黃興銳 徐浩 劉耀輝 蔣元斌 李翰林 方姝晨

·短篇論著·

改良后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路治療三踝骨折13例臨床體會(huì)

黃興銳 徐浩 劉耀輝 蔣元斌 李翰林 方姝晨

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科中較常見(jiàn)的骨折，而按骨折的波及部位可分為單踝、雙踝及三踝骨折。其中，三踝骨折是最嚴(yán)重的類型，非手術(shù)治療失敗率高，常需手術(shù)治療以求解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定[1]。目前，臨床上常見(jiàn)的手術(shù)切口主要有后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路、前入路等。但由于后踝骨折位置深，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，通過(guò)上述手術(shù)入路治療三踝骨折的效果并不盡如人意[2]。若入路暴露不充分難免增加周圍軟組織的損傷，甚至誤傷重要血管神經(jīng)；骨折無(wú)法獲得解剖復(fù)位或堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，甚至功能障礙，給患者帶來(lái)極大痛苦[3]。我院骨科對(duì)傳統(tǒng)的后外側(cè)入路治療三踝骨折進(jìn)行改良，采用后外側(cè)弧形入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路對(duì)三踝骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，以期提供一種復(fù)位和內(nèi)固定更好的手術(shù)方法。

資料與方法

一、一般資料

2012年1月至2014年1月，我科對(duì)三踝骨折患者13例進(jìn)行手術(shù)治療，男7例、女6例；年齡為23.0～59.0歲，平均(41.0±2.0)歲?；贾ǎ鹤髠?cè)5例、右側(cè)8例。致傷原因：交通傷4例、扭傷5例、重物壓傷3例，墜落傷1例。三踝骨折根據(jù)Lauge-Hansen分型[4]：旋后外旋型6例，旋前外展型3例，旋前外旋型4例。傷后1 d內(nèi)就醫(yī)者11例，1～2 d就醫(yī)者2例。患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為3.0～5.0 d，平均(4.1±0.4) d。

二、手術(shù)方法

患者手術(shù)前傷肢均有腫脹，其中3例張力性水泡，給予七葉皂苷鈉或復(fù)方甘露醇靜滴、冰袋外敷消腫，待腫脹消退、皮膚呈現(xiàn)皺褶進(jìn)行手術(shù)。

三踝骨折的手術(shù)順序依次為外踝、后踝、內(nèi)踝。硬腰聯(lián)合阻滯麻醉成功后，取健側(cè)臥位，捆綁止血帶。手術(shù)切口采用后外側(cè)縱向弧形入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路(圖1～4)。

1. 固定外踝 在后外側(cè)跟腱旁(跟腱外緣與外踝后緣中線)作一長(zhǎng)約10～12 cm的弧形切口，切口弧形向后，長(zhǎng)度依據(jù)腓骨骨折位置而定[5]。皮膚、皮下組織逐層切開(kāi)，注意保護(hù)小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，打斷腓骨肌支持帶、有限顯露腓骨骨折斷端，清除斷端間積血、碎骨屑及軟組織，復(fù)位骨折后選用合適鋼板固定(腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板、管型鋼板或直型鋼板)。如有下脛腓聯(lián)合分離時(shí)，務(wù)必修復(fù)，可采用1枚直徑4.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘自腓骨向脛骨置入，置釘高度較踝穴頂高2 cm左右，置釘長(zhǎng)度可貫穿3或4層皮質(zhì)[6]。

2. 固定后踝 通過(guò)上述切口對(duì)后踝骨折塊復(fù)位內(nèi)固定，充分顯露后踝骨塊和下脛腓后韌帶后予以復(fù)位。術(shù)中“C”型臂X線機(jī)透視下判斷后踝的復(fù)位情況，當(dāng)解剖復(fù)位后予1～2枚合適長(zhǎng)度空心釘固定[7]。

3. 固定內(nèi)踝 患者體位由健側(cè)臥位改仰臥位，在內(nèi)踝作一弧形切口，盡量避開(kāi)大隱靜脈，有限暴露骨折端并復(fù)位斷端，用1～2枚克氏針臨時(shí)固定，置入2枚合適空心釘，“C”型臂X線機(jī)透視再次確認(rèn)骨折端解剖復(fù)位，內(nèi)固定復(fù)位。根據(jù)骨折穩(wěn)定程度及患者依從度，必要時(shí)行外固定保護(hù)。

三、術(shù)后處理

待麻醉蘇醒后，患者即可行足趾跖屈背伸活動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，負(fù)壓吸引量小于50 ml時(shí)拔除引流管，術(shù)后第1天復(fù)查X線片，抗生素治療持續(xù)3～5 d，術(shù)后4～6周適度進(jìn)行非負(fù)重功能練習(xí)，術(shù)后3個(gè)月依據(jù)骨折愈合情況酌情負(fù)重。告知患者術(shù)后1、2、3、6、9和12個(gè)月門診隨訪，如有不適，及時(shí)復(fù)診。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間為50.0～135.0 min，平均(93.3±3.5) min。術(shù)后住院時(shí)間為6.0～7.0 d，平均(6.5±0.7) d。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3.0～15.0個(gè)月，平均(12.4±2.0)個(gè)月。末次隨訪，手術(shù)切口均一期愈合，無(wú)傷口感染或骨不連，骨折無(wú)畸形愈合，無(wú)骨折再移位，無(wú)內(nèi)置物松動(dòng)、脫出及內(nèi)固定失敗。骨折愈合時(shí)間為3.0～5.0個(gè)月，平均(4.0±0.3)個(gè)月。所有患者均恢復(fù)正常行走，無(wú)需扶拐活動(dòng)。踝關(guān)節(jié)功能按Olerud與Monlander評(píng)分系統(tǒng)[8]：優(yōu)9例，良2例，可2例，優(yōu)良率為84.6%。

