：3982－3984.

［2］Munro CL，Grap MJ.Oral health and care in the intensive care unit：State of the science［J］.Am J Crit Care，2004，13（1）：211－213.

［3］劉加芳，劉朗.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎主要致病菌調(diào)查及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（19）：59－61.

［4］American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital acquired，ventilator－associated，and healthcare－associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388－416.

［5］張曉歌，揚(yáng)帆，史宗道，等.口腔衛(wèi)生護(hù)理的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9（10）：1124－1126.

［6］鐘啟平.口腔微生物學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：127－152.

［7］楊磊.成人ICU經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀與分析［J］.護(hù)理研究，2012，26（4C）：1086－1088.

［8］李華茵，何禮賢，胡必杰.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎內(nèi)源性感染途徑的分子流行病學(xué)研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（2）：121－124.

［9］曹海燕，班博，劉鵬飛，等.急診氣管插管患者插管后不同時(shí)間口腔牙菌斑及細(xì)菌變化分析［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（1）：42－44.

［10］趙益，彭巧君，周文華.不同護(hù)理方法預(yù)防經(jīng)口氣管插管病人口腔感染的效果觀察［J］.護(hù)理研究，2014，8（7A）：2322－2326.

［11］張綺，謝蟪旭，何瑤，等.國內(nèi)部分三甲醫(yī)院危重疾病患者口腔護(hù)理情況調(diào)查［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10（6）：665－669.

［12］鄧潔，鄭修霞，宮玉花，等.經(jīng)口氣管插管患者采用不同藥液口腔護(hù)理效果比較［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（7）：47－49.

［13］何茹，徐定英，黃燕，等.經(jīng)口氣管插管患者刷牙結(jié)合氯己定擦拭效果探討［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（21）：1998－2000.