張世耀

程序化處理高血壓性丘腦出血臨床研究

張世耀

目的 分析程序化處理高血壓性丘腦出血可行性、必要性與應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析82例經(jīng)程序化處理高血壓性丘腦出血患者病歷資料, 評(píng)價(jià)預(yù)后, 對(duì)比好轉(zhuǎn)、無(wú)變化、惡化患者關(guān)鍵指征情況。結(jié)果 患者住院時(shí)間4～34 d, 平均時(shí)間（12.8±5.2）d, 1個(gè)月死亡3例、3個(gè)月死亡4例。14 d后,好轉(zhuǎn)58例、無(wú)變化20例、惡化4例（死亡3例）。好轉(zhuǎn)者入院時(shí)淺昏迷伴腦積水比重、發(fā)病24 h內(nèi)比重高于無(wú)變化者, 出血量>20 ml、中線(xiàn)移位>0.5 cm比重低于無(wú)變化者, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；好轉(zhuǎn)與無(wú)變化者保守治療比重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 程序化處理高血壓性丘腦出血有助于預(yù)防、及時(shí)控制與處理血腫、再出血等高致死性不良事件, 減輕腦組織損傷。

高血壓性丘腦出血；程序化處理

丘腦出血約占腦出血的20%～30%, 僅次于殼核, 病情多危重、死亡率較高, 不同患者病情、臨床表現(xiàn)、預(yù)后差異較大, 獲得及時(shí)、有效的治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵［1］。本次研究就2009～2014年收治的丘腦出血程序化處理情況進(jìn)行探討, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入患者82例, 收治于2009年2月～2014年3月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急診或住院收治, 發(fā)病72 h入院；②臨床資料在3 d內(nèi)收集完全；③急性發(fā)病, 臨床確診, CT臨床資料完整；④血腫位于丘腦, 可以丘腦為中心擴(kuò)展；⑤合并有高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他因素引起的丘腦出血,如動(dòng)靜脈畸形、腫瘤等、腦梗死后再出血；②合并有嚴(yán)重心、肝、腎器官?lài)?yán)重原發(fā)病所致衰竭；③有卒中病史；④未獲得治療即死亡。82例患者, 其中男49例, 女33例, 年齡43～78歲,平均年齡（68.2±4.2）歲, 活動(dòng)中發(fā)病男72例, 女10例, 合并糖尿病11例。癥狀表現(xiàn)：意識(shí)障礙14例, 感覺(jué)障礙44例,頭痛8例, 運(yùn)動(dòng)障礙73例, 語(yǔ)言障礙51例, 抽搐8例, 丘腦手4例, 大小便失禁13例, 高熱16例。CT表現(xiàn)：丘腦CT值49～76 Hu, 平均CT值（62.4±5.9）Hu。住院期間再次出血3例、死亡6例。

1.2 方法 急行CT或MRI檢查：①若意識(shí)尚好或淺昏迷、伴腦積水, 擬行側(cè)腦室外引流術(shù), 若意識(shí)好轉(zhuǎn), 或意識(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)但后期床邊影像學(xué)檢查見(jiàn)中線(xiàn)移位<0.5 cm按“非丘腦型幕上腦出血”處理, 若中線(xiàn)移位≥0.5 cm行椎顱引流術(shù)；②若意識(shí)達(dá)到淺昏迷以上、無(wú)腦積水, 以“非丘腦型幕上腦出血”處理。

“非丘腦型幕上腦出血”處理：①發(fā)病24 h內(nèi), 意識(shí)未達(dá)到淺昏迷給予常規(guī)腦出血保守藥物治療, 嚴(yán)密觀察, 若達(dá)到淺昏迷或以上, 保守藥物治療后若無(wú)好轉(zhuǎn)采用椎顱引流術(shù),術(shù)后意識(shí)不好轉(zhuǎn)可擬行尿激酶溶栓, 意識(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)逆行開(kāi)顱血腫清除術(shù)；②若發(fā)病時(shí)間>24 h且出血量>20 ml行椎顱引流手術(shù)治療, 若<20 ml保守治療。

