常淑英

長春市雙陽區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林長春 130600

妊娠前確診為糖尿病者稱之為糖尿病合并妊娠，妊娠期間確診常叫做妊娠期糖尿病，后者在糖尿病孕婦中占的比例更大[1]。妊娠和糖尿病之間相互影響，妊娠可使隱性糖尿病顯性化，因為空腹血糖水平較低，易使孕婦出現(xiàn)低血糖、酮癥酸中毒等癥狀。而糖尿病孕婦若血糖控制不良，易出現(xiàn)血糖過高或過低的情況，對母嬰安全及預后影響較大[2]。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，臨床治療時機不同，對母嬰預后所產(chǎn)生的影響也有很大差異。為此該院對孕34周前診治及孕34周后診治的兩組妊娠期糖尿病患者的母嬰預后情況進行了分析比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2013年2月—2015年2月收治110例妊娠期糖尿病孕婦，均有不同程度的多飲、多食、多尿等臨床表現(xiàn)，經(jīng)尿糖檢測、空腹血糖檢測以及OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）檢測，糖化血紅蛋白值均超過8.5%，空腹血糖值均在8.0 mmol/L以上。其中55例在孕34周前就已確診并開始治療，作為觀察組，平均年齡（28.45±1.03）歲，體重（55.62±7.64）kg，身高（164.80±5.22）cm，其中初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦24例；另外55例患者在孕34周后方進行診斷以及同樣治療，作為對照組，平均年齡（28.72±0.96）歲，體重（56.17±7.49）kg，身高（164.22±4.84）cm，其中初產(chǎn)婦 30例，經(jīng)產(chǎn)婦 25例。兩組患者身高、體重、年齡、產(chǎn)次以及治療方法等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

①兩次或兩次以上的空腹血糖檢測超過5.8 mmol/L即可確診；②OGTT試驗，患者空腹12 h后予以75 g葡萄糖口服，若空腹超過5.6 mmol/L，1h超過10.3 mmol/L，2 h超過8.6 mmol/L，3 h超過6.7 mmol/L，滿足任意兩項即可明確診斷；③尿糖檢測呈陽性時，需根據(jù)空腹血糖進一步診斷。

1.3 方法

兩組均采用同樣的治療方法：①飲食治療。在降低高血糖的同時避免出現(xiàn)低血糖、饑餓酮癥現(xiàn)象，而且要為母體提供足夠的營養(yǎng)，合理控制熱量攝入，使孕婦體重合理增長，確保胎兒安全；遵循“少食多餐”的原則，保證每日三大餐、三小餐，三大餐均按正常時間進食，三小餐食物是從正餐中勻出，時間一般設為：上午10點左右，下午4點左右，晚上睡前，可配些雞蛋、牛奶等，延緩葡萄糖吸收，以降低夜間低血糖發(fā)生率；在選擇食物方面，每日應食蔬菜至少500 g，其中綠色蔬菜至少占50%。選擇高蛋白低脂肪食物，如雞蛋、牛奶、精瘦肉等。谷類主食可選擇米面等精糧，保證大米和面粉混合食用，適量摻加其他粗糧雜糧作為副食。每日攝鹽量控制在6 g以內(nèi)，植物油在20 g以內(nèi)，避免油炸、糖漬食品，口味以清淡為佳，也可適當采用調(diào)味品。水果在血糖控制穩(wěn)定后，兩餐之間食用，不可食用糖類較高的水果。此外，松花蛋、動物內(nèi)臟等膽固醇較高的食物禁止食用，各種糖類、堅果類、油煎油炸食品也盡量限制，治療期間戒煙戒酒；②運動治療。餐后不要立刻臥床休息，盡量在餐后10 min時外出散步30 min左右；每日堅持適當鍛煉，進行有氧運動，除了散步，也可上下樓梯；以上肢運動為主，加上一些簡單的下肢運動。運動量不能過大，時間需控制好，但孕婦明顯感覺疲累時應立即停止回病房休息。通過合理的運動指導提高胰島素受體對胰島素的敏感性，進而提高機體功能，促進代謝；③經(jīng)過一段時間的飲食控制＋運動治療，若患者高血糖仍不能達到較好地控制，應改用藥物治療，予以胰島素皮下注射，多選擇在餐前30 min進行。考慮到胰島素目前尚沒有統(tǒng)一的標準，服用時還應結合患者病情、孕期和實際血糖值予以適當?shù)恼{(diào)整，將血糖值控制在最佳水平，空腹血糖小于5.6 mmol/L，餐后2 h血糖量不超過6.7 mmol/L；④整個治療過程中，密切監(jiān)測患者血糖水平及病情變化，做好詳細記錄，并予以有效的護理干預措施。

