張奕 陶圣祥 張勇 李健偉 張國華 陳遠海

·臨床研究論著·

環(huán)指指動脈皮瓣與拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣瓦合修復(fù)拇指缺損

張奕 陶圣祥 張勇 李健偉 張國華 陳遠海

目的 探討環(huán)指指動脈順行島狀皮瓣與拇指橈側(cè)逆行島狀筋膜皮瓣瓦合修復(fù)拇指缺損的臨床應(yīng)用效果。方法 武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院自2010 年4月至2013年3月對10例Ⅰ類拇指缺損采用環(huán)指指動脈順行島狀皮瓣與拇指橈側(cè)逆行島狀筋膜皮瓣瓦合修復(fù)結(jié)合自體髂骨移植，治療后觀察皮瓣及骨愈合、皮瓣感覺功能及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 經(jīng)過1年隨訪，10例拇指缺損修復(fù)良好，皮瓣及移植骨愈合良好，按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會拇、手指再造功能評定試用標準：優(yōu)8例，良2例。無術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 環(huán)指指動脈順行島狀皮瓣與拇指橈側(cè)逆行島狀筋膜皮瓣瓦合結(jié)合自體髂骨移植修復(fù)Ⅰ類拇指缺損的臨床效果滿意。

外科皮瓣；拇指；骨移植；指損傷；髂骨

拇指缺損是一種嚴重的手部外傷，拇指缺損將影響整個手40%的功能。根據(jù)拇指缺損分類法(三類六區(qū)法)[1]，Ⅰ類拇指缺損是指拇指末節(jié)缺損。該類缺損中骨與軟組織缺損量少，若使用常規(guī)的足趾移植或跕母甲瓣修復(fù)，因吻合血管直徑細導(dǎo)致操作更加困難，因此臨床治療效果不佳。

為了改善上述問題，武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院自2010年4月至2013年3月對10例Ⅰ類拇指缺損采用環(huán)指指動脈順行島狀皮瓣與拇指橈側(cè)逆行島狀筋膜皮瓣瓦合修復(fù)結(jié)合自體髂骨移植治療。

資料與方法

一、一般資料

10例患者，其中男7例，女3例，年齡24～43歲，平均31歲。左側(cè)1例，右側(cè)9例。致傷原因：砸傷7例，機器絞傷3例。10例患者均接受急診手術(shù)治療。均為Ⅰ類拇指缺損。

二、手術(shù)方法

患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，在充氣止血帶控制下手術(shù)。徹底清創(chuàng)后，評估拇指缺損長度，確定移植髂骨長度，局部麻醉下取同側(cè)髂骨并修剪髂骨呈扁圓柱形，長度略短于缺損長度，寬度略寬于正常末節(jié)指骨直徑，然后用克氏針固定移植髂骨于末節(jié)指骨殘端上，若末節(jié)指骨殘端過小或缺如，則切除近節(jié)指骨遠端關(guān)節(jié)面，將移植髂骨固定于近節(jié)指骨上。沿移植髂骨兩側(cè)中線為分界線確定指腹皮膚缺損面積及指背皮膚缺損面積，由此設(shè)計指腹皮瓣及指背皮瓣。切取皮瓣面積為實際皮膚缺損面積的1.5倍。切取環(huán)指橈側(cè)帶指固有動脈及指神經(jīng)的順行島狀皮瓣修復(fù)指腹皮膚缺損，仔細解剖指血管神經(jīng)束至掌淺弓，并以此為旋轉(zhuǎn)點，經(jīng)皮下隧道將皮瓣轉(zhuǎn)位于拇指指腹皮膚缺損處。切取拇指橈側(cè)逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)指背皮膚缺損，以拇指甲根部橈側(cè)緣與第一掌骨橈背側(cè)緣的連線為皮瓣軸線，以拇指指間關(guān)節(jié)以近1 cm處的軸線上的點為旋轉(zhuǎn)點，切取皮瓣，皮瓣蒂部包含拇指橈側(cè)指背動靜脈及橈神經(jīng)淺支，經(jīng)明道將皮瓣逆行轉(zhuǎn)位與拇指指背皮膚缺損處，將指腹皮瓣的指神經(jīng)與指背皮瓣的橈神經(jīng)淺支對合并用無創(chuàng)縫線吻合。再將兩皮瓣的近側(cè)緣分別與拇指皮膚缺損邊緣正常皮膚組織無張力縫合，最后將指背皮瓣與指腹皮瓣的兩側(cè)緣及遠側(cè)緣無張力對位縫合，完成瓦合。皮瓣供區(qū)使用全厚皮片植皮修復(fù)。滿意后常規(guī)沖洗傷口，放置橡皮引流片(圖1～2)。

