雷海燕，夏群英，陳佩群，吳萍鳳，雷 俊，張守華（通訊作者）

（江西省兒童醫(yī)院，江西南昌330006）

快速康復(fù)護(hù)理在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位中的應(yīng)用

雷海燕，夏群英，陳佩群，吳萍鳳，雷 俊，張守華（通訊作者）

（江西省兒童醫(yī)院，江西南昌330006）

目的：探討快速康復(fù)外科（FTS）理念在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位護(hù)理中應(yīng)用的可行性、安全性及有效性。方法：選擇2012年1月至2014年12月住院80例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒，隨機(jī)實(shí)施分組，即FTS組（40例）和對(duì)照組（40例），對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理，F(xiàn)TS組采用快速康復(fù)的新型圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施：比較兩組術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及不良反應(yīng)和并發(fā)癥的差別。結(jié)果：快速康復(fù)外科組患兒住院時(shí)間縮短、住院總費(fèi)用降低（P＜0.05），F(xiàn)TS組并發(fā)癥和不良反與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：對(duì)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒進(jìn)行快速康復(fù)外科護(hù)理具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，可有效促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用，并不增加術(shù)后并發(fā)癥，提高了護(hù)理質(zhì)量。

快速康復(fù)外科；發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位；護(hù)理

快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS） 是由丹麥外科醫(yī)生Wilmore和Kehlet[1]于20世紀(jì)90年代提出，是指綜合使用一系列被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的圍手術(shù)期有效措施，可減少或降低患者的心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激，降低手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)為目的的臨床實(shí)踐過(guò)程[2]。近年來(lái)，快速康復(fù)外科作為一種外科新型理念已廣泛應(yīng)用于多個(gè)學(xué)科[3-6]，有效提高護(hù)理質(zhì)量。本研究就快速康復(fù)外科理念在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位護(hù)理中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2014年12月在我科住院的80例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒，

其中男性13例，女性67例，年齡3～7歲，所有患兒均有典型的DDH病史﹑癥狀和體征，X線片提示：股骨頭向外上方脫位，參照Tonnis分級(jí)法[7]，分為I度15例，Ⅱ度16例，Ⅲ度31例，Ⅳ度18例，均采用手術(shù)治療。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師實(shí)施，隨機(jī)將80例患兒分為FTS組40例和傳統(tǒng)組40例，F(xiàn)TS組中男7例，女33例；年齡4～6歲，平均（5.12±1.15）歲。對(duì)照組中男6例，女34例；年齡3～7歲，平均（5.42±1.35）歲。兩組患兒一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。FTS組全部病例均獲得患兒家屬知情同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。

2 方法

干預(yù)組采用FTS理念進(jìn)行圍手術(shù)期管理，對(duì)照組則按照傳統(tǒng)方法進(jìn)行圍手術(shù)期管理，兩組患兒采用salter骨盆截骨術(shù)，兩組的主要區(qū)別見(jiàn)表1。

2.1 術(shù)后觀察指標(biāo)

（1）記錄患兒術(shù)后住院時(shí)間﹑住院費(fèi)用等臨床指標(biāo)。（2）觀察兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況：切口感染﹑褥瘡﹑便秘﹑髖關(guān)節(jié)脫位等。

2.2 出院標(biāo)準(zhǔn)及出院后隨訪出院標(biāo)準(zhǔn)

一般情況良好，體溫﹑血象正常；胃腸功能恢復(fù)，疼痛控制效果滿意；患兒家屬同意出院繼續(xù)康復(fù)治療。隨訪計(jì)劃：術(shù)后24 h電話隨訪，術(shù)后門診隨訪。兩組患兒隨訪6個(gè)月～2年半，平均12個(gè)月。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

FTS組與傳統(tǒng)組隨訪在切口感染等并發(fā)癥上與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。FTS組在住院時(shí)程縮短﹑住院費(fèi)用降低，與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)后各指標(biāo)比較

4 討論

如何減少創(chuàng)傷﹑促進(jìn)愈合及維護(hù)機(jī)體生理功能是外科學(xué)發(fā)展始終圍繞的中心。外科患者對(duì)快速康復(fù)要求逐漸提高，由于FTS能顯著改善外科患者預(yù)后﹑減少并發(fā)癥﹑縮短住院時(shí)間，目前在結(jié)直腸外科的FTS治療取得明顯的效果，其成功的核心源于圍手術(shù)期有效整合了臨床多學(xué)科資源，更為強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，例如臨床醫(yī)師﹑麻醉師﹑護(hù)士﹑臨床營(yíng)養(yǎng)師﹑康復(fù)理療師﹑甚至包括患者及其家屬，因此能夠明顯加速患者康復(fù)。我們將FTS理念應(yīng)用于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位圍手術(shù)期護(hù)理，探討其安全性﹑有效性及可行性。