1.4 觀察指標[3]

①孕婦并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括羊水過多、高血壓、產(chǎn)后感染、酮癥酸中毒等；②嬰兒臨床狀況，包括新生兒出生狀況和并發(fā)癥發(fā)生率，前者主要有體重、早產(chǎn)率、死亡率幾方面，后者主要有低血糖、呼吸窘迫、巨大兒、高膽紅素血癥等。

1.5 統(tǒng)計方法

該研究使用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0對相關數(shù)據(jù)進行處理，以±s）形式表示計量資料，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比形式表示，采用χ2檢驗。若P＜0.05則二者間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發(fā)癥情況

經(jīng)對比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.91%，明顯低于對照組的36.36%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

2.2 兩組嬰兒臨床狀況對比

觀察組存活新嬰兒平均體重為（3385±428）g，3 例為早產(chǎn)兒，1例圍生期死亡；對照組存活新嬰兒平均體重為（3650±462）g，16 例為早產(chǎn)兒，4 例圍生期死亡。 經(jīng)對比，觀察組新生嬰兒出生狀況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

觀察組有8例新生嬰兒出現(xiàn)并發(fā)癥，包括呼吸窘迫3例，低血糖2例，巨大兒2例，高膽紅素血癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.55%；對照組有27例新生嬰兒出現(xiàn)并發(fā)癥，包括呼吸窘迫12例，低血糖7例，巨大兒4例，高膽紅素血癥4例，并發(fā)癥發(fā)生率為49.09%。經(jīng)對比，觀察組新生嬰兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

妊娠期糖尿病在國內(nèi)的發(fā)生率約為1%~5%，產(chǎn)后孕婦的糖代謝一般都能恢復，不過以后極有可能患上2型糖尿病，對患者身體健康影響極大。而且近年來，妊娠期糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢，應當引起高度重視。該病的發(fā)病原因主要有以下兩方面：第一，孕婦妊娠后需得到良好的照顧，而生活條件改善，使得家屬予以太多的營養(yǎng)攝入，進食了大量食物但缺乏鍛煉，逐漸便形成了糖尿病；第二，孕婦妊娠后特殊的生理反應使得體內(nèi)激素明顯變化，胎兒需要從母體中不斷獲取葡萄糖，以至于母體妊娠期間排糖量增加。由于對葡萄糖需求量增多，胰島素抵抗分泌顯得略有不足，致使耐糖量下降，在妊娠中晚期患上糖尿病的幾率較大[4]。血糖過高對母體和胎兒都有很大危害，易引起母體各種并發(fā)癥，如羊水過多、妊娠高血壓、產(chǎn)后感染等。同時，血糖過高還直接影響著胎兒發(fā)育，對胎兒胰島β細胞加以刺激，使其產(chǎn)生大量胰島素，引起胎兒代謝異常，極易出現(xiàn)嬰兒低血糖、巨大兒等并發(fā)癥，嚴重者可能導致嬰兒直接死亡。

