王曉輝 何 淵 姜芃蕾 何亞萌

大分割三維適形放療治療非小細胞肺癌的療效觀察

王曉輝 何 淵 姜芃蕾 何亞萌

目的 分析大分割三維適形放療治療非小細胞肺癌（NSCLC）的療效。方法 224例非小細胞肺癌患者, 給予大分割三維適形放療, 劑量4～9 Gy, 5～10次不等, 隔日1次, DT中位劑量為45～64 Gy。結果 224例患者總有效率（CR+PR）為67.3%, 1、2年局部控制率分別為79%和58%, 1、2年生存率分別為81%和49%, 中位生存期24個月。毒副反應為急性放射性食管炎39例, 急性放射性肺炎11例。結論 對于拒絕手術的非小細胞肺癌給予大分割三維適形放療是有效的, 毒副反應可以接受。

大分割；三維適形放療；非小細胞肺癌

非小細胞肺癌（NSCLC）是目前較為常見的惡性腫瘤, 位居我國男性惡性腫瘤死亡原因之首, 約1/3患者就診時已屬中晚期而錯過手術時機, 肺對射線較為敏感, 因此放療成為臨床治療非小細胞肺癌的有效措施［1］。但肺耐受劑量低, 常規(guī)放療劑量與理論上肺癌的根治劑量要求相差甚多, 不能有效控制腫瘤細胞無限增殖, 終致腫瘤復發(fā)治療失?。?］。大分割三維適形放療以其較高的治療效益優(yōu)勢逐步成為主流技術應用于臨床, 具有單次劑量大、局部控制率高、療程短等優(yōu)勢,可以明顯提高靶區(qū)域內劑量, 降低周圍正常組織受到的照射量。2007年7月～2014年7月, 本科收集采用大分割三維適形放療（3DCRT）治療非小細胞肺癌病例224例, 其療效現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2007年7月～2014年7月期間收治的肺癌患者224例, 不適于或拒絕手術治療的Ⅰ～Ⅳ期NSCLC患者, 男168例, 女56例, 年齡41～79歲, 中位年齡58歲, 卡氏評分≥70分, 所有病例均由明確的病理學或細胞學證實。其中鱗癌126例, 腺癌63例, 其他類型35例,中心型肺癌140例, 周圍型肺癌84例, TNM腫瘤分期Ⅰ期7例, Ⅱ期56例, Ⅲ期126例, Ⅳ期35例。

1.2 治療方法

1.2.1 體位固定 患者取仰臥位, 雙手上舉交叉置于額頂,真空負壓墊固定體位。

1.2.2 CT掃描 患者在體模固定下行增強CT掃描, 掃描層間距為5 mm, 掃描范圍上至環(huán)狀軟骨, 下至腎上腺。

1.2.3 圖像重建及靶區(qū)勾畫 將定位CT所得圖象信息傳輸至TPS系統(tǒng), 三維重建患者體廓及各重要組織器官信息。GTV（大體靶體積：模擬定位CT上顯示的病變）由醫(yī)生在CT圖像上逐層確認并勾畫。在肺窗上勾畫肺部腫瘤靶體積；在縱隔窗上勾畫縱隔腫瘤靶體積, 當縱隔淋巴結陽性時, GTV勾畫包括同側肺門淋巴結。GTV外放5 mm為CTV（臨床靶體積）, CTV外放5 mm為PTV（計劃靶體積）。

1.2.4 放療計劃設計 根據(jù)臨床劑量學原則采用共面野和或非共面野, 所有病例采用3～6個野；用劑量體積直方圖（DVH）綜合評估腫瘤及危及器官的劑量分布, V20≤25%, 脊髓最大受照劑量<40 Gy, 食管最大受照劑量<50 Gy, 心臟平均受照劑量≤35 Gy。90%劑量線包繞PTV周邊, 治療區(qū)與PTV三維適形, 內劑量分布均勻, 以6MV-X線實施放療, 單次分割劑量4～9 Gy, 5～10次不等, 隔日1次, DT中位劑量為45～64 Gy。

1.2.5 治療計劃的實施 采用多葉光柵或整體擋鉛技術, 6MV-X線實施放療。

1.3 隨訪及評價指標［3］治療結束后2年內3個月復查1次, 2年后半年復查1次。隨訪內容包括病情發(fā)展轉歸及化驗檢查（腫瘤標記物、肺及其他部位的CT掃描等）。

