劉錦蓮，龐志明，李素霞，梁妙珍，郭 敏，巫玉立

（中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院，廣東佛山528000）

系統(tǒng)性吞咽功能訓(xùn)練在鼻咽癌放療后患者中的應(yīng)用

劉錦蓮，龐志明，李素霞，梁妙珍，郭 敏，巫玉立

（中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院，廣東佛山528000）

目的：探討系統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練對鼻咽癌放療后輕度吞咽困難和張口受限的療效。方法：選取50例鼻咽癌放療后4～5年，出現(xiàn)輕度吞咽困難和張口受限患者，將其分為康復(fù)訓(xùn)練組和對照組，康復(fù)訓(xùn)練組接受系統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練及對癥處理.對照組僅接受對癥處理。以飲水試驗情況和LENT/SOMA張口受限評分及門齒距分別評定2組患者吞咽困難和張口受限的情況。結(jié)果：治療后，康復(fù)訓(xùn)練組飲水試驗評分明顯改善，其治療有效率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？祻?fù)訓(xùn)練組門齒距縮小的程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意（P＜0.05）。結(jié)論：系統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練能有效改善鼻咽癌放療后患者的吞咽困難，并顯著減緩張口受限，提高患者的生命質(zhì)量。

鼻咽癌；放射治療；吞咽障礙；張口受限；吞咽功能訓(xùn)練

在我國尤其是華南地區(qū)鼻咽癌是高發(fā)腫瘤，占人口的30/10萬～50/10萬[1]，發(fā)病率居世界之首。放射治療作為頭頸部腫瘤尤其是鼻咽癌的主要治療手段，對腫瘤周圍腦組織﹑面部組織﹑顳頜關(guān)節(jié)以及鄰近神經(jīng)也造成不同程度的損傷，引起張口困難﹑吞咽障礙，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[2]。隨著早期診斷﹑放射技術(shù)和綜合治療水平的提高，5年生存率已達69%[3]，

與此同時，放療后患者的生命質(zhì)量也逐漸受到關(guān)注。由于放射劑量﹑吞咽障礙的定義﹑隨訪年限評估方法及樣本量的差別，鼻咽癌放療后吞咽障礙的發(fā)病率各家報道不一，為15%～100%[4]。2l世紀(jì)腫瘤的治療，已從提高生存率轉(zhuǎn)到兼顧腫瘤治療相關(guān)并發(fā)癥的防治。我科從2014年1月至2015年3月，對50例鼻咽癌放療后吞咽肌群出現(xiàn)輕度吞咽困難和張口受限的患者進行系統(tǒng)的吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月至2011年1月間在中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院住院及門診隨訪的鼻咽癌放射治療后患者50例，均排除口腔與顳頜關(guān)節(jié)疾病等原因造成的張口困難及吞咽障礙。所有患者放療后均有疑似或輕微吞咽困難癥狀，將50例患者隨機分為康復(fù)訓(xùn)練組和對照組，康復(fù)訓(xùn)練組25例，其中男13例，女12例，年齡33～68歲，病程（4.6±0.5）年，訓(xùn)練前吞咽困難評分（3.0±1.0）分，訓(xùn)練前門齒距（2.5±0.6） cm；對照組25例，其中男12例，女13例，年齡30～70歲，病程（4.8±0.6）年，訓(xùn)練前吞咽困難評分（3.2±1.1）分，訓(xùn)練前門齒距（2.4±0.65）cm。兩組

患者性別﹑年齡﹑病程﹑吞咽困難評分和門齒距比較，差

異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均接受對癥支持治療和高壓氧治療，如吞咽困難引起吸人性肺炎時予以抗炎治療等。對照組未進行系統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練組于住院及門診治療過程中，由醫(yī)護人員指導(dǎo)其進行下列系統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練，出院后繼續(xù)進行吞咽功能訓(xùn)練。

1.2.1 向患者及家屬交待疾病的具體情況﹑康復(fù)治療的方式﹑重要性和必要性，使患者對吞咽功能訓(xùn)練有基本認(rèn)識，樹立康復(fù)的信心，為康復(fù)計劃的順利實施奠定基礎(chǔ)。如囑咐患者常飲水（保證每日飲水量在2000 ml以上），常漱口，多食高熱量﹑高維生素的食物等。家庭成員幫助并督促患者更好地完成康復(fù)治療，使其保持有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)。

1.2.2 參考腦卒中后吞咽困難患者的訓(xùn)練方法[5-7]進行訓(xùn)練。

（1）顳頜關(guān)節(jié)運動：指導(dǎo)患者張口運動前先自我按摩顳頜關(guān)節(jié)5～10 min，自主慢慢張口至最大范圍，配合發(fā)“a”音，保持3～5 s后再慢慢收合，扣齒，前5次張口動作要慢，然后動作可慢慢加快，但不能過快，防止顳頜關(guān)節(jié)脫臼，然后下頜左右來回活動，每日進行張口運動100～200次，早中晚各50次。