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是指生后或生后不久出現(xiàn)股骨頭脫出髖臼，并伴有骨性和軟組織發(fā)育不良，是小兒比較常見(jiàn)的的先天性畸形之一，以后脫位多見(jiàn)，女多于男，約6:1，左側(cè)比右側(cè)多一倍，雙側(cè)者較少。嬰幼兒期治療效果最佳，年齡越大效果越差。本研究表明FTS組各臨床指標(biāo)包括住院時(shí)間﹑住院費(fèi)用等均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組；術(shù)后并發(fā)癥方面，F(xiàn)TS組與傳統(tǒng)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此我們認(rèn)為FTS應(yīng)用于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位圍手術(shù)期護(hù)理是安全有效的，對(duì)促進(jìn)患兒康復(fù)具有重要意義。

本研究中，對(duì)照組按照常規(guī)方法護(hù)理，F(xiàn)TS組遵循快速康復(fù)外科理念改造。（1）術(shù)前教育：FTS組有針對(duì)性的向患兒家屬詳細(xì)介紹快速康復(fù)外科圍手術(shù)期護(hù)理各階段的要求及治療過(guò)程，向患兒介紹自己，和患兒相處片刻做個(gè)小游戲等等，讓患兒熟悉自己，減少陌生感和恐懼感，有利于取得患兒及其家屬的理解和配合，促進(jìn)了術(shù)后快速康復(fù)。（2）飲食護(hù)理：快速康復(fù)外科顛覆了傳統(tǒng)的圍手術(shù)期進(jìn)食禁忌，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為為防止吸入性肺炎等并發(fā)癥，將術(shù)前常規(guī)禁食12 h﹑禁飲6 h作為圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備的常規(guī)內(nèi)容，而長(zhǎng)時(shí)間的禁食﹑禁飲會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生諸多不利影響：如口渴﹑饑餓﹑煩躁﹑脫水及低血糖等，削弱了機(jī)體抗感染能力。兒童胃容量小，食物通過(guò)胃的時(shí)間比成人快。兒童胃排空時(shí)間為：固體食物6 h，牛乳為3～4 h，水僅為

1～1.5 h。已有學(xué)者研究表明[8]術(shù)前禁飲2 h是相對(duì)安全的，對(duì)患兒無(wú)不利影響，且可降低長(zhǎng)時(shí)間禁食帶來(lái)的不利反應(yīng)。（3）圍手術(shù)期保溫：持續(xù)的術(shù)中低溫可影響凝血機(jī)制及白細(xì)胞功能，增加心血管負(fù)擔(dān)等不良反應(yīng)。加強(qiáng)術(shù)中保溫措施具有減少術(shù)中出血﹑術(shù)后感染﹑心臟并發(fā)癥及降低分解代謝的作用，以促進(jìn)快速康復(fù)。（4）麻醉優(yōu)化用藥：研究結(jié)果顯示[9]，在下肢手術(shù)中硬膜外麻醉與全身麻醉相比，可以使下肢手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率下降約30%。（5）限制性液體治療：大量補(bǔ)液和鹽的輸入會(huì)增加心肺負(fù)荷，還可以引起肺﹑胃腸道水腫，延遲胃腸道功能的恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此在能滿足患兒熱量及液體基本需求量的前提下盡量減少輸液量。（6）圍手術(shù)期有效鎮(zhèn)痛：疼痛成為繼呼吸﹑脈搏﹑體溫﹑血壓之后第五大生命體征，是限制患兒早期活動(dòng)﹑早期經(jīng)口進(jìn)食的重要因素之一，因此，充分鎮(zhèn)痛有利于患兒早期活動(dòng)，并減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。超前鎮(zhèn)痛即在疼痛發(fā)生前進(jìn)行干預(yù)，從而阻止或減輕中樞神經(jīng)的致敏作用以及感受傷害的傳入，達(dá)到減輕術(shù)后疼痛，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間以及減少止痛藥物需求量，常用的超前鎮(zhèn)痛方法有外周神經(jīng)阻滯﹑硬膜外鎮(zhèn)痛以及非甾體清炎藥物的使用[10]。（6）不常規(guī)留置引流管：術(shù)后管道留置較多﹑疼痛是阻礙患兒早期活動(dòng)的主要原因，F(xiàn)TS組盡量選擇性使用導(dǎo)管，術(shù)中盡量不留置并在觀察無(wú)異常的情況下盡早拔除。（7）早期活動(dòng)﹑早期進(jìn)食：患兒麻醉清醒前，護(hù)理人員用雙手由患兒足跟開(kāi)始向近心端擠壓小腿腓腸肌，促進(jìn)血液循環(huán)，麻醉清醒后，鼓勵(lì)患兒主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸﹑跖曲活動(dòng)，趾間關(guān)節(jié)的隨意活動(dòng)及股四頭肌收縮鍛煉。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并逐步經(jīng)口進(jìn)食，不僅能經(jīng)腸道充分營(yíng)養(yǎng)，而且能促進(jìn)腸功能恢復(fù)，有利于患兒快速康復(fù)。

