張世耀

程序化處理高血壓性丘腦出血臨床研究

張世耀

目的 分析程序化處理高血壓性丘腦出血可行性、必要性與應用價值。方法 回顧性分析82例經程序化處理高血壓性丘腦出血患者病歷資料, 評價預后, 對比好轉、無變化、惡化患者關鍵指征情況。結果 患者住院時間4～34 d, 平均時間（12.8±5.2）d, 1個月死亡3例、3個月死亡4例。14 d后,好轉58例、無變化20例、惡化4例（死亡3例）。好轉者入院時淺昏迷伴腦積水比重、發(fā)病24 h內比重高于無變化者, 出血量>20 ml、中線移位>0.5 cm比重低于無變化者, 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；好轉與無變化者保守治療比重差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 程序化處理高血壓性丘腦出血有助于預防、及時控制與處理血腫、再出血等高致死性不良事件, 減輕腦組織損傷。

高血壓性丘腦出血；程序化處理

丘腦出血約占腦出血的20%～30%, 僅次于殼核, 病情多危重、死亡率較高, 不同患者病情、臨床表現、預后差異較大, 獲得及時、有效的治療是改善患者預后的關鍵［1］。本次研究就2009～2014年收治的丘腦出血程序化處理情況進行探討, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入患者82例, 收治于2009年2月～2014年3月。納入標準：①急診或住院收治, 發(fā)病72 h入院；②臨床資料在3 d內收集完全；③急性發(fā)病, 臨床確診, CT臨床資料完整；④血腫位于丘腦, 可以丘腦為中心擴展；⑤合并有高血壓。排除標準：①其他因素引起的丘腦出血,如動靜脈畸形、腫瘤等、腦梗死后再出血；②合并有嚴重心、肝、腎器官嚴重原發(fā)病所致衰竭；③有卒中病史；④未獲得治療即死亡。82例患者, 其中男49例, 女33例, 年齡43～78歲,平均年齡（68.2±4.2）歲, 活動中發(fā)病男72例, 女10例, 合并糖尿病11例。癥狀表現：意識障礙14例, 感覺障礙44例,頭痛8例, 運動障礙73例, 語言障礙51例, 抽搐8例, 丘腦手4例, 大小便失禁13例, 高熱16例。CT表現：丘腦CT值49～76 Hu, 平均CT值（62.4±5.9）Hu。住院期間再次出血3例、死亡6例。

1.2 方法 急行CT或MRI檢查：①若意識尚好或淺昏迷、伴腦積水, 擬行側腦室外引流術, 若意識好轉, 或意識無好轉但后期床邊影像學檢查見中線移位<0.5 cm按“非丘腦型幕上腦出血”處理, 若中線移位≥0.5 cm行椎顱引流術；②若意識達到淺昏迷以上、無腦積水, 以“非丘腦型幕上腦出血”處理。

“非丘腦型幕上腦出血”處理：①發(fā)病24 h內, 意識未達到淺昏迷給予常規(guī)腦出血保守藥物治療, 嚴密觀察, 若達到淺昏迷或以上, 保守藥物治療后若無好轉采用椎顱引流術,術后意識不好轉可擬行尿激酶溶栓, 意識無好轉逆行開顱血腫清除術；②若發(fā)病時間>24 h且出血量>20 ml行椎顱引流手術治療, 若<20 ml保守治療。

1.3 預后評價 采用改良愛丁堡-斯堪的納維亞量表（MESSS）標準評價, 對比入院后、入院后14 d ME-SS評分變化幅度：①好轉, ME-SSS降幅>18%, 病殘程度4～5級以上；②無變化：ME-SSS降幅≤17%, 病殘程度6～7級；③惡化：死亡, 或ME-SSS評分增加。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數據統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（ χ-±s）表示, 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

住院時間4～34 d, 平均住院時間（12.8±5.2）d, 1個月死亡3例、3個月死亡4例。14 d后, 好轉58例、無變化20例、惡化4例（死亡3例）。好轉者入院時淺昏迷伴腦積水比重、發(fā)病24 h內比重高于無變化者, 出血量>20 ml、中線移位>0.5 cm比重低于無變化者, 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；好轉與無變化者保守治療比重比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 改良ME-SSS標準評價好轉、無變化者78例關鍵指標對比［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血是指因高血壓引起的腦實質內自發(fā)性腦出血, 其處理原則已基本成熟, 處理要點主要包括：①注意維持心肺功能, 抑制器官衰竭, 關注是否合并血液疾?。虎谠缙谌斯せ謴突紓戎w功能, 注重體位護理；③防治血腫擴大,主要措施包括降壓、止血、鎮(zhèn)定、解痙、脫水, 以降低血腫擴大、血腫形成風險；④減少繼發(fā)性神經損傷, 解除腦積水、清除血腫［2］。

治療應具有高度預見性, 獲取關鍵指征, 關鍵指征指引各項治療措施, 如入院時昏迷狀態(tài)、是否有腦積水, 若淺昏迷、有腦積水, 有行椎顱引流條件與必要性, 若昏迷較重椎顱引流風險高, 或無腦積水無椎顱引流必要［3］。在給予第一步治療后, 患者仍有出現血腫擴大與占位、再出血等不良事件風險, 常以床邊影像學檢查判斷中線移位情況評估病灶進展情況, 以采取相應的治療對策。部分患者因發(fā)病送院時間較長、一期治療無效, 失去了丘腦出血專科治療時機, 不得不采取“非丘腦型幕上腦出血”處理方法, 以抑制再出血、梗死、血腫形成等不良事件發(fā)生、減輕全腦損傷為主要目的,視出血量、病情是否可逆, 采用保守、溶栓、椎顱引流、開顱手術方法治療［4］。結果顯示, 1個月死亡3例（3.66%）、3個月死亡4例, 14 d后好轉58例、無變化20例、惡化4例,患者死亡率得到有效控制, 14 d內多數好轉, 病情控制者死亡風險已顯著下降。

［1］ 王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社, 2005:864-870.

［2］ 曹國彬,陸永建,何偉文,等.中老年高血壓丘腦出血患者個體化外科治療72例.中國老年學雜志, 2009, 29（3）:590-591.

［3］ 張入丹, 余政, 王劍波, 等.高血壓性丘腦出血的治療.中國微侵襲神經外科雜志, 2012, 17（7）:318-319.

［4］ 湯秉洪,覃宗明,楊明彬, 等.高血壓致丘腦出血的手術治療分析.局解手術學雜志, 2012, 21（3）:275-276.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.030

2015-02-03］

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