武增強

（天津市東麗區(qū)華明街華明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津300300）

不同管理模式下高血壓的管理效果

武增強

（天津市東麗區(qū)華明街華明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津300300）

目的：探討高血壓社區(qū)管理的方法與效果。方法：將我轄區(qū)2011年1月至2014年12月進行高血壓管理的患者4190例，按照系統(tǒng)分組的原則分為鄉(xiāng)村醫(yī)生管理621例，責任醫(yī)生團隊管理3569例，并對每例患者進行高血壓患病管理，對兩種模式進行管理的效果做比較分析。結(jié)果：高血壓患者的血壓控制率、生活方式依從性的遵醫(yī)良好率有統(tǒng)計學(xué)意義，但規(guī)律服藥率無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：家庭醫(yī)生團隊的管理模式對高血壓患者的生活方式干預(yù)更有針對性，血壓控制率更理想，兩種管理模式對服藥依從性的改善無差異。

高血壓；鄉(xiāng)村醫(yī)生；家庭醫(yī)生；管理效果

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和生活方式的改變，慢性生活方式疾病患病率大大上升，而慢性病的知曉率﹑治療率和控制率低會導(dǎo)致疾病發(fā)展迅速﹑致殘率高，會嚴重危害人體健康，導(dǎo)致患者看病難﹑看病貴甚至因病返貧。高血壓是常見的慢性病，會引起多種心腦血管疾病，如卒中﹑心臟病等，這些疾病的死亡率或致殘率都很高。因此，做好高血壓的防治是控制心腦血管疾病的切入點和關(guān)鍵措施。目前有家庭醫(yī)生團隊模式﹑鄉(xiāng)村醫(yī)生管理模式﹑醫(yī)生駐村管理等模式，本研究通過相同要求的下前兩種模式對高血壓管理的效果比較，為社區(qū)高血壓管理工作的探索實踐提供參考和建議。

1 對象和方法

1.1 管理對象

選取我轄區(qū)2011年1月至2014年12月進行高血壓管理的患者4190例，按照系統(tǒng)分組的原則分為鄉(xiāng)村醫(yī)生管理組621例患者，該組患者均由相應(yīng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生負責管理；責任醫(yī)生團隊管理組3569例患者，該組患者由衛(wèi)生院專職醫(yī)務(wù)人員負責管理；兩組的管理方法一致。所選患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 管理方法[1]

根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的條件和醫(yī)師的情況，在高血壓患者的長期隨訪中，對原發(fā)性高血壓患者，每年至少要進行4次面對面的隨訪，隨訪的內(nèi)容如下。

（1） 測量并評估血壓。如：收縮壓≥180 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥110 mmHg；意識改變﹑惡心嘔吐﹑視力模糊﹑心悸﹑胸悶﹑喘憋不能平臥﹑妊娠期或哺乳期且血壓高于正常值等；其他不能處理的疾病，需緊急轉(zhuǎn)診的患者。而針對緊急轉(zhuǎn)診的患者，相應(yīng)的基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)在兩周內(nèi)主動隨訪。

（2）無需緊急轉(zhuǎn)診的患者，隨訪者應(yīng)詢問上次隨訪到本次隨訪之間的癥狀情況。

（3）測量受訪者的心率﹑體重及體重指數(shù)（BMI）。

（4）詢問患者的生活方式及疾病情況，如吸煙﹑飲酒﹑食鹽攝入量﹑運動﹑心腦血管疾病﹑糖尿病等。

（5）詢問患者服藥情況。

1.3 分類干預(yù)

（1）對于情況良好的患者預(yù)約下次隨訪時間：血壓控制滿意（收縮壓＜140 mmHg且舒張壓＜90 mmHg），服藥無不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥無加重或無新發(fā)患者。

（2）對首次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)患者，根據(jù)其服藥依從性，必要時可增加先用藥量，或增加甚至更換其他類的降壓藥物，且于兩周內(nèi)隨訪。

（3）如患者連續(xù)出現(xiàn)2次血壓控制不滿意﹑藥物不良反應(yīng)無法控制﹑新的并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥加重等情況，建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院并于兩周內(nèi)主動隨訪。

（4）對所有參與患者開展針對性的健康教育，與其共同制定改進目標并于下次隨訪時進行評估。同時告誡患者如若發(fā)現(xiàn)身體異常應(yīng)及時就診。

1.4 管理要求[2]

（1）醫(yī)師負責高血壓患者的健康管理，同時應(yīng)與門診服務(wù)結(jié)合。對于未能按管理要求隨訪的患者，基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院﹑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動聯(lián)系患者，保證管理的連續(xù)性。

（2） 隨訪可根據(jù)患者的具體情況分類進行，如到門診接受隨訪﹑電話隨訪及家庭訪視等。

（3）通過宣傳向更多患者和居民傳達服務(wù)內(nèi)容，令其愿意接受。

（4）每次服務(wù)結(jié)束后，將患者的相關(guān)信息及時錄入其健康檔案中。

1.5 評價與統(tǒng)計學(xué)處理

對兩種管理模式下遵醫(yī)行為良好率﹑規(guī)律服藥率﹑血壓控制滿意率采用SPSS11.5進行統(tǒng)計分析，率的分析采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

顯著性檢驗水準取α=0.05， χ20.05（1）=3.84。結(jié)果顯示家庭醫(yī)生團隊管理模式比鄉(xiāng)村醫(yī)生管理模式高血壓的生活方式遵醫(yī)行為良好率和血壓控制率均高，但規(guī)律服藥率無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1～3。

表1 不同管理模式高血壓管理遵醫(yī)行為良好率

表3 不同管理模式高血壓管理控制滿意率

3 討論

高血壓是一種持續(xù)血壓過高的疾病，如得不到治療和控制，會引發(fā)很多心腦血管疾病。目前我國人口水平處于老齡化階段，45歲以上的發(fā)病率高達28%左右，且隨著年齡的增長比例不斷增長[3]。因此如何控制高血壓成為目前繼續(xù)解決的問題。

本文根據(jù)我地區(qū)人口的特殊性，采用不同方式對轄區(qū)的高血壓患者進行管理，以減少由其引起的其他嚴重疾病的發(fā)生。在高血壓管理過程中，家庭醫(yī)生團隊管理模式對患者生活方式的干預(yù)效果更顯著，高血壓控制率更滿意，盡量選擇家庭醫(yī)生團隊來承擔慢病管理工作，對高血壓患者進行科學(xué)管理和治療。

［1］ 李海峰， 張晉生， 李洪芹， 等. 高血壓患者不同管理模式效果分析[J]. 社區(qū)衛(wèi)生保健， 2011，10（1）： 28-29.

［2］ 周志昭， 鐘玉薇， 張江宇. 社區(qū)高血壓不同管理模式的研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2009， 6（19）： 173-174.

［3］ 顧東風(fēng)， Jiang He， 吳錫桂， 等. 中國成年人高血壓患病率﹑知曉率﹑治療和控制狀況[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志， 2003， 37（2）：84-89.

R544.1

A

1002-2376（2015）12-079-02

2015-08-10