（2）鼓腮吹氣運動：指導(dǎo)患者閉緊雙唇，鼓起腮部，堅持約10 s后，收縮腮部讓兩側(cè)腮部完全塌平，使口中氣流慢慢從唇間擠出 ，每天進行鼓腮運動30次，早中晚各10次。

（3）唇部運動：指導(dǎo)患者進行咂唇訓(xùn)練﹑發(fā)“i，u”音，每天30次，早中晚各10次。

（4）舌部運動：指導(dǎo)患者進行彈舌﹑伸舌﹑左伸﹑右伸﹑舌尖舔牙周，讓舌部向上下左右前后各方向做主動運動，不能主動運動者可用吸舌器或紗塊包裹舌頭進行各方向被動運動，用勺子或壓舌板給予阻力，囑患者做抗阻運動，每天進行舌頭運動30次，早中晚各10次。

（5）咽津：指導(dǎo)患者舌尖上抬攪動上顎，促進唾液分泌，然后交替在抬頭和低頭時做空吞咽動作，使唾液下咽，出現(xiàn)嗆咳停止練習(xí)；若唾液過少難以做吞咽動作，可用2～4根棉簽蘸水吸吮（或含適量水）后再做吞咽動作。

（6）保護牙齒：指導(dǎo)患者用高氟或雙氟的牙膏刷牙，2次/d，早晚各1次；

（7）頸部運動：指導(dǎo)患者頸部向前﹑向后﹑向左﹑向右﹑轉(zhuǎn)頸的運動，動作緩慢，每個動作用10 s完成，每天進行頸部運動15次，早中晚各5次。

（8）肩部運動：指導(dǎo)患者聳肩﹑前轉(zhuǎn)肩﹑后轉(zhuǎn)肩，每天進行肩部運動30次，早中晚各10次。

1.2.3 進食技巧指導(dǎo)

（2）進食體位：取坐位或半＞60°臥位進食，進食后取坐位或＞60°的半臥位30 min；

（3）進食工具：選擇邊緣鈍厚﹑勺柄較長﹑容量5～10 ml的勺子進餐，慎用吸管進食；

（4）進食前清潔口腔，清理口腔分泌物和痰液；

（5）進食過程：指導(dǎo)患者小口進食，低頭吞咽，每進食一口反復(fù)吞咽或飲小口水沖下食物后，再進食第二口；

（6）指導(dǎo)患者進食后檢查口腔是否有存留食物，進食后漱口，保持口腔清潔。

1.3 兩組患者分別于治療前和治療3個月后進行相關(guān)的功能評定

1.3.1 吞咽功能及康復(fù)療效評定

采用洼田飲水試驗評定患者的吞咽功能及康復(fù)效果[8]?；颊哂谧粫r飲30 ml溫水，觀察全部飲完的狀況及時問。評分標(biāo)準(zhǔn)：1分為能1次并在5 s內(nèi)飲完，無嗆咳﹑停頓；2分為1次飲完，但超過5 s，或分2次飲完，但無嗆咳﹑停頓；3分為能1次飲完，但有嗆咳；4分為要分2次飲完，有嗆咳；5分為有嗆咳，不能全部飲完。治療前吞咽功能評分以NO表示，治療后評分以N1表示，NO—N1＜0分為惡化，NO—N1=0分為無效，NO—NI=1分為有效，NO—NI＞1分為顯效。

1.3.2 張口受限評定

“一帶一路”倡議的提出，開啟了中國政治、經(jīng)濟、對外合作的新時代。“一帶一路”覆蓋區(qū)域與全球特提斯富油氣域相吻合，全球已探明70%大油氣田、75%石油剩余可采儲量、68%天然氣剩余可采儲量富集于此。中國在該區(qū)已經(jīng)擁有了雄厚的油氣合作基礎(chǔ)，通過近20年的合作，已形成三大油氣合作區(qū)、四大油氣戰(zhàn)略通道的全產(chǎn)業(yè)鏈油氣合作格局及相關(guān)產(chǎn)業(yè)，成為“一帶一路”國際合作規(guī)模最大的產(chǎn)業(yè)。