三、術(shù)后處理

術(shù)后全身應(yīng)用抗生素、抗痙攣藥物、抗凝藥物、血管擴張劑7 d。術(shù)后密切觀察皮瓣血供，若出現(xiàn)血管危象，則立即拆除部分縫線進行減壓。術(shù)后輔助石膏托外固定2周，術(shù)后2周傷口拆線，并開始行拇指感覺及運動功能鍛煉。術(shù)后3個月復(fù)查X線片，直到移植髂骨與拇指指骨達骨性愈合后方可拔除克氏針。術(shù)后每2周骨科門診復(fù)查，密切觀察拇指指腹及指背皮瓣的感覺恢復(fù)情況。

四、評價指標

末次隨訪查看術(shù)后皮瓣血供及愈合情況。術(shù)后3個月復(fù)查X線片。

末次隨訪根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會拇、手指再造功能評定試用標準[2]進行評價，并評價再造拇指對捏及對掌感覺功能和兩點感覺辨別試驗。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪時間為1年。7例患者術(shù)后皮瓣血供良好，毛細血管反應(yīng)正常；3例患者術(shù)后拇指橈側(cè)逆行島狀筋膜皮瓣出現(xiàn)血管危象，拆除部分縫線后緩解。術(shù)后3個月復(fù)查X線，10例患者游離自體髂骨移植均存活并達骨性愈合，末次隨訪未見自體移植髂骨出現(xiàn)吸收變細或骨折征象。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會拇、手指再造功能評定試用標準[2]：優(yōu)8例，良2例。10例再造拇指均恢復(fù)良好的對捏及對掌功能，指端感覺功能均恢復(fù)至S3級及以上，再造拇指指腹兩點感覺辨別試驗為4～5 mm，指背兩點感覺辨別試驗為7～8 mm。所有患者術(shù)后無皮瓣愈合不良或壞死，無移植骨外露及骨感染，無移植骨延遲愈合或不愈合。

A點D區(qū)域B軸線C區(qū)域圖1 環(huán)指橈側(cè)帶指固有動脈及指神經(jīng)的順行島狀皮瓣示意圖 A點為第二指掌側(cè)總動脈由掌淺弓頂點發(fā)出點，即皮瓣的旋轉(zhuǎn)點；B軸線為第二指掌側(cè)總動脈及環(huán)指橈掌側(cè)指固有動脈的走行線，即皮瓣的軸線；C區(qū)域為環(huán)指的橈掌側(cè)區(qū)域，即皮瓣的供區(qū)；D區(qū)域為拇指掌尺側(cè)指腹缺損處，即皮瓣的受區(qū)。皮瓣經(jīng)皮下隧道由C區(qū)域轉(zhuǎn)位至D區(qū)域

B軸線D區(qū)域A點C區(qū)域圖2 拇指橈側(cè)逆行島狀筋膜皮瓣示意圖 A點為拇指橈側(cè)指背動脈在拇指近節(jié)指骨頸部與拇指橈掌側(cè)指固有動脈形成交通支的發(fā)出點，即皮瓣的旋轉(zhuǎn)點；B軸線為拇指橈側(cè)指背動脈走行體表標志線，即皮瓣的軸線；C區(qū)域為第一掌骨橈背側(cè)區(qū)域，即皮瓣的供區(qū)；D區(qū)域為拇指橈背側(cè)指背缺損處，即皮瓣的受區(qū)。皮瓣經(jīng)明道由C區(qū)域轉(zhuǎn)位至D區(qū)域

