張夢陽，賀 慧，劉秋雨，董新敏，吳凱彥

肺癌是發(fā)生于氣管、支氣管上皮的一類惡性腫瘤，又稱支氣管肺癌。肺癌占肺實質(zhì)惡性腫瘤的90% ～95%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的數(shù)據(jù)，肺癌目前是全世界癌癥死亡人數(shù)最多的一種疾病，約占全部惡性腫瘤的19%。肺癌的治療效果關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。對于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變的疑似肺癌患者往往需要通過各種病理學(xué)檢查方法來確診，如細(xì)胞病理學(xué)、活檢組織病理學(xué)。纖維支氣管鏡自1967年應(yīng)用于臨床，已大大提高了肺癌的確診率［1-2］。筆者通過進(jìn)一步整理收集確診的肺癌患者資料，回顧性分析纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡，fiberbronchoscope，F(xiàn)B)刷片細(xì)胞學(xué)、支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronchoalveolarlavage，BAL)灌洗液細(xì)胞學(xué)診斷陽性率，并與組織病理學(xué)診斷結(jié)果相對比，探討兩種細(xì)胞學(xué)方法與腫瘤組織學(xué)類型之間的敏感性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年本院同時進(jìn)行纖維支氣管鏡刷片、BAL、經(jīng)支氣管活檢(transbronchial biopsy，TBB)或手術(shù)3種標(biāo)本病理學(xué)檢查的肺癌病例207例［3］，其中男性139例，女性68例;年齡32～98歲，平均63歲。209例經(jīng)臨床及相關(guān)檢查資料(X線片、CT、MRI、纖維支氣管鏡、病理學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等)，尤其是TBB或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢或手術(shù)后組織病理學(xué)均確診為肺癌者，回顧性分析刷片和灌洗液細(xì)胞學(xué)制片的診斷結(jié)果。

1.2 儀器與試劑 GT10-1高速臺式離心機(jī)，CYTYC-THINPREP2000液基薄層細(xì)胞自動制片儀，Olympus BX41顯微鏡，蘇木精-伊紅染色法(hematoxylin-eosin staining，簡稱HE染色法)。

1.3 細(xì)胞病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］纖維支氣管鏡刷片及灌洗液TCT診斷均采用盲法進(jìn)行。采用5級分類診斷法將細(xì)胞檢查結(jié)果分為:I級，陰性，未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞;II級，輕度核異質(zhì)細(xì)胞;III級，重度核異質(zhì)細(xì)胞;IV級可疑癌細(xì)胞;V級陽性，發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。陽性病例，盡量根據(jù)細(xì)胞形態(tài)，對其進(jìn)行組織學(xué)分型，即腺癌細(xì)胞、鱗癌細(xì)胞、小細(xì)胞癌細(xì)胞等。以細(xì)胞學(xué)診斷大于和等于IV級，作為癌細(xì)胞學(xué)診斷的陽性閾值。

1.4 組織病理學(xué)診斷［3］對肺組織HE切片進(jìn)行盲法診斷。病理學(xué)診斷表述分為4種基本類型:即I類，明確的病理診斷，并能按照腫瘤組織的形態(tài)學(xué)特點，分為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌等;II類，不確定的病理診斷;III類，描述性病理診斷;IV類，無法做出病理診斷。將組織學(xué)診斷不確定的(即不除外癌、考慮癌等診斷)及其以上的診斷作為組織學(xué)陽性診斷。同時根據(jù)患者的影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查、術(shù)中觀察和術(shù)后病理等資料，對腫瘤進(jìn)行大體分型，發(fā)生在段支氣管及其以上部位的腫瘤定為中央型，在段支氣管遠(yuǎn)端的腫瘤分為周邊型。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 207例經(jīng)組織病理學(xué)證實肺癌患者中腺癌76 例(36.7%)、鱗癌 72 例(34.8%)、小細(xì)胞癌59例(28.5%)。細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)診斷一致的腫瘤158例(76.3%)，其中腺癌59例，陽性率為77.6%(59/76);鱗癌 55 例，陽性率為 76.4%(55/72);小細(xì)胞癌44例，陽性率為74.6%(44/59)。見表1。在確診的腺癌和鱗癌病例中，分別有8例和3例細(xì)胞學(xué)診斷為腺癌和鱗癌，但同時進(jìn)行的支氣管鏡活檢組織病理診斷結(jié)果為陰性，而后穿刺或術(shù)后病理與細(xì)胞學(xué)診斷一致。另外2例肺癌病例，細(xì)胞學(xué)診斷為鱗癌，組織學(xué)診斷則分別為小細(xì)胞癌和低分化腺癌(圖1～4)。組織學(xué)確診為惡性腫瘤，而細(xì)胞學(xué)陰性的病例，可見異型細(xì)胞，但數(shù)量少，部分退變嚴(yán)重，且出血較多，影響腫瘤細(xì)胞的觀察，從而導(dǎo)致無法明確診斷(圖5、6)。

