楊 婕，楊 蓉

重癥監(jiān)護病房（ICU）獲得性虛弱（ICU－acquired weakness，ICU－AW）是重癥病人常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱和肌肉萎縮，對病人的神經(jīng)肌肉功能造成嚴重損害，同時影響病人的遠期功能狀況及生活質(zhì)量。機械通氣病人一般處于完全或近乎完全的制動狀態(tài)，各種生理功能和營養(yǎng)狀況均較差，嚴重影響肌蛋白的合成與分解平衡，更易出現(xiàn)肌肉衰弱［1］。有研究顯示，25%的機械通氣病人會發(fā)生ICU獲得性虛弱［2］。近年來，國外學(xué)者提出改變機械通氣病人長期臥床休息的傳統(tǒng)護理模式，實施安全可行的早期活動方案對縮短機械通氣病人的病程，改善長期功能狀況，預(yù)防繼發(fā)性殘疾，提高生活質(zhì)量都具有重要意義［3］。

1 機械通氣病人早期活動的安全性

1.1 早期活動開始的條件 Bailey等［4］的研究指出，機械通氣病人若達到以下條件即可開始早期活動：①語言刺激有反應(yīng)；②呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定［如吸氧濃度 （FiO2）≤0.6，呼吸末正壓 ≤10cmH2O（1 cmH2O＝0.098kPa）］，無體位性低血壓，未使用兒茶酚胺類藥物。Hopkins［5］提出，昏迷病人禁止進行早期活動訓(xùn)練，且應(yīng)每日對病人進行評估，符合早期活動條件者方可進行，否則暫停當日活動訓(xùn)練，待24h后再次評估。

1.2 早期活動采用的方式 目前已發(fā)表的文獻均制定了相應(yīng)的標準化活動方案，并在每日活動前由專業(yè)人員對病人情況進行動態(tài)評估并選擇適合病人的活動方案。Hopkins等［5］制定的活動方案目標為轉(zhuǎn)出ICU時步行距離能達30m，其活動方案的內(nèi)容包括：給予背部支撐后在病床邊坐立，移動到床旁椅上坐立，在上臂支持的儀器（站立床）的輔助下站立在床邊，在助步器的協(xié)助下在病房內(nèi)行走，同時，治療師攜帶輪椅跟隨以便及時應(yīng)對突發(fā)意外。Morris［6］組建了一支包括護士、醫(yī)生、物理治療師及呼吸治療師等人員在內(nèi)的活動團隊，對機械通氣48h的病人進行了四級活動方案訓(xùn)練，見圖1。Schweickert等［7］對昏迷或病情需要持續(xù)鎮(zhèn)靜及四肢肌力＜3級的病人進行每日喚醒及四肢全關(guān)節(jié)被動活動，以增加肌肉的血流量和收縮力。當病人清醒能進行配合時，物理治療師即開始根據(jù)病人具體情況循序漸進地實施主動活動方案，包括床旁坐立、日常生活活動能力訓(xùn)練、移動訓(xùn)練及步行訓(xùn)練，行走距離根據(jù)病人耐受程度而定。

圖1 四級活動方案

1.3 早期活動的安全性 目前對機械通氣病人早期活動的安全性報告主要集中于活動時的不良事件的發(fā)生情況（如連線脫落、拔管）、生理反應(yīng)（如心率、血壓、脈搏血氧飽和度）和/或需要更改護理計劃（如鎮(zhèn)靜或應(yīng)用血管加壓藥物）。僅在不超過4%的活動過程中出現(xiàn)了不良事件。Bailey等［4］納入了因有呼吸衰竭而需要超過4d機械通氣的病人，在1 499次活動中，總共發(fā)生了14起活動相關(guān)的不良事件，但沒有一起造成嚴重后果。在Schweickert等［7］對試驗組進行的早期活動的干預(yù)過程中，僅16%（80/498）發(fā)生活動相關(guān)性不良事件。此作者將許多諸如此類的事件描述為“伴隨鍛煉的可預(yù)料的生理改變”。例如心率上升超過基線的20%（4.2%，21/498）、呼吸頻率＞40/min（4.0%，20/498）。一旦超過預(yù)定的標準便停止對病人進行活動。見表1。