綜上所述，F(xiàn)TS的應(yīng)用可以有效減輕患兒圍手術(shù)期的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，通過(guò)應(yīng)用快速康復(fù)外科理念對(duì)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒的護(hù)理，取得良好的治療效果：消除了患兒心理上的緊張情緒，通過(guò)術(shù)前的全面評(píng)估，術(shù)中采取優(yōu)化麻醉方法，保持正常體溫，術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用，使患兒能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，

在FTS理念下行發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位圍手術(shù)期護(hù)理與對(duì)照組相比具有縮短住院時(shí)間；降低住院費(fèi)用；不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后并發(fā)癥；并能促進(jìn)患兒軀體功能和心理的雙重恢復(fù)，提高患兒生命質(zhì)量。因此，F(xiàn)TS理念應(yīng)用于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位圍手術(shù)期護(hù)理是安全可行的，具有極高的應(yīng)用價(jià)值及廣闊的臨床前景。

［1］ Wilmore DW， Kehlet H. Managment of patients in fast track surgery[J]. BMJ，2001， 322（7284）: 473-476.

［2］ 江志偉， 黎介壽. 快速可能康復(fù)外科一優(yōu)化的臨床路徑[J].中華胃腸外科雜志， 2012，15（1）: 12-13.

［3］ 雷俊， 肖菊花， 楊瑞錦， 等. 快速康復(fù)外科在小兒腹股溝嵌頓性斜疝中的應(yīng)用[J]. 江西醫(yī)藥， 2014（10）: 1010-1012.

［4］ 談善軍， 周鋒， 陳啟儀， 等. 快速康復(fù)外科聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術(shù)安全性和有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 中華胃腸外科雜志， 2013， 16（10）: 974-980.

［5］ Mullers， Zalunardo MP， Hubner M， et al. A fast track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery[J]. Gastroenterology， 2009， 136（3）: 842.

［6］ 雷俊， 肖菊花， 楊瑞錦， 等. 快速康復(fù)外科在小兒急性闌尾炎中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2015， 18（1）: 70-72.

［7］ Tonnis D.Conyenital dysplasia and dislocation of the hip in children and adults[M].New York: Springer，1987: 153-154.

［8］ 王梅， 陳永惠. 縮短腹部手術(shù)術(shù)前禁食禁飲時(shí)間可行性研究[J].臨床醫(yī)學(xué)與護(hù)理研究， 2009， 8（4）: 62-63.

［9］ Mattei P，Rombeau JL. Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus[J].World J Surg，2006，30（8）: 1382.

［10］ Kerr DR， Kohan L. Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery-A case study of 325 patients [J]. Acta Orthopacdica，2008， 79（2）: 174-183.

Application of fast track-surgery nursing in developmental dislocation of the hip

LEI Haiyan， XIA Qunying， CHEN Peiqun， WU Pingfeng， LEI Jun， ZHANG Shouhua
（Jiangxi children’s hospital，department of general surgery， Jiangxi Nanchang 330006）

Objective：To investigate the feasibility，safety，and efficacy of fast track-surgery nursing care in the developmental dysplasia of the hip（DDH）.Method:Data of 80 children with the developmental dysplasia of the hip（DDH）from January 2012 to December 2014 were retrospectively analyzed，among whom 40 patients received fast-track surgery （FTS group） and 40 patients received conventional perioperative care （conventional group）.The length of hospital stay，medical cost，and postoperative complications were assessed after surgery.Results：The length of hospital stay in FTS group were significantly shorter，and the medical costwere less than those in conventional group（P＜0.05）.Complications in FTS group were not significantly lower than those in conventional group（P＞0.05）.Conclusion：Fast-track surgery is safe，feasible，and effective in the developmental dysplasia of the hip（DDH），the reduction of hospital stay time and medical cost，do not increase postoperative complications，and improve the nursing quality.

fast track-surgery； the developmental dysplasia of the hip（DDH）； nursing

R47

A

1002-2376（2015）12-0173-03

江西省衛(wèi)生廳課題資助項(xiàng)目（20143169）

2015-09-25