孫麗華，陳蘊寶，程 剛，吳鵬西

（無錫市人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇無錫214023）

常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影對腎盂癌患者的診斷價值

孫麗華，陳蘊寶，程 剛，吳鵬西

（無錫市人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇無錫214023）

目的：探討常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影對腎盂癌患者臨床診斷的價值。方法：選取29例均有完整相關(guān)臨床資料的患者。對患者腎臟進(jìn)行彩超及超聲造影和增強(qiáng)CT檢查，做出診斷，與病理結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果：常規(guī)彩超檢查的敏感性為51.72%（15/29）；聯(lián)合超聲造影的超聲檢查的敏感性為79.31%（23/29）。CT對腎盂癌診斷的敏感性為82.76%（24/29）。CT診斷準(zhǔn)確性明顯高于常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但與聯(lián)合超聲造影的超聲檢查比較，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。8例腎盂癌超聲造影的血流灌注方式：6例呈“同增早退”，2例呈“早增早退”；腫塊顯影高峰強(qiáng)度：4例等同于腎實質(zhì)，4例稍低于腎實質(zhì)。結(jié)論：彩超聯(lián)合超聲造影技術(shù)，對腎盂癌的診斷的敏感性可以提高。

超聲檢查；造影劑；腎盂癌

腎盂癌起源于尿路上皮，占原發(fā)性腎惡性腫瘤的7%～8%[1]，其治療方法與預(yù)后取決于早期診斷，常規(guī)彩色超聲檢查是早期篩查該腫瘤首選的影像學(xué)檢查方法，但與增強(qiáng)CT相比，診斷率偏低。文獻(xiàn)報道超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）可改善腎盂癌的血供顯示，從而提高診斷率。本研究回顧性分析29例腎盂癌的常規(guī)彩色超聲及CEUS聲像圖表現(xiàn)，分析超聲對于腎盂癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對2007年12月至2011年11月間行腎盂癌手術(shù)治療，且均行彩超及CT檢查的29例患者進(jìn)行回顧性分析，年齡40～89歲，平均65歲，其中男23例，女6例。臨床癥狀包括無痛性血尿20例，出現(xiàn)單側(cè)無痛性腎積水4例，腰部不適5例。彩超及CT檢查提示腎盂占位者定位陽性診斷，漏診者定為陰性診斷。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查：常規(guī)超聲探頭頻率3.5 MHz，患者取仰臥位或俯臥位，取腎臟的矢狀位﹑橫切面及冠狀切面。重點觀察腎盂內(nèi)有無腫塊，其位置﹑形態(tài)﹑大小﹑內(nèi)部回聲﹑血流情況以及與周圍組織的關(guān)系，并順輸尿管掃查至膀胱。對于臨床高度懷疑腎盂癌，而常規(guī)彩超未確診的11例患者行CEUS檢查。采用Philips iu22彩色超聲診斷儀，C5-2探頭，普通對比（contrast general）造影條件，機(jī)械指數(shù)（mechanical index，MI）為0.06。進(jìn)行腎臟常規(guī)檢查程序，在CDFI多切面觀察后，選擇在腫瘤最佳切面固定探頭，囑患者盡量屏氣以避開呼吸運動影響，靜脈彈丸式注射常規(guī)配置的超聲造影劑SonoVue 5 ml，隨后快速注射5 ml生理鹽水。造影過程觀察連續(xù)動態(tài)圖像2 min，全程圖像存于硬盤。造影過程中，與周圍正常腎皮質(zhì)相比較，觀察病灶增強(qiáng)﹑消退時間，病灶的增強(qiáng)速度；同時與周圍正常腎皮質(zhì)相比較，觀察病灶強(qiáng)化程度，病灶增強(qiáng)回聲依次分為高﹑等﹑低和無增強(qiáng)。

1.2.2 CT檢查：使用SOMATOM Definition CT掃描機(jī)。增強(qiáng)掃描方法：用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入320 mg/ml的非離子型對比劑碘佛醇90 ml，注射流速2.0～3.0 ml/s。開始注射對比劑后30 s開始皮質(zhì)器掃描，70 s實質(zhì)期掃描，4 min后行排泄期掃描。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

29例患者均行根治性手術(shù)切除，腫瘤位于右腎13例，左腎16例，腫瘤最小直徑1.5 cm，最大直徑9 cm，其中

1～3 cm有11例，3～5 cm有9例，≥5 cm有9 例。移行細(xì)胞癌25例，鱗癌3例，腺癌1例。

常規(guī)彩超提示腎盂占位15例，未明確診斷的14例患者經(jīng)CEUS檢查后檢出8例腎盂占位。術(shù)前增強(qiáng)CT提示腎盂占位24例。常規(guī)彩超檢查的敏感為51.72%（15/29）；彩超聯(lián)合CEUS檢查的敏感為79.31%（23/29）。CT對腎盂癌診斷的敏感為82.76%（24/29）。采用Fisher確切概率法比較，CT診斷準(zhǔn)確性明顯高于常規(guī)彩超，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但與聯(lián)合CEUS的超聲檢查比較，兩者無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