近期療效按世界衛(wèi)生組織（WHO）實體瘤近期療效評價標準評定：CR為腫瘤完全消失；PR為腫瘤消退≥50%且無新病灶出現(xiàn)；SD為腫瘤無變化, 消退<50%或增大≤25%；PD為腫瘤增大>25%或新病灶出現(xiàn)。評價指標包括局部控制率及生存率。放療的毒副反應參照美國腫瘤放射治療協(xié)作組織（RTOG）放射損傷評價標準評價正常組織急性放療反應（自放療開始90 d內出現(xiàn)的放療反應）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計處理, 應用Kaplan-Meier法進行生存分析。計數(shù)資料用率（%）表示, 采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪 全部患者隨訪至年月, 隨訪時間24～48個月, 失訪8例, 隨訪率96%。大分割三維適行放療見圖1。

圖1 大分割三維適行放療

2.2 近期療效 完全緩解19.6%（44/224）, 部分緩解47.8%（107/224）, 穩(wěn)定29.5%（66/224）, 進展3.1%（7/224）。有效率67.4%（151/224）。

2.3 局部控制率和生存率（OS） 1、2年局部控制率分別為79%和58%, 1、2年生存率分別為81%和49%, 中位生存期24個月。

2.4 不良反應 急性食管反應1級30例, 2級9例；急性放射性肺炎1級11例；晚期反應中1級食管狹窄1例, 經對癥治療后均緩解并未影響療效。無放射性脊髓炎和肺纖維化, 無放射性心臟損傷。

2.5 死亡 死亡28例, 死亡原因主要是局部復發(fā)和遠處轉移。其中18例復發(fā), 7例遠處轉移, 3例復發(fā)并轉移。

3 討論

近年來NSCLC發(fā)病率和病死率日益上升, 雖然肺癌的治療技術發(fā)展迅速, 但療效并不理想, 5年生存率僅為5%～42%［4］。部分早期NSCLC患者可通過手術治療, 對于不能手術或拒絕手術的早期患者、中晚期患者, 放療是首選的治療手段, 如何改進放療技術也成為研究熱點。既往常規(guī)放療具有一定的局限性, 常規(guī)治療NSCLC的生物效應劑量（BED）為60～70 Gy,放療時間超過9周。大量臨床研究證明［5］, 60～70 Gy的常規(guī)放療劑量獲得腫瘤的局控率（30個月無腫瘤復發(fā)） 15%～25%, 5年生存率不到10%, 如要達到50%～80%局控率, 原發(fā)灶<3 cm需65 Gy以上劑量, 原發(fā)灶>5 cm時需80～100 Gy, 由于肺組織及其他重要器官耐受劑量的限制, 在傳統(tǒng)放療中, 腫瘤區(qū)難以達到如此高的照射劑量。且有研究統(tǒng)計［2］：放療療程若超過6周之后, 每延長1 d生存率可能將下降1.6%。如此不但增加了患者身體、心理及經濟負擔, 而且為腫瘤細胞的惡性克隆創(chuàng)造了條件。

為改善放療計劃最大程度的提高放療的治療率及精確率, 采用大分割放療（單次放療劑量超過2.5 Gy）, 縮短治療時間, 使大劑量放射線短時間內聚焦于靶區(qū), 加強對腫瘤的殺傷力, 有效快速滅活腫瘤組織, 減少腫瘤細胞再增殖從而改善放療效果［6］。近年發(fā)展起來的三維適形放射治療（3DCRT）是一種高精度的放療措施, 它利用CT圖像重建虛擬三維腫瘤結構, 放療實施過程中針對靶區(qū)在不同方向設置不同照射野, 采用與病灶形狀一致的適形擋鉛, 使得病灶周圍正常組織的受量降低的同時, 高劑量區(qū)的分布形狀在三維方向上與靶區(qū)形狀一致, 從而改善放療的精確性。隨著精確放射治療3DCRT及立體定向放療（IMRT）技術的成熟, 該技術已逐步成為放射治療的主流技術應用于多種腫瘤［7,8］。