討 論

一、拇指再造的現(xiàn)狀

拇指功能約占整個手功能的40%～50%，由于各種原因?qū)е履粗笟p傷后無法再植，從而導(dǎo)致拇指缺損。拇指缺損后將嚴重影響手部的捏、抓、握等功能，因此需要拇指再造來恢復(fù)拇指的長度及功能。目前拇指再造的方法多種多樣，其中跕母甲瓣結(jié)合自體髂骨再造拇指術(shù)被公認為臨床效果最好的治療方式[3，4]，但是該術(shù)式手術(shù)操作難度大，需使用顯微外科技術(shù)吻合血管神經(jīng)，術(shù)后風險較大，基層醫(yī)院難以開展該類手術(shù)方式，并且跕母甲瓣切取后可能出現(xiàn)足部植皮區(qū)壞死，嚴重時出現(xiàn)趾骨骨外露及骨髓炎，最終不得不行末節(jié)趾骨切除[5]。第二足趾移植術(shù)也被用于治療拇指缺損，但是該術(shù)式將導(dǎo)致足部第二足趾缺損，并且其也需使用顯微外科技術(shù)吻合血管神經(jīng)，手術(shù)風險也較大[6]。林文行等[7]報道使用帶蒂髂骨皮瓣行拇指再造取得滿意效果，但是術(shù)后手與軀干聯(lián)合，影響運動，并需要二期斷蒂。路迪生等[8]報道使用帶指固有動脈及神經(jīng)的指側(cè)方雙頁皮瓣轉(zhuǎn)移再造拇指取得滿意效果，但是該手術(shù)方式對指蹼損傷較大，術(shù)后可能影響供區(qū)手指活動，并且環(huán)、中指間殘留感覺障礙區(qū)。趙小偉等[9]報道使用皮膚軟組織擴張術(shù)再造拇指取得滿意效果，但是其主要用于Ⅲ類拇指缺損的再造。國外有學(xué)者使用帶橈動脈的前臂逆行皮瓣結(jié)合自體髂骨移植再造拇指，取得了滿意的效果，但再造的拇指掌側(cè)無感覺，不利于手部精細動作的完成[10-12]。

對于Ⅰ類拇指缺損，其缺損長度較短，僅僅累及拇指遠端，若使用跕母甲瓣或第二足趾移植術(shù)則是用了大的損傷性手術(shù)修復(fù)小的缺損，因此更需要有一種損傷較小、操作簡單的方法來修復(fù)此類損傷。本研究采用環(huán)指指動脈順行島狀皮瓣與拇指橈側(cè)逆行島狀筋膜皮瓣瓦合修復(fù)結(jié)合自體髂骨移植治療，取得了滿意的治療效果，且Ⅰ類拇指缺損是該手術(shù)方式良好的手術(shù)適應(yīng)證。

二、皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

拇指橈側(cè)指背動脈在走行過程中分別在拇指近節(jié)指骨中點、頸部及甲根部與拇指橈掌側(cè)指固有動脈形成交通支，其中位于拇指近節(jié)指骨頸部的交通支位置較為恒定，約在拇指指間關(guān)節(jié)以近1 cm處，該交通支為拇指橈側(cè)逆行島狀筋膜皮瓣的血供來源提供解剖學(xué)基礎(chǔ)[13]。第二指掌側(cè)總動脈由掌淺弓頂點發(fā)出后在環(huán)指與中指指蹼近端1.15 cm處分出環(huán)指橈側(cè)指固有動脈走行至環(huán)指指端，全程與同名神經(jīng)伴行，該指血管為環(huán)指指動脈順行島狀皮瓣的血供來源提供解剖學(xué)基礎(chǔ)[14]。