妊娠24~28周時，胎盤分泌的各種抗胰島素激素明顯升高，在妊娠32~34周時達到頂峰，因此在24~28周時應進行葡萄糖篩查試驗，若孕婦存在高危因素，在孕32~34周時應進行復查。很多孕婦在患病后并無明顯癥狀，以隱匿發(fā)病居多，若只進行空腹血糖檢查可能會出現(xiàn)漏診，所以還應結合其他檢查，以提高早期診斷的正確率。這說明選擇合適的治療時機，盡早對患者進行診斷，對母體分娩以及母嬰預后都有著很大影響。糖尿病血糖控制并非易事，需要花上一段時間才能見效，所以有些專家學者認為，妊娠期糖尿病孕婦妊娠后由于諸多因素沒能及時的診斷治療，發(fā)現(xiàn)時已到了妊娠后期，治療時間太短，血糖控制效果有限，從而導致母嬰并發(fā)癥增多，易出現(xiàn)嬰兒畸形、死亡等情況。在該研究中，觀察組55例患者均于孕34周前就已確診并予以治療，對照組55例則是在孕34周后才進行診治，從治療結果中可知，觀察組母體并發(fā)癥和嬰兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組，且觀察組嬰兒早產(chǎn)率、死亡率低于對照組，表明治療時機對母嬰預后有著很大影響。但更為關鍵的還在于患者血糖的控制情況，這就要求必須盡早對妊娠期糖尿病患者進行診斷，并予以有效治療，將其血糖控制在正常水平，以降低并發(fā)癥發(fā)生率和胎兒死亡率[5]。

為合理控制孕婦血糖，常通過飲食、運動、藥物三方面采取相應的措施。糖尿病目前尚無法根治，只能對血糖水平加以控制，飲食指導是治療妊娠期糖尿病的基礎。首先，總熱量和脂肪含量應嚴格限制，每日食物熱量控制在7 500~10 000 kJ內(nèi)，其中碳水化合物占50%~55%，脂肪和蛋白質(zhì)各占20%~25%。補充足夠的營養(yǎng)，包括維生素鈣鐵鋅等微量元素。采取少食多餐的飲食方法，每日5~6次進餐，同時飲食也不能過分的控制，否則可能會導致孕婦出現(xiàn)饑餓性酮癥，限制胎兒生長。缺乏運動也是導致糖尿病的一個重要因素，所以在調(diào)整飲食結構的同時，還應保持一定的有氧運動，如散步、爬樓、游泳等，保證孕婦有良好的體質(zhì)。若飲食控制和運動治療起不到良好的治療效果，需考慮采取藥物治療[6]。妊娠期間可使用的降糖類藥物有胰島素、口服降糖藥兩大類，前者是目前公認的降糖藥物，是妊娠期糖尿病臨床治療首選藥物。后者則因為可能給母體和嬰兒帶來風險而存在著很多爭議。常用的胰島素制劑包括：超短效人胰島素類似物、短效胰島素、中效胰島素和長效胰島素，其中短效和中效胰島素的安全性和有效性已經(jīng)被大量的研究所證實，臨床應用最廣；近幾年來備受關注的超短效人胰島素類似物——Aspart和Lispro，起效迅速、有效作用時間短，低血糖等毒副反應發(fā)生率低，且不會影響妊娠期并發(fā)癥和新生兒低血糖、先天畸形等不良妊娠結局的發(fā)生率，是目前惟一被批準可以用于妊娠期的人工合成的人胰島素類似物。

[1]馬臨秀.妊娠期糖尿病治療時機與母嬰預后的關系[J].中國婦幼保健,2012,27(23):3692-3693.

[2]崔毅.不同治療時機對妊娠期糖尿病患者妊娠結局的影響[J].河北醫(yī)藥,2013,35(16)：2445-2446.

[3]李偉,唐波,劉華華.妊娠期糖尿病治療時機與母嬰預后的關系[J].中國綜合臨床，2010，26(4):404-406.

[4]姚燁.妊娠期糖尿病治療時機與母嬰預后的相關性探析[J].健康必讀,2012,11(3):371-372.

[5]葉江紅.50例妊娠合并糖尿病孕婦的妊娠期管理分析[J].糖尿病新世界,2014,11(19):58-60.

[6]楊旭平.妊娠并發(fā)糖尿病86診治效果分析[J].糖尿病新世界,2014,12(20):68.