1.3 預(yù)后評(píng)價(jià) 采用改良愛(ài)丁堡-斯堪的納維亞量表（MESSS）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià), 對(duì)比入院后、入院后14 d ME-SS評(píng)分變化幅度：①好轉(zhuǎn), ME-SSS降幅>18%, 病殘程度4～5級(jí)以上；②無(wú)變化：ME-SSS降幅≤17%, 病殘程度6～7級(jí)；③惡化：死亡, 或ME-SSS評(píng)分增加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ χ-±s）表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

住院時(shí)間4～34 d, 平均住院時(shí)間（12.8±5.2）d, 1個(gè)月死亡3例、3個(gè)月死亡4例。14 d后, 好轉(zhuǎn)58例、無(wú)變化20例、惡化4例（死亡3例）。好轉(zhuǎn)者入院時(shí)淺昏迷伴腦積水比重、發(fā)病24 h內(nèi)比重高于無(wú)變化者, 出血量>20 ml、中線(xiàn)移位>0.5 cm比重低于無(wú)變化者, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；好轉(zhuǎn)與無(wú)變化者保守治療比重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 改良ME-SSS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)好轉(zhuǎn)、無(wú)變化者78例關(guān)鍵指標(biāo)對(duì)比［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血是指因高血壓引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)性腦出血, 其處理原則已基本成熟, 處理要點(diǎn)主要包括：①注意維持心肺功能, 抑制器官衰竭, 關(guān)注是否合并血液疾??；②早期人工恢復(fù)患側(cè)肢體功能, 注重體位護(hù)理；③防治血腫擴(kuò)大,主要措施包括降壓、止血、鎮(zhèn)定、解痙、脫水, 以降低血腫擴(kuò)大、血腫形成風(fēng)險(xiǎn)；④減少繼發(fā)性神經(jīng)損傷, 解除腦積水、清除血腫［2］。

治療應(yīng)具有高度預(yù)見(jiàn)性, 獲取關(guān)鍵指征, 關(guān)鍵指征指引各項(xiàng)治療措施, 如入院時(shí)昏迷狀態(tài)、是否有腦積水, 若淺昏迷、有腦積水, 有行椎顱引流條件與必要性, 若昏迷較重椎顱引流風(fēng)險(xiǎn)高, 或無(wú)腦積水無(wú)椎顱引流必要［3］。在給予第一步治療后, 患者仍有出現(xiàn)血腫擴(kuò)大與占位、再出血等不良事件風(fēng)險(xiǎn), 常以床邊影像學(xué)檢查判斷中線(xiàn)移位情況評(píng)估病灶進(jìn)展情況, 以采取相應(yīng)的治療對(duì)策。部分患者因發(fā)病送院時(shí)間較長(zhǎng)、一期治療無(wú)效, 失去了丘腦出血專(zhuān)科治療時(shí)機(jī), 不得不采取“非丘腦型幕上腦出血”處理方法, 以抑制再出血、梗死、血腫形成等不良事件發(fā)生、減輕全腦損傷為主要目的,視出血量、病情是否可逆, 采用保守、溶栓、椎顱引流、開(kāi)顱手術(shù)方法治療［4］。結(jié)果顯示, 1個(gè)月死亡3例（3.66%）、3個(gè)月死亡4例, 14 d后好轉(zhuǎn)58例、無(wú)變化20例、惡化4例,患者死亡率得到有效控制, 14 d內(nèi)多數(shù)好轉(zhuǎn), 病情控制者死亡風(fēng)險(xiǎn)已顯著下降。

［1］ 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2005:864-870.

［2］ 曹?chē)?guó)彬,陸永建,何偉文,等.中老年高血壓丘腦出血患者個(gè)體化外科治療72例.中國(guó)老年學(xué)雜志, 2009, 29（3）:590-591.

［3］ 張入丹, 余政, 王劍波, 等.高血壓性丘腦出血的治療.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2012, 17（7）:318-319.

［4］ 湯秉洪,覃宗明,楊明彬, 等.高血壓致丘腦出血的手術(shù)治療分析.局解手術(shù)學(xué)雜志, 2012, 21（3）:275-276.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.030

2015-02-03］

051430 石家莊市欒城人民醫(yī)院外二科