三、環(huán)指指動脈皮瓣與拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣瓦合修復(fù)拇指缺損的優(yōu)缺點

(一)優(yōu)點

(1)因指腹皮瓣含有指神經(jīng)，術(shù)后重要的拇指指腹感覺得以完全恢復(fù)，這對于拇指的捏、抓、握和對掌等功能的恢復(fù)有重要的意義，大大提高了再造拇指的功能，同時指背皮瓣的橈神經(jīng)淺支通過與指腹皮瓣的指神經(jīng)吻合后指背感覺也得到部分恢復(fù)。

(2)該手術(shù)方式中使用的指腹皮瓣與指背皮瓣均為臨床中常用的局部轉(zhuǎn)移皮瓣，手術(shù)難度較低，并且手術(shù)中不需使用顯微外科血管吻合技術(shù)，大大降低了操作難度，易于推廣。

(3)因指背皮瓣來源于手部背側(cè)，指腹皮瓣來源于手部掌側(cè)，其結(jié)構(gòu)更加接近于生理結(jié)構(gòu)，故術(shù)后皮瓣質(zhì)地良好，再造拇指外觀可。

(4)手術(shù)一次完成，不需后期二次手術(shù)斷蒂，并且不影響受傷肢體的肩肘關(guān)節(jié)活動。

(5)因指腹皮瓣由環(huán)指指固有動脈供血，術(shù)后指腹皮瓣血供良好，故可以為移植髂骨提供足夠的血供，有利于移植髂骨的存活及與拇指指骨的骨愈合。

(6)皮瓣供區(qū)使用全厚皮片植皮修復(fù)，對供區(qū)的功能無影響。

(二)缺點

(1)術(shù)后指腹皮瓣感覺仍為環(huán)指感覺，需要通過再訓(xùn)練才可以恢復(fù)為拇指指腹感覺。

(2)術(shù)后無指甲生長，從而導(dǎo)致指端無指甲保護，并且影響美觀。

作者認為，對于Ⅰ類拇指缺損采用環(huán)指指動脈順行島狀皮瓣與拇指橈側(cè)逆行島狀筋膜皮瓣瓦合修復(fù)結(jié)合自體髂骨移植治療是處理Ⅰ類拇指缺損的有效方法。

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Thumb reconstruction with digital artery flap of ring finger and radial retrograde fasicial flap of thumb.

ZHANGYi*,TAOShengxiang,ZHANGYong,LIJianwei,ZHANGGuohua,CHENYuanhai.

*DepartmentofOrthopaedics,PurenHospital,WuhanUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430081,China.

CHENYuanhai,E-mail:soniazheng@live.cn

Objective To evaluate the clinical effects of thumb reconstruction with digital artery flap of ring finger and radial retrograde fasicial flap of thumb. Methods Ten patients with type I thumb defects were chosen from our hospital since Apr. 2010 to Mar. 2013. All of them were treated by thumb reconstruction with digital artery flap of ring finger together with radial retrograde fasicial flap of thumb and combined crest bone graft. The outcomes of flap and bone healing, sensory function of flap and complications were observed. Results In the one-year follow-up, thumb defects in all patients were repaired. Flaps and grafted bones in all patients were healed. No evidence of post-operation complications was observed in the patients. The treatment in 8 patients showed excellent outcomes and well in 2 patients according to the assessment standard for finger reconstruction function by Hand Surgery Society of CMA. Conclusion Using the digital artery flap of ring finger and radial retrograde fasicial flap of thumb together with crest bone graft in the treatment of type I thumb defects reached a successful clinical outcome.

Surgical flaps; Thumb; Bone transplantation; Finger injuries; Ilium

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.007

430081 武漢，武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院骨科(張奕、張勇、李健偉、張國華、陳遠海)；武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科(陶圣祥)

陳遠海，E-mail：soniazheng@live.cn

2015-07-20