常規(guī)彩超明確診斷的典型腎盂癌聲像圖表現(xiàn)為：（1）患腎一側(cè)體積增大，外形飽滿，腫瘤呈實性中﹑低回聲，占據(jù)腎竇的部分或全部，使腎盂中斷﹑擴(kuò)張﹑移位；（2）有10例病例伴腎盂輕﹑中度積水，積水圍繞腫瘤分布時，可使腫瘤邊界變得清晰。（3）直徑小于3 cm的腫瘤CDFI均未檢出血流信號。直徑大于3 cm的腫瘤內(nèi)部CDFI一般為點條狀，分布較為紊亂。其周邊可見正常的腎血管受壓繞行，有時也可見一支段動脈分支出來的多條血管繞行在腫塊周圍。15例常規(guī)彩超明確診斷的腎盂癌內(nèi)部動脈血流最大流速為68 cm/s，平均RI=0.76。

8例病灶CEUS后增強(qiáng)﹑消退時間及增強(qiáng)速度﹑增強(qiáng)程度詳見表1。其中菜花狀增強(qiáng)6例，浸潤性增強(qiáng)2例。腎動脈顯影時間為10～20 s，腫塊開始顯影時間為8～17 s。CEUS漏診的3例均誤診為血腫，常規(guī)超聲見腎盂內(nèi)混合回聲團(tuán)塊，CDFI未顯示彩色血流信號，CEUS示腎盂內(nèi)未見造影劑進(jìn)入。

腎盂癌增強(qiáng)CT的典型表現(xiàn)：（1）腎竇區(qū)內(nèi)的不均勻強(qiáng)化﹑充盈缺損的軟組織密度影；（2）腫塊浸潤腎實質(zhì)，腎輪廓正常或局部隆起，腎竇脂肪間隙消失；（3）腎盂壁增厚積水，增強(qiáng)后腎盂壁明顯強(qiáng)化，腎盂﹑腎盞明顯擴(kuò)張積水。

表1 8例腎盂癌與周圍正常腎皮質(zhì)超聲造影表現(xiàn)

3 討論

腎盂癌一般以移行細(xì)胞癌多見，占位一般發(fā)生于腎竇區(qū)。腎竇由腎實質(zhì)圍成，內(nèi)有腎血管﹑淋巴管﹑腎盂﹑腎大盞﹑腎小盞等通過，其間有脂肪組織包裹充填。由于腎竇表現(xiàn)為邊緣區(qū)不太規(guī)則的橢圓型不均質(zhì)強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)[2]，

由于常規(guī)彩超檢查簡便﹑快速﹑無創(chuàng)傷性﹑可反復(fù)探查﹑可提示并且診斷腎盂腫瘤，卻難以完全排除某些腎盂腫瘤的可能。腎盂癌典型彩超聲像圖表現(xiàn)為腎竇內(nèi)不規(guī)則實質(zhì)等同聲或低回聲腫塊，當(dāng)腫瘤突破腎盂﹑腎盞或侵犯腎實質(zhì)時界限欠清或完全不清，部分可伴腎臟輕﹑中度積水。腫瘤較大時則常浸潤周圍腎實質(zhì)。雖然腎臟體積增大但缺乏占位效應(yīng)，且常保持正常的腎臟輪廓，導(dǎo)致無法明確顯示邊界[3-5]。由于腎盂癌多為少血供腫瘤，且彩色多普勒超聲受較多因素影響，顯示血流信號不是很理想?；仡櫡治霰狙芯恐新┰\的患者，即因為腎盂占位周邊未顯示或僅周邊顯示彩色血流信號，未引起足夠重視從而漏診。

腎盂癌為乏血供腫瘤，CEUS可顯示直徑約80～140 μm以上的血管[3]，在CEUS模式下，腎盂癌內(nèi)密布的微小血管及灌注現(xiàn)象能夠顯示出來。本研究中腎孟腫瘤體積較小或較大均可顯示不清，本組11例直徑＜3.0 cm的腫塊僅能隱約見實質(zhì)回聲，邊界不清，無法明確診斷。CEUS通過增強(qiáng)時和增強(qiáng)形式，有助于腎盂腫瘤血供﹑邊界的顯示，從而為診斷提供幫助。CEUS后，腫塊顯影強(qiáng)度低于腎實質(zhì)的4例，等同于腎實質(zhì)的4例，均可見造影劑微泡大量充填腎盂癌內(nèi)密布的微小血管，表現(xiàn)出其富血供的特征。腎動脈顯影時間為10～20 s，腫塊開始顯影時間為8～17 s，說明腫塊與腎動脈顯影時間很相近，腫塊內(nèi)為豐富的動脈血供，符合惡性腫瘤測血供特征。腫塊血流灌注方式與腎皮質(zhì)相比，6例呈“同增早退”，2例呈“早增早退”。本研究中常規(guī)彩超對腎盂腫瘤的診斷率約51.72%，明顯低于CT，但聯(lián)合CEUS后其診斷率與增強(qiáng)CT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對腎盂癌的診斷的敏感性提高。

為減少其漏診，以下幾點在診斷要特別注意：（1）腎體積偏大，酷似腎積水聲像圖，并且患者腸道準(zhǔn)備差或患者體型因素不利于探查，（2）40歲以上的間歇性無痛性全程血尿；（3）同側(cè)輸尿管入口處見實性占位。強(qiáng)烈建議這些患者行CEUS檢查，必要時在CEUS精確引導(dǎo)下穿刺活檢，以利于診斷。

R445.1

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1002-2376（2015）12-0006-02

2015-09-16