采用LENT/SOMA（1ate effects of normal tissues/subjective and objective medical analysis）張口受限分級標(biāo)準(zhǔn)進行評定[9]，該標(biāo)準(zhǔn)共分4級，Ⅰ級為張口受限，門齒距2.1～3.0 cm；Ⅱ級為進干食困難，門齒距1.1～2.0 cm；Ⅲ級為進軟食困難，門齒距0.5～1.0 cm；Ⅳ級為門齒距＜0.5 cm，需鼻飼。門齒距較治療前相比增寬為顯效，門齒間距與治療前相等者為有效，門齒距為治療前的50%為無效，門齒問距小于治療前的50%為惡化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后吞咽功能比較康復(fù)訓(xùn)練組治療后吞咽功能明顯改善，吞咽困難減輕，飲水試驗顯示嗆咳發(fā)生較治療前減少，有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.32，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后吞咽功能療效比較

2.2 兩組患者治療后張口受限程度比較

康復(fù)訓(xùn)練組多數(shù)患者門齒距保持或?qū)捰谥委熐八剑?個月后門齒距縮小不明顯，對照組3個月后門齒距縮小，且縮小程度明顯大于康復(fù)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2和3。康復(fù)治療組治療后有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.31，P＜0.05），見表4。結(jié)果提示，盡管放療后，隨著時間延長，兩組患者門齒距均有縮小，但康復(fù)治療組門齒距縮小程度較對照組小，即康復(fù)訓(xùn)練可顯著減緩張口受限的發(fā)展。

表2 兩組患者治療前、后張口受限分級比較（例）

表3 兩組患者治療前、后門齒距比較（cm，±s）

表3 兩組患者治療前、后門齒距比較（cm，±s）

注：與對照組比較，P＜0.05

康復(fù)訓(xùn)練組 25 2.5±0.6 2.3±0.5 0.2±0.5對照組 25 2.4±0.65 1.5±0.65 0.9±0.56

表4 兩組患者治療前、后張口受限療效比較（例）

3 討論

NPC患者放療后鼻咽局部的肌肉組織失去正常的活動功能，細(xì)胞外基質(zhì)的不斷沉積及成纖維細(xì)胞的異常增殖使吞咽功能的肌群纖維化，造成患者吞咽功能障礙，進食困難，食欲低，營養(yǎng)不良，影響了放療效果及患者的生命質(zhì)量[10-12]。隨著放射治療后腦損傷的進行性加重，吞咽困難可進行性加重，由于多數(shù)NPC患者缺乏較為深入的醫(yī)學(xué)知識，盲目經(jīng)口進食，而此時舌頭運送食物的能力低下，口腔內(nèi)又殘存有痰液唾液或未吞咽的食物，強行進食易導(dǎo)致誤吸或肺部感染，增加了放療并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。這也是多數(shù)鼻咽癌放療后患者反復(fù)入院的原因，給患者家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。本研究對NPC患者放療前后進行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練促進了鼻咽部位血液循環(huán)以及炎性產(chǎn)物的消除[14]，改善了患者的張口幅度以及吞咽能力。康復(fù)訓(xùn)練主要包括顳頜關(guān)節(jié)﹑咀嚼肌﹑舌功能訓(xùn)練﹑咽津﹑頸部肌肉康復(fù)訓(xùn)練﹑進食訓(xùn)練。顳頜關(guān)節(jié)﹑咀嚼肌﹑舌功能訓(xùn)練利于舌體及參與張口咀嚼的肌群的放松及功能恢復(fù)，咽津有利于促進唾液分泌，改善口干的癥狀，頸部肌肉康復(fù)訓(xùn)練延緩因放療所致的頸部軟組織纖維化，這一系列的功能訓(xùn)練有利于改善患者的吞咽功能；進食訓(xùn)練為患者選擇了合適的食物﹑進食方式及進食量。系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，明顯改善了患者的吞咽困難癥狀，減少了嗆咳和誤吸，吞咽功能的改善可有效減少吸入性肺炎的發(fā)生，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

本研究采用的康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)全面，同時較易執(zhí)行，可通過宣教講解及文字圖解，讓患者及家屬熟悉﹑掌握康復(fù)訓(xùn)練方法，便于在家中訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練重在早期開始，并持之以恒，在早期康復(fù)療效尚不明顯時，應(yīng)當(dāng)鼓勵患者繼續(xù)堅持，同時定期隨訪，通過和患者家屬溝通，由家屬督促﹑幫助患者進行康復(fù)治療。我科定期舉行病友會，進行病友放療后的康復(fù)教育，建立病友微信群，由堅持康復(fù)治療并有明顯效果的患者進行經(jīng)驗介紹，患者之間形成良好的互動，互相促進﹑鼓勵，有利于堅持訓(xùn)練。鼻咽癌放療后系統(tǒng)性的吞咽功能訓(xùn)練貴在堅持，這還有賴于病友﹑家屬和我們醫(yī)護人員的共同努力。

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1002-2376（2015）12-0163-03

2015-08-30