張亞春

鎮(zhèn)賚縣中醫(yī)院口腔科,吉林白城 137300

由于各種原因所致牙齒根尖周組織出現的急性或慢性炎癥稱為根尖周炎。發(fā)展到晚期的牙髓炎，當牙髓組織大部或全部壞死或受到有細菌生長繁殖時，可感染根尖周組織；急劇的外力撞擊牙齒時，可引起相應部位根尖周組織創(chuàng)傷，引起根尖周炎的發(fā)生；治療時，醫(yī)源性感染可致根尖周炎。糖尿病患者可以合并有根尖炎，也可加重患者病情。根管治療是急性期根尖周炎得到緩解后，將根管內感染物徹底清除并做應用充填物嚴密充填的永久性治療，是根尖周炎主要的治療方法，氧化鋅丁香油糊劑是最常用的根管充填物。在口腔疾病治療過程中，具有活髓保存和誘導根尖形成作用的氫氧化鈣已得到廣泛應用，可作為根管填充物來治療根尖周炎，療效意境得到驗證。該研究近年來應用氫氧化鈣碘仿糊劑空管治療258例糖尿病合并根尖周炎患者326顆牙，經過合理治療和隨訪觀察，獲得較為滿意的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以到該院口腔科就診的258例因各種原因所致糖尿病合并根尖周炎患者（326顆牙）為研究對象，糖尿病符合世界衛(wèi)生組織1999年診斷標準?；颊咧校行?01例，女性157例；年齡介于35~60歲之間，中位年齡為42歲；急性根尖周炎142顆牙，慢性根尖周炎184顆牙；并發(fā)竇道者153顆牙。X線片均顯示根尖周甚至根分叉區(qū)骨質破壞，程度不一，髓底無穿通，乳牙根吸收不超過1/2。

1.2 治療方法

降糖治療：首先注意應用降糖藥物和其他非藥物方法控制患者血糖在正常范圍內，這是進行根管治療的前提。

根管治療方法：用適量蒸餾水將適量氫氧化鈣和碘仿比例為2:1（體積比）調成糊劑，現用現調。為了解根尖周和根分叉情況，術前常規(guī)攝X線片。常規(guī)去腐開髓，揭髓室頂，將髓室和根管內的壞死組織去除，將根管適當擴挫，為避免感染物推出根尖孔或損傷恒牙胚的發(fā)生，根管器械勿超出根尖孔。反復交替使用3%過氧化氫液和生理鹽水對根管進行沖洗，吸干，在髓腔內放置蘸有樟腦苯酚液的小棉球，窩洞用氧化鋅丁香油糊劑（ZOE）暫封。急性炎癥期先開放引流1~3 d，待癥狀緩解，再進行上一步治療。7~10 d復診，若無癥狀，將原封物去除，沖洗，嚴密隔濕，根管內吸干，用器械導入調制好的氫氧化鈣碘仿糊劑于根管口1 mm左右，將約1 mm厚的糊劑覆蓋在髓室底。常規(guī)墊底，充填。

1.3 觀察項目

患者治療結束后，隨訪1~2年。隨訪期間觀察患者癥狀變化情況，竇道是否閉鎖，常規(guī)攝X線片了解根尖周和根分叉和情況。依據觀察結果的不同，判定隨訪結束時的療效等級。

1.4 療效評定標準

經過1~2年的隨訪，按照以下標準判定療效。

①患者臨床癥狀消失，竇道閉鎖，咀嚼功能良好，無叩痛；X線片提示根尖周或根分叉骨小梁稀疏區(qū)消失，此類患者判定為顯效。

②患者無自覺癥狀，竇道閉鎖，出現輕度咀嚼不適感和叩痛，X線片提示根尖周或根分叉骨小梁稀疏區(qū)顯著縮小，此類患者判定為有效。

③患者仍感到患牙疼痛不適，竇道尚存，有明顯叩痛，X線片提示根尖周或根分叉骨小梁稀疏區(qū)擴大，此類患者判定為無效。組別總有效率=（顯效例數+有效例數）/組內觀察例數×100%。

1.5 統(tǒng)計方法

療效采用絕對數和相對數（總有效率）表示，隨訪1年和2年療效和總有效率的比較分別應用秩和檢驗和χ2檢驗完成。

2 結果

258例糖尿病合并根尖周炎患者326顆牙經過1~2年隨訪觀察，共計復查315顆牙。1年復查的治療效果為：268顆符合顯效標準，20顆符合有效標準，27顆符合無效標準，總有效率91.43%；2年復查的治療效果為：163顆符合顯效標準，18顆符合有效標準，34顆符合無效標準，總有效率89.21%，見表1。秩和檢驗表明，隨訪1年和2年后療效之間的差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.61，P>0.05）；χ2檢驗表明，隨訪 1 年和2年后總有效率之間的差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.44，P>0.05），說明隨訪1年和2年后療效和總有效率未見差異。