本研究針對本院224例運用3DCRT大劑量分割放療治療NSCLC患者的臨床資料進行回顧性分析并隨訪, 統(tǒng)計后提示全部患者完成治療, 并取得了較好的近期療效。放療計劃設計中采用LQ模型公式計算處方劑量, 在三維重建結構上對照射效果進行全面評估并進行適當改進, 對于較小的周圍型腫塊, 設計單次劑量4～9 Gy/次；對于較大的中央型腫塊,為保護的功能較大的支氣管防止支氣管黏膜功能喪失等嚴重并發(fā)癥, 每次劑量<6 Gy。放療過程中盡量保證定位、擺位的精確性, 減少人為誤差。本研究結果提示大分割放療患者1、2年局部控制率分別為79%和58%, 1、2年生存率分別為81%和49%, 中位生存期23個月；既往有研究得出, 常規(guī)分割放療1、2年生存率分別為60%和45%, 中位生存期19個月。相比之下, 三維適形大分割放療提高了患者短期療效及長期生存率。

在放療技術中, 放射性副反應的發(fā)生, 直接制約著療效和患者生存率、生活質量, 限制了放射治療劑量的提高。肺、食管組織對放射線敏感, 其放射性的副作用并不與受照射體積成正比例。食管尤甚, 即使食管受到的高劑量照射體積僅有1 m3, 亦可能出現(xiàn)嚴重的放射性損傷, 是限制胸部腫瘤放療劑量提高的主要器官［9］, 所以必須注意食道的保護。本臨床試驗暗示了大分割放療的高度安全性, 在整個研究過程中沒有發(fā)生治療相關的死亡, 主要毒性觀察包括放射性食管炎及放射性肺炎, 放射性食管炎發(fā)生率達84.6%, 在本研究中,因為利用累及野照射技術與不施用選擇性淋巴結照射, 放射性食管炎主要是1級或2級, 觀察到的放射性肺炎均為1級,對放療耐受不良事件行對癥治療后并沒有影響放射治療方案的實施。

三維適形大分割放療治療非小細胞肺癌, 提高了短期療效及生存率, 在不增加放射不良反應的前提下, 明顯提高腫瘤的殺傷效應, 提高肺癌的治療效益比, 是一種安全有效的治療手段。

［1］ Stinchcombe T E, Bogart J A.Novel approaches of chemoradiotherapy in unresectable stage ⅢA and stage ⅢB non-small cell lung cancer.The oncologist, 2012,17（5）: 682-693.

［2］ 健昌, 任瑞美.影像引導下大分割三維適形放療與常規(guī)分割放療對早期非小細胞肺癌的療效比較.山東醫(yī)藥,2014,54（8）:40-42.

［3］ Potters L, Kavanagh B, Galvin J M, et al.American Society for Therapeutic Radiology and Oncology （ASTRO） and American College of Radiology（ACR） practice guideline for the performance of stereotactic body radiation therapy.International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 2010, 76（2）:326-332.

［4］ 陳明.早期非小細胞肺癌放療進展.中華放射腫瘤學雜志, 2006, 15（2）:144-148.

［5］ Lee JH, Wu HG, Kim HJ, et al.Hypofractionated three-dimensional conformal radiotherapy for medically inoperable early stage nonsmall-cell lung cancer.Radiation oncology journal, 2013, 31（1）:18-24.

［6］ Lin Q, Liu YE, Ren XC, et al.Dose escalation of accelerated hypofractionated vinorelbine and carboplatin chemotherapy in unresectable stageⅢnon-small-cell lung cancer: a phaseⅠtrial.Radiation Oncology, 2013, 8（1）:201.

［7］ Osti MF, Agolli L, Valeriani M, et al.Image guided hypofractionated 3-dimensional radiation therapy in patients with inoperable advanced stage non-small cell lung cancer.International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 2013, 85（3）:e157-e163.

［8］ 金永, 薛寒, 趙兵, 等.大分割適形放療治療Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌臨床分析.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學, 2013, 21（12）:2731-2733.

［9］ 羅樹春, 蘭海濤, 吳琦.大分割適形放射治療非小細胞肺癌12例療效觀察.實用醫(yī)院臨床雜志, 2013, 10（1）:125-126.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.061

2014-12-29］

461000 許昌市人民醫(yī)院腫瘤科