張 麗

兩種切斷肛門內(nèi)括約肌治療陳舊性肛裂療效對比

張 麗

目的 兩種切斷肛門內(nèi)括約肌治療陳舊性肛裂的效果對比。方法 將140例陳舊性肛裂患者隨機分為治療組和對照組,各70例。治療組采用肛裂切除加后位內(nèi)括約肌切斷術(shù), 對照組采用側(cè)方皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù), 兩組患者均取部分括約肌送病理檢查, 比較兩組臨床療效。結(jié)果 治療組治愈率97%高于對照組的89%, 兩組比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；治療組復(fù)發(fā)率與對照組比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 以肛管輕松容納2橫指為標(biāo)準(zhǔn)切斷肛門括約肌是可行的, 內(nèi)括約肌切斷治療肛裂應(yīng)視情況而定, 選擇合理術(shù)式。

切斷肛門內(nèi)括約肌;陳舊性肛裂；療效對比

陳舊性肛裂是指肛裂經(jīng)常反復(fù)發(fā)作, 形成潰瘍, 底深邊緣增厚, 基底色蒼白, 常伴有哨兵痔、肛乳頭肥大、潛行瘺道等并發(fā)癥, 是肛腸科一種非常痛苦的常見病。經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳, 往往需要手術(shù)治療, 目前治療肛裂手術(shù)方式很多, 本院2008～2013年分別采用肛裂切除及后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)和側(cè)方皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療陳舊性肛裂患者140例,觀察比較其療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者140例, 男60例, 女80例；年齡17～77歲, 病程1～8年, 肛裂位于前正中位40例, 后正中位60例, 前后位均有40例。所有患者均伴有疼痛, 疼痛時間為0.5～7 h,伴有便后帶鮮血的90例, 伴有便秘病史的80例。將患者隨機分為治療組和對照組, 每組70例。兩組患者病程、年齡、性別、肛裂位置等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）, 具有可比性。

1.2 治療方法 治療組：骶管麻醉成功后, 患者取截石位,常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒, 鋪無菌巾單, 指法擴肛, 使肛門充分松弛, 在肛門分葉鏡下于后位裂創(chuàng)頂端向截石位5點處作放射狀切口, 上至齒線上0.5 cm, 下至外括約肌皮下部邊緣, 切口深度以切開瘢痕帶及切斷部分內(nèi)括約肌, 手無緊縮感為宜,必要時也可將外括約肌皮下部部分切斷, 以肛管寬松容納2橫指為宜, 取切斷部位的括約肌送病理。同時剔除裂創(chuàng)及基底部纖維增生組織, 有哨兵痔、皮下瘺道、肛乳頭肥大者一并處理。創(chuàng)面以電鑷止血, 碘伏消毒術(shù)區(qū), 局部創(chuàng)面及創(chuàng)緣周圍皮下組織點狀注射長效止痛劑。油紗條嵌入肛內(nèi), 外用塔形紗布壓迫, 丁字帶固定手術(shù)結(jié)束。術(shù)后靜脈滴注抗生素5～7 d, 預(yù)防感染, 每日便后及睡前均用中藥外洗, 局部應(yīng)用痔瘡膏, 術(shù)區(qū)無菌換藥1次/d, 直至創(chuàng)面痊愈。

對照組：骶管麻醉成功后, 患者取截石位, 常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒, 鋪無菌巾單, 于截石位9點或3點位做長約1 cm的放射狀切口, 一手食指伸入肛內(nèi)引導(dǎo), 另一手持小彎止血鉗于括約肌間溝向上挑出部分內(nèi)括約肌離斷［1］, 肛內(nèi)食指有明顯松弛感覺, 探查肛門可輕松容納2橫指為宜, 取切斷的括約肌送病理, 肛內(nèi)食指與肛外大拇指同時按壓切口2 min, 修剪創(chuàng)緣, 呈梭形切口, 將哨兵痔切除, 創(chuàng)口不縫合, 使引流通暢, 碘伏消毒, 切口及切口周圍皮下組織點狀注射長效止痛劑, 油紗條嵌入肛內(nèi), 外用塔形紗布壓迫, 丁字帶固定, 手術(shù)結(jié)束。術(shù)后處理同治療組。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：創(chuàng)口愈合, 癥狀消失；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)口愈合, 癥狀緩解；無效：創(chuàng)口不愈合, 癥狀無改善?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

兩組患者在術(shù)后初次排便均感覺肛門有寬松感, 未發(fā)生肛裂特有的周期性疼痛, 近期兩組患者均治愈, 治療組治愈率97%高于對照組89%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