2.2 纖維支氣管鏡刷片和灌洗液細(xì)胞學(xué)診斷的敏感性 207例活檢確診的肺癌病例中，刷片陽性141例，敏感性為68.1%(141/207);灌洗液陽性77例，敏感性為37.2%(77/207);刷片和灌洗液陽性158例，細(xì)胞學(xué)診斷總體敏感性為76.3%(158/207)，與單獨灌洗液相比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與單獨刷片相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但單獨刷片與灌洗液比較，差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，即對于肺癌的診斷，2種方法相結(jié)合或單獨刷片比單獨灌洗液具有更高的敏感性，但相結(jié)合的方法與單獨采用刷片之間敏感性相當(dāng)。對所有肺癌病例按組織學(xué)分型和檢測方法的不同，分別進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果與合并統(tǒng)計相似，但唯一不同的是小細(xì)胞癌組，單獨刷片與單獨灌洗液之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 細(xì)胞學(xué)診斷肺腫瘤組織學(xué)類型的敏感性［例(%)］

3 討論

支氣管鏡檢查是目前診斷肺癌的常規(guī)檢查方法，刷片、灌洗液聯(lián)合組織活檢是重要手段，通過確認(rèn)腫瘤病理類型，為臨床醫(yī)師有效判斷、制定合理的治療方案提供重要參考［4］。肺癌依據(jù)組織學(xué)類型不同，可分為腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌等。本研究確診的腺癌和鱗癌病例中，分別有8例和3例細(xì)胞學(xué)診斷為腺癌和鱗癌，但同時進(jìn)行的支氣管鏡活檢組織病理診斷結(jié)果為陰性，而后穿刺或術(shù)后病理與細(xì)胞學(xué)診斷一致。筆者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，8例活檢陰性腺癌中，多數(shù)腫瘤為周圍型，支氣管鏡下活檢難度大且鉗取的組織少，鏡下可供診斷的病變成分少，而細(xì)胞學(xué)尤其是肺泡灌洗術(shù)可通過收集肺泡腔中脫落的細(xì)胞進(jìn)行分析，因此在一定程度上彌補(bǔ)了支氣管鏡下活檢組織不能滿足診斷的缺陷，尤其是對于發(fā)生在段支氣管以下腫瘤，灌洗術(shù)的優(yōu)勢更顯突出［5］。另外3例活檢陰性的鱗癌中，活檢組織中同樣也因診斷性成分少且表淺而無法做出肯定診斷，細(xì)胞學(xué)則均由刷片做出確診，其中1例腫瘤細(xì)胞的分化程度也與組織學(xué)吻合。除此之外，尚有2例肺癌病例，細(xì)胞學(xué)診斷為鱗癌，組織學(xué)診斷則分別為小細(xì)胞癌和低分化腺癌，回顧細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)均由刷片做出診斷，組織學(xué)切片中小細(xì)胞癌分化程度部分區(qū)域與低分化鱗癌相似，而低分化腺癌切片中部分區(qū)域與低分化鱗癌相似，同時該2例組織均經(jīng)免疫組織化學(xué)標(biāo)記確診，在形態(tài)上腫瘤分化程度低是導(dǎo)致刷片的誤診的最大原因。

圖1 鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞支氣管鏡刷片顯示圖(HE×400)

圖2 腺癌細(xì)胞支氣管鏡刷片顯示圖(HE×400)

圖3 腺癌細(xì)胞支氣管鏡灌洗液顯示圖(HE×400)

圖4 小細(xì)胞癌細(xì)胞支氣管鏡灌洗液顯示圖(HE×400)

圖5 小細(xì)胞癌支氣管鏡刷片圖(HE×400)

圖6 鱗狀細(xì)胞癌支氣管鏡刷片圖(HE×400)