討 論

一、手術(shù)過(guò)程注意事項(xiàng)

①后外側(cè)弧形入路暴露游離皮瓣從深筋膜下分離組織，盡量避免發(fā)生皮膚壞死；②顯露外踝及腓骨下段時(shí)，緊貼骨皮質(zhì)操作，注意避免誤傷小隱靜脈和腓腸神經(jīng)；③固定后踝的置釘方向應(yīng)自后向前，必要時(shí)可采用2枚螺釘交叉固定，有效防止骨塊旋轉(zhuǎn)移位；④避免將內(nèi)固定物放置切口下，可偏后或偏前，降低術(shù)后鋼板外露或感染等并發(fā)癥；⑤如有合并下脛腓聯(lián)合分離者，螺釘固定時(shí)盡量保持踝關(guān)節(jié)直立位，術(shù)后患肢下地負(fù)重前，及時(shí)取出螺釘避免發(fā)生斷釘；⑥盡可能使三踝獲得解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，最大限度地恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能[9]。

ab圖1 右側(cè)三踝骨折術(shù)前X線片及CT重建示三踝骨折，移位明顯

acb圖2 小腿下段后外側(cè)弧形入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路清晰暴露后踝、外踝及內(nèi)踝

圖3 右側(cè)三踝骨折術(shù)后X線片及CT重建示三踝骨折對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定位置良好

圖4 術(shù)后復(fù)查X線片三踝骨折對(duì)位對(duì)線可，內(nèi)固定位置良好，其中外踝鋼板有1枚螺釘已進(jìn)入踝穴

二、治療體會(huì)

踝關(guān)節(jié)既是人體負(fù)重最大的滑車關(guān)節(jié)，又是軀干與地面接觸的重要結(jié)構(gòu)。因此，踝關(guān)節(jié)骨折尤其三踝骨折容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。三踝骨折的治療中對(duì)后踝骨折塊的顯露及固定尤為重要[10，11]。如果后踝骨折移位超過(guò)2 mm或骨折塊超過(guò)關(guān)節(jié)面1/4時(shí)，必須切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[12]。Weber[13]認(rèn)為，后踝骨折累及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面15%以上即需手術(shù)治療，同時(shí)后踝骨折移位容易導(dǎo)致距骨向后半脫位。后踝骨折塊復(fù)位后可根據(jù)骨折塊的大小選用可吸收螺釘、松質(zhì)骨螺釘或“T”形鋼板固定[14]。對(duì)后踝骨折的顯露有多種途徑，傳統(tǒng)入路有跟腱內(nèi)外側(cè)入路，雖可直觀下復(fù)位固定后踝，但不能同時(shí)兼顧內(nèi)踝或外踝的復(fù)位固定[15]。本研究采用改良弧形后外側(cè)入路向前可顯露外踝及腓骨下段，同時(shí)保護(hù)小隱靜脈和腓腸神經(jīng)。在切口后緣深層向前牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌腱，向后牽開(kāi)趾長(zhǎng)屈肌和跟腱，即可暴露后踝進(jìn)行固定[16]。改良后外側(cè)弧形入路在腓骨短肌與拇長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)入，對(duì)組織損傷小。另外，由于腓骨肌由腓總神經(jīng)支配，跕母長(zhǎng)屈肌由脛神經(jīng)支配，所以由神經(jīng)界面進(jìn)入對(duì)肌肉肌腱功能影響小。而且，一個(gè)切口同時(shí)兼顧后外踝以及下脛腓聯(lián)合處，減少對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷。作者認(rèn)為選擇該入路治療三踝骨折獲得滿意效果，能夠清楚顯露外踝及后踝。

三、改良后外側(cè)及內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路的優(yōu)點(diǎn)

①便于顯露及整復(fù)后踝。在治療三踝骨折中，后踝的顯露和整復(fù)尤為重要，因?yàn)楹篚坠钦畚恢幂^深，周圍組織結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，因此臨床處理比較困難。本組病例均采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路，能夠直視下充分顯露后踝并使其解剖復(fù)位，同時(shí)可以修復(fù)受損的下脛腓關(guān)節(jié)后韌帶和后關(guān)節(jié)囊。②創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。采用該入路暴露后踝，可避免過(guò)度牽拉而加重對(duì)周圍軟組織的損傷，同時(shí)也能保護(hù)骨折端血供。本組無(wú)骨折再移位、骨不愈、切口皮膚壞死、感染等并發(fā)癥。③改良后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路是治療三踝骨折的理想入路，可同時(shí)兼顧外踝及后踝復(fù)位固定，減少切口和創(chuàng)傷。

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10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.012

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黃興銳，E-mail：huangxingrui2008@163.com

2015-03-07