呂鳳臣，趙月霞

手足口病患兒一旦出現(xiàn)重癥跡象，即預(yù)示患兒處于緊急的危險(xiǎn)狀態(tài)。醫(yī)務(wù)人員除完成正常的法定傳染病登記、上報(bào)外，應(yīng)迅速開展全面救治，挽回生命。有報(bào)道：死亡病例并無明顯延遲就診的情況，但誤診率高是手足口病重癥和死亡的危險(xiǎn)因素之一［1］。為了解兒科護(hù)士對手足口病重癥跡象認(rèn)知及掌握情況，現(xiàn)對綜合醫(yī)院兒科護(hù)士手足口病重癥跡象認(rèn)知和掌握情況進(jìn)行調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 對象 采用隨機(jī)抽樣的方法選取本市綜合醫(yī)院從事兒科臨床護(hù)理工作的186名護(hù)士作為調(diào)查對象，其中女168名，男18名；年齡20歲～46歲（33.6歲±7.1歲）；職稱：護(hù)士89名，護(hù)師68名，主管護(hù)師及以上29名；學(xué)歷：中專53名，?？?8名，本科及以上65名；工作年限：1年～5年96名，5年～10年58名，＞10年32名。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 通過參閱大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，根據(jù)近幾年手足口病發(fā)病特點(diǎn)，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，在護(hù)理專家指導(dǎo)下修訂完成。通過小樣本預(yù)調(diào)查測得問卷信度為0.81，Cronbach’sα系數(shù)為0.84。調(diào)查內(nèi)容包括：①基本情況，如性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限；②護(hù)士對手足口病重癥跡象認(rèn)知情況：手足口病神經(jīng)系統(tǒng)受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期等，共計(jì)10個(gè)條目，有單選和多選題，答對8題及以上為掌握，4題～7題為部分掌握，＜3題為沒有掌握；③手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)臨床現(xiàn)狀：包括臨床護(hù)士對手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)重要性的認(rèn)識、手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)上報(bào)制度及救治預(yù)案、手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)在臨床護(hù)理工作中實(shí)施困難、手足口病重癥跡象進(jìn)一步核實(shí)復(fù)查情況4個(gè)條目，選項(xiàng)為“是”“否”兩級，由被調(diào)查者進(jìn)行單項(xiàng)選擇。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查采用無記名投票方式進(jìn)行，由調(diào)查人員對被調(diào)查者統(tǒng)一培訓(xùn)并當(dāng)場填寫，當(dāng)場回收。本次調(diào)查發(fā)放問卷190份，回收有效問卷186份。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用率進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兒科護(hù)士對手足口病重癥跡象認(rèn)知情況 兒科護(hù)士對手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知掌握為：認(rèn)知持續(xù)高熱（＞39℃、＞2d）為手足口病重癥跡象的為69.5%，認(rèn)知精神差、呆滯、嗜睡、煩躁為手足口病重癥跡象的63.5%，認(rèn)知肌陣攣（全身肢體突發(fā)抖動(dòng)）為手足口病重癥跡象的為58.25%，認(rèn)知嘔吐（噴射性）、頭痛（較劇烈）為手足口病重癥跡象的為54.35%，認(rèn)知眼球異常運(yùn)動(dòng)（匝眼、斗雞眼等）為手足口病重癥跡象的為48.25%，認(rèn)知共濟(jì)失調(diào)、肢體無力或急性弛緩性麻痹為手足口病重癥跡象的為44.75%，認(rèn)知頻繁抽搐、昏迷為手足口病重癥跡象的為41.15%，認(rèn)知血壓升高（收縮壓＞118mmHg）、心率增快（≥150/min）、呼吸增快（30/min～40/min）為手足口病重癥跡象的為38.61%，認(rèn)知毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長＞3s（全身出冷汗、肢體顫抖、四肢發(fā)冷、指或趾發(fā)紺、皮膚花紋）為手足口病重癥跡象的為33.26%，認(rèn)知呼吸急促、口唇發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體為手足口病重癥跡象的為26.05%。研究證實(shí)呼吸及心率增快、四肢發(fā)涼、出冷汗、血壓增高、皮膚濕冷等癥狀表明患兒已進(jìn)入心肺功能衰竭前期［2］，應(yīng)引起兒科護(hù)士的高度重視。以上結(jié)果說明，兒科護(hù)士對手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)掌握情況并不理想，尤其是對毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長＞3s、呼吸急促、口唇發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體的認(rèn)知掌握是所有項(xiàng)目中最低的兩項(xiàng)。

2.2 不同職稱、學(xué)歷、工作年限手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知情況 不同職稱護(hù)理人員手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知情況沒有顯著差異；不同學(xué)歷存在差異（P＜0.05），本科及以上學(xué)歷護(hù)理人員明顯優(yōu)于其他學(xué)歷者；在工作年限上，工作時(shí)間越長的護(hù)理人員手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知掌握情況越好（P＜0.05）。見表1。

表1 不同職稱、學(xué)歷、工作年限手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知掌握情況比較（n＝186） 人（%）