表1 病人需停止活動的標準

分析發(fā)現(xiàn)，氧飽和度下降是最常見的不良事件，但持續(xù)時間較短，不超過3min。10項報告不良事件的研究發(fā)現(xiàn)，儀器設(shè)備脫落的發(fā)生率非常低（＜1%）。Burtin等［8］報告，干預(yù)組在使用床上循環(huán)測力儀鍛煉時出現(xiàn)了1例跟腱斷裂，沒有出現(xiàn)需要通過搶救措施或者改變病人治療方案的嚴重不良事件，更進一步表明病人進行活動的安全性。

2 早期活動對機械通氣病人預(yù)后的影響

2.1 早期活動對病人肌力的影響 主要通過手持測力計或者徒手肌力測試［例如英國醫(yī)學(xué)研究理事會評分（MRC評分）］測定肢體肌力。Burtin等［8］研究顯示早期活動病人的四頭肌力量在出院時有所增加。一項肌力研究的測定結(jié)果顯示，病人經(jīng)過早期活動后上肢/下肢（UE/LE）肌力有所恢復(fù)［9］。上述兩項研究均發(fā)現(xiàn)呼吸肌力得到提高。

2.2 功能活動 最常見的描述功能活動的指標是：達到活動標志性事件的時間（如第一次下床或站立的時間）、步行距 離［10］、Barthel指 數(shù)［11］、功 能 獨 立 性 評 定（FIM）［12］或者FIM的部分項目評估ICU功能狀態(tài)評分（FSS－ICU）［13］。FSS－ICU 是與 FIM 相似的評估方法，用于評估功能活動，分值從1分（完全需要協(xié)助）～7分（完全獨立）。若病人不能完成任何一項任務(wù)則為0分。FSS－ICU僅包括了FIM的5個項目：①旋轉(zhuǎn)；②從臥位轉(zhuǎn)為坐位；③坐在床緣；④從坐位改為站位；⑤下床活動。

有4項研究顯示，與未進行早期活動的病人相比，早期活動病人能更早達到活動的標志性事件［14－17］。Thomsen等［10］研究顯示其下床活動頻率更高；Schweickert等［7］和Burtin等［8］研究顯示，出院時早期活動病人步行距離更長。Schweickert等［7］研究發(fā)現(xiàn)，早期活動組病人出院時諸如FIM和Barthel指數(shù)等客觀指標得到改善，但在轉(zhuǎn)出ICU時無明顯改善。有3項研究顯示早期活動組病人臥床活動和移動功能得到改善［9，18，19］，但只有兩項研究提示早期活動組病人下床活動/行動能力得到改善［18，19］。

2.3 生活質(zhì)量和病人癥狀 Burtin等［8］觀察到簡明健康狀況調(diào)查表（SF－36）的軀體功能分在出院時得到改善，但該研究未報告從ICU轉(zhuǎn)移到普通病房生活質(zhì)量的改善情況。Montagnani等［19］報道康復(fù)期病人呼吸困難的癥狀得到減輕。

3 小結(jié)

目前關(guān)于機械通氣病人早期活動的研究證實，早期物理治療和ICU活動是可行且安全的，在促進早期康復(fù)的ICU病人達到活動的標志性事件的能力得到加強。但目前還不能確定其生活質(zhì)量和肌力是否有改善。然而，目前關(guān)于機械通氣病人早期活動的研究報道還較少，有限的隨機對照試驗僅納入的樣本量也較小，影響了其結(jié)論的可信強度。同時，僅有的少數(shù)研究報道并未反映目前臨床的具體實踐情況。對機械通氣病人而言，哪種強度、頻度和量度的軀體活動可以達到最佳的效果也未進行探索。所以，在今后的工作中可以開展相關(guān)的研究，為優(yōu)化機械通氣病人的臨床結(jié)局提供一個基于證據(jù)的方法。

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