隨訪3個月～2年, 治療組70例無1例復(fù)發(fā), 對照組70例中有5例復(fù)發(fā), 占7.1%, 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療結(jié)果比較（n, %）

3 討論

多年來認(rèn)為內(nèi)括約肌痙攣是引起肛門疼痛及裂創(chuàng)久不愈合的主要原因, 治療上以解除括約肌痙攣來消除癥狀、促進裂口愈合為原則。初期宜保守治療, 以潤腸通便, 局部藥物熏洗坐浴, 外涂痔瘡膏, 也可用擴肛法、硬化治療法及肉毒素內(nèi)括約肌注射等, 雖有一定的近期治療效果, 但遠(yuǎn)期效果不佳, 因此手術(shù)是治療肛裂的主要方法。肛裂的手術(shù)方法很多, 但至今為止沒有一種通用的治療肛裂的手術(shù)方法, 各種術(shù)式均有其優(yōu)缺點, 本科采用內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)及直視下內(nèi)括約肌后切術(shù)治療陳舊性肛裂140例, 全部病例病理檢查回報,以內(nèi)括約肌切斷為主, 治療組70例及對照組30例切斷了部分外括約肌皮下部, 說明內(nèi)括約肌切斷術(shù)并非單純切斷內(nèi)括約肌, 外括約肌皮下部切開可使引流通暢, 促進創(chuàng)面愈合,不會影響肛門功能［2］。因此, 對某些肛管狹窄明顯的患者,在切斷內(nèi)括約肌的同時可切斷部分外括約肌皮下部, 無論采用哪種手術(shù)方式, 內(nèi)括約肌切斷的多少及切斷的寬度要掌握好, 根據(jù)成人肛管松弛時直徑為3 cm［3］, 以肛管輕松容納2橫指為標(biāo)準(zhǔn)來決定切斷肛門括約肌的多少是可行的, 對不同的患者切斷括約肌的多少也不盡相同, 使肛門松弛適度, 即改善肛門局部血液供應(yīng), 又不影響肛門功能的完整性, 從而達到最佳治療效果。

病理回報和大量臨床資料顯示, 肛裂大多都伴有肛竇炎［4］,肛竇位于裂創(chuàng)頂端齒狀線處, 因炎癥反應(yīng)可刺激內(nèi)括約肌引起痙攣, 因此治療中切口范圍達齒線上0.5 cm, 在切除哨痔、裂創(chuàng)及瘢痕組織時同時切除肛竇, 去除影響肛裂愈合的因素。切口位置的選擇, 治療組采用后切術(shù), 雖然創(chuàng)面大而深, 術(shù)中出血相對多, 愈合時間較側(cè)切術(shù)長, 但它是在直視下操作,術(shù)野暴露好, 內(nèi)括約肌辨認(rèn)準(zhǔn)確, 切開寬度容易掌握, 且后側(cè)位切口避開了Minor三角的無血管區(qū), 避免后位血液循環(huán)差, 導(dǎo)致肛門鎖孔樣畸形及愈合緩慢的弊端, 因后切術(shù)不僅切斷內(nèi)括約肌, 同時外括約肌皮下部也被切斷, 擴大了肛門的口徑, 故遠(yuǎn)期效果好。側(cè)切術(shù)雖然切口小, 但在切斷內(nèi)括約肌帶有一定的盲目性, 且創(chuàng)口內(nèi)易形成血腫, 所以要求操作者要有豐富的臨床經(jīng)驗, 因側(cè)切術(shù)未同時切除裂創(chuàng)及肛竇,是導(dǎo)致側(cè)切術(shù)治療肛裂效果不佳的主要原因。兩組患者術(shù)后均注射長效止痛劑亞甲藍(lán), 因亞甲藍(lán)是一種可逆性神經(jīng)末梢滅活劑, 可維持局部麻醉2周以上, 防止痛覺傳導(dǎo), 使受激惹的神經(jīng)末梢環(huán)境改善, 疼痛消除, 緩解痙攣, 因此可使患者術(shù)后疼痛輕微。

綜上所述, 臨床在治療肛裂時, 應(yīng)根據(jù)患者具體情況選定合理的術(shù)式, 以取得滿意的治療效果。

［1］ 趙寶明, 張書信.大腸肛門病學(xué).上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社, 2004:573.

［2］ 張東銘.盆底與肛門病學(xué).貴陽:貴州科技出版社, 2000:23-25.

［3］ 于永鐸.肛腸疾病臨床診治彩色圖譜.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社, 2003:1.

［4］ 胡伯虎, 李漢寧.實用痔瘺學(xué).北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社, 2000:334.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.055

2015-02-03］

122400 遼寧省建平縣中醫(yī)院