2.3 兒科手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)臨床現(xiàn)狀 手足口病重癥跡象的認(rèn)同率為94.36%，所有綜合醫(yī)院兒科均建立手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)上報(bào)制度、救治預(yù)案；56.25%兒科護(hù)士認(rèn)為在臨床護(hù)理工作實(shí)施中早期發(fā)現(xiàn)手足口病重癥跡象存在困難，66.38%兒科護(hù)士認(rèn)為手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)需進(jìn)行病例討論。

3 討論

3.1 應(yīng)加強(qiáng)對兒科護(hù)士手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)、早上報(bào)以及救治流程的培訓(xùn) 手足口病多發(fā)生于5歲以下兒童，重癥病例多見于3歲以下嬰幼兒［3－5］，且本病發(fā)展迅速，患兒語言溝通困難，所以密切觀察病情變化非常重要［6］。本研究顯示，綜合醫(yī)院兒科護(hù)士對手足口病重癥跡象認(rèn)知掌握情況未達(dá)到理想水平，如認(rèn)知肌陣攣（全身肢體突發(fā)抖動(dòng)）為手足口病重癥跡象的僅為58.25%。手足口病患兒出現(xiàn)全身肢體突發(fā)抖動(dòng)，說明患兒神經(jīng)系統(tǒng)受累，EV71病毒已侵蝕腦干，腦干受損將直接危及生命。研究表明EV71是引起重癥手足口病最重要的病原，腦干是EV71最常累及的靶器官［7］。因此，肌陣攣?zhàn)鳛槭肿憧诓』純褐匕Y跡象應(yīng)是兒科護(hù)士掌握的重要內(nèi)容，其掌握率應(yīng)遠(yuǎn)高于此水平。提示在手足口病的臨床護(hù)理工作中應(yīng)強(qiáng)化對重癥跡象的系統(tǒng)培訓(xùn)，從而提高兒科護(hù)士對手足口病重癥跡象的敏感性，有利于兒科護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，以便及時(shí)上報(bào)、協(xié)助醫(yī)生按照救治預(yù)案及時(shí)搶救患兒生命，降低并發(fā)癥發(fā)生率和疾病致死率。兒科護(hù)士在發(fā)現(xiàn)患兒手足口病重癥跡象后掌握情況較好，及時(shí)通知醫(yī)生、及時(shí)上報(bào)和加強(qiáng)病情觀察，分別為68.25%、56.36%、51.37%，說明大多數(shù)兒科護(hù)士對手足口病重癥跡象出現(xiàn)后能及時(shí)應(yīng)對危急情況，采取積極處理措施。這可能與手足口病重癥跡象的處理與日常兒科護(hù)理工作相近，并且近年來多次進(jìn)行手足口病重癥跡象救治培訓(xùn)有關(guān)。然而，兒科護(hù)士對手足口病患兒重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知掌握情況以及發(fā)現(xiàn)重癥跡象后采取的處理措施均未超過70%，因此，對兒科護(hù)士手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)以及發(fā)現(xiàn)后采取的處理措施有待于更進(jìn)一步的強(qiáng)化培訓(xùn)。

3.2 分層次提高兒科護(hù)士手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知掌握能力 本研究顯示，本科及以上學(xué)歷兒科護(hù)士對手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知掌握情況優(yōu)于?？?、中專學(xué)歷兒科護(hù)士，原因在于高學(xué)歷兒科護(hù)士理論扎實(shí)，知識面廣，對手足口病重癥跡象敏感性強(qiáng)。另外，工作時(shí)間越長，手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知掌握情況越好。在職稱方面，不同職稱對手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知掌握情況差別不大。原因在于高職稱兒科護(hù)士多從事行政管理工作，對一線護(hù)理工作要求降低，逐漸放松了專業(yè)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)。因此，高職稱兒科護(hù)士更應(yīng)該加強(qiáng)手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)的培訓(xùn)。

3.3 兒科護(hù)理臨床工作中手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)及處置尚不完善 本研究還顯示，兒科臨床護(hù)理工作中手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)效果欠佳，部分兒科護(hù)士認(rèn)為重癥跡象的早期發(fā)現(xiàn)是醫(yī)生工作職責(zé)范圍。因此，培訓(xùn)達(dá)不到預(yù)期的效果。上報(bào)制度雖有，但有些護(hù)士認(rèn)為只要不耽誤患兒的救治，上報(bào)不上報(bào)一個(gè)樣、漏報(bào)1例無關(guān)緊要，豈不知一旦救治失敗，引起醫(yī)患糾紛、上級疾控部門追究其責(zé)任，到那時(shí)再醒悟，為時(shí)已晚。救治流程執(zhí)行方面亦尚不完善，手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)是否明確，何時(shí)進(jìn)入救治流程，當(dāng)患兒氧分壓或氧飽和度過低，傳統(tǒng)的氣管插管呼吸機(jī)通氣不能解決問題時(shí)，是否轉(zhuǎn)上級醫(yī)院救治，轉(zhuǎn)送途中患兒病情變化怎樣處置均需要完善。

本研究認(rèn)為：應(yīng)強(qiáng)化開展針對性的兒科護(hù)士手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使不同層次兒科護(hù)士均能獲得系統(tǒng)、規(guī)范的手足口病重癥跡象業(yè)務(wù)知識，形成手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)意識及其敏感性，確保手足口病患兒重癥跡象不延遲診斷，不遺漏診斷。從而，提高救治成功率，為手足口病患兒生命健康提供更有利保障。

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