由于取材或制片的原因，纖維支氣管鏡細(xì)胞學(xué)診斷的敏感性通常會低于活檢組織學(xué)診斷，且文獻(xiàn)報道中的統(tǒng)計數(shù)據(jù)不盡一致。有報道，刷片細(xì)胞學(xué)在中央型肺癌中的敏感性為48% ～79%，而在周圍型肺癌中，由于纖維支氣管鏡下很難看到腫瘤征象，刷片的敏感性僅為22% ～36%;相對應(yīng)的，灌洗液細(xì)胞學(xué)在周圍型肺癌的診斷敏感性要優(yōu)于刷片，兩者結(jié)合能更好的提高診斷的敏感性。本研究組織學(xué)確診的207例肺癌中，纖維支氣管鏡刷片細(xì)胞學(xué)的敏感性68.1%(141/207)，灌洗液細(xì)胞學(xué)敏感性為37.2%(77/207)，而刷片聯(lián)合灌洗液的敏感性則也僅為76.3%(158/207)，導(dǎo)致這一問題的出現(xiàn)的常見原因是刷片細(xì)胞大多發(fā)生退變，細(xì)胞模糊且結(jié)構(gòu)不清，以致影響診斷，因此，有必要在今后的工作中對制片環(huán)節(jié)進(jìn)行改善。通過在不同檢測方法和組織學(xué)類型之間進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)腺癌和鱗癌中，單獨刷片比單獨灌洗液具有更高的診斷敏感性，而小細(xì)胞癌中，2種方法相當(dāng);但2種方法相結(jié)合均比單獨灌洗液具有高的診斷敏感性，而與單獨刷片具有相當(dāng)?shù)拿舾行?。從結(jié)果來看，2種方法相結(jié)合并沒有顯示出診斷優(yōu)勢，而刷片在一定程度上的敏感性較高，原因可能在于刷片是在病變位置直接采集樣本，灌洗液則是對細(xì)支氣管和肺泡用生理鹽水沖洗，然后收集液體里的細(xì)胞進(jìn)行制片，相對于刷片，灌洗液中所含有效的腫瘤細(xì)胞量少，且經(jīng)過離心后往往細(xì)胞形態(tài)不典型，由此可能導(dǎo)致灌洗液的診斷率不高。除此以外，受腫瘤生長部位和大體類型的不同，2種方法的診斷敏感性也不盡一致，文獻(xiàn)報道灌洗液對周圍型肺癌的診斷更具優(yōu)勢［5］，本研究中所涉及的病例可能多為中央型，因此灌洗液的診斷陽性率很低，而有關(guān)于這一大體類型的差異還需要做進(jìn)一步的統(tǒng)計和分析，以及擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析。同時針對組織學(xué)類型，灌洗液對于某些腫瘤如小細(xì)胞癌的診斷具有較高的敏感性，檢查方法仍建議2種方法相結(jié)合。

綜上所述，本研究通過比較細(xì)胞學(xué)檢查與組織學(xué)檢查之間的診斷一致性，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)的診斷并不能完全脫離組織學(xué)，最好是兩者相結(jié)合，細(xì)胞學(xué)輔助組織學(xué)，同時最終診斷以組織學(xué)為準(zhǔn);但活檢組織，常常受取材組織量的限制，有時無法明確診斷，而輔助的細(xì)胞學(xué)檢查在一定程度上對其進(jìn)行了互補(bǔ);同時，刷片和灌洗液在不同腫瘤組織學(xué)類型上各有較高的敏感性，故而2種方法相結(jié)合能更好地提高診斷的陽性率。除此之外，為了更好的提高細(xì)胞學(xué)診斷的陽性率，降低陰性率，標(biāo)本的收集和制備方法至關(guān)重要，需要在今后的工作中不斷改進(jìn)和提高。

［1］ El-Bayoumi E，Silvestri GA.Bronchoscopy for the diagnosis and staging of lung cancer［J］.Semin Respir Crit Care Med，2008，29(3):261-270.

［2］ Herth FJ，Eberhardt R，Ernst A.The future of bronchoscopy in diagnosing，staging and treatment of lung cancer［J］.Respiration，2006，73(4):399-409.

［3］ 劉秋雨，賀 慧，史玉潔，等.纖維支氣管鏡刷片和支氣管肺泡灌洗術(shù)對肺腫瘤診斷敏感性的探討［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2013，26(5):423-6.

［4］ Michels G，Topalidis T，Büttner R.Usefulness of imprint and brushing cytology in diagnosis of lung diseases with flexible bronchoscopy［J］.J Clin Pathol，2012 ，65(7):649-653.

［5］ Tang W，Li J，Zhang W.Diagnostic value of transbronchial lung biopsy in peripheral lung cancer［J］.Zhongguo Fei Ai Za Zhi，2009 ，12(3):236-239.