表1 隨訪1年和2年復查315顆牙的療效比較

3 討論

3.1 根尖周炎的病因主要包括如下幾方面

3.1.1 感染 感染一般來自牙髓炎癥性改變，當患者沒有得到積極有效的治療，感染病灶擴散到深部，病原菌通過根尖孔引起該病的發(fā)生，是根尖周炎的最常見原因。還有少數感染來自牙周病，如牙周組織炎癥有比較深的牙周戴時，引起根尖周炎。有時后感染來自感染的根管，如因牙髓炎時做根管治療的時候，擴大針闊銼根管時器械超出根尖孔，沖洗根管時壓力過大，將藥液，特別是雙氧水把根管內的感染物質帶到根尖周組織中。

3.1.2 化學刺激 在根管治療牙髓炎時，如果As2O3等牙髓組織失活劑封藥時間過長，根管內封入的消毒劑和甲醛甲酚刺激性過大，過量使用藥物，在根尖周組織廣泛滲透，可致藥物性根尖周炎的發(fā)生。

3.1.3 創(chuàng)傷 此時傷者的牙齒承受的咬合力或外力過大，均可損傷根尖周組織，可致非炎癥性根尖周炎的發(fā)生。根管治療時，多次根管器械超出根尖孔，根管充填物質地很硬超出根尖孔，都是對根尖周組織的創(chuàng)傷因素。

3.1.4 非牙髓性根尖周病變 根尖周病變大多數是由于牙髓病繼續(xù)發(fā)展造成的，但是也有不是來源于壓髓病變。

3.1.5 其他原因 如放射性骨壞死、中央性巨細胞肉芽瘤、惡性淋巴瘤、發(fā)育性囊腫等。

確診急性根尖周炎較為簡單，主要根據臨床表現和檢查患牙是否出現齲壞，牙周袋的深淺，牙齒松動度和叩痛程度的不同，基本可以明確診斷。要明確診斷慢性根尖周炎，主要需作X線檢查。

3.2 治療根尖周炎的方法包括

3.2.1 開髓引流術 急性期應將髓腔打開，將根髓拔除，使根管保持通暢，從根管將炎癥產物引流出體外。為促進引流順暢，開髓后應放置松軟的棉捻于根管口。

3.2.2 切開引流術 急性化膿期患者，隨著位于患牙骨膜下或黏膜下的膿液聚集，相應根尖區(qū)出現明顯的膿腫，此時可在此處切開引流排膿，達到治療目的。

3.2.3 根管治療 此方法是指急性期緩解后，將根管內感染物徹底清除，對根管進行嚴密充填的永久性治療。3.2.4根尖刮治術 對于較大病變的患者，做只限于上下前牙的根尖刮治術，達到消除根尖區(qū)病變的目的。對于長時間未得到有效治療的根尖周炎患者，常常經久不愈，此時可導致牙齦竇道的發(fā)生。牙齦竇道的主要成分是肉芽組織，不需進行燒灼病灶本身以及藥物或行外科切除術等特殊處理，因此治愈竇道的關鍵是如何消除竇道病灶的病因。

根管治療是治療根尖周炎的一種有效方法。根管清創(chuàng)是否徹底和充填材料質量的優(yōu)劣是決定治療效果的主要因素，由于根管治療時難以將感染的牙髓組織全部清除，難以做到充填良好，所以療效的優(yōu)劣主要取決于充填材料的質量。

如前所述，徹底消除髓室和根管內的感染物是根尖周炎治療成功的前提條件。但是，由于髓室底較薄，側副根管較多，形態(tài)差異大的根管，為根管清理帶來一定的難度。在大部分感染和壞死組織被清除后，根管消毒和根管藥物的作用可解決剩余感染問題。樟腦苯酚作根管消毒藥有鎮(zhèn)痛作用，是非常有效的殺菌劑，抗菌譜廣，殺菌力與滲透性比一般酚類更強，腐蝕性和毒性較少。氫氧化鈣碘仿糊劑中，前者呈現強堿性，可抑制細菌生長和繁殖，中和和滅活內毒素和炎癥酸性產物，刺激成骨細胞分裂，從而誘導根尖形成和重建尖周缺損的骨組織。后者的作用表現在防腐、減少滲出、除臭等方面，在組織液中緩慢溶解后，游離碘不斷釋放并持續(xù)殺滅細菌，氧化細菌產物，逐漸修復根尖周組織，且不刺激根尖周組織。兩者聯(lián)合應用不發(fā)生化學反應，生物相容性較好，抗菌殺菌作用相應得到提高，共同發(fā)揮緩釋殺菌、防腐、收斂等作用；氫氧化鈣碘仿糊劑無抗原性，可自行吸收。

治療根尖周炎既要重視填充，更為重要的是根管的消毒滅菌。在控制感染的條件下，根尖周組織的病變可以得到修復。因而，在乳牙根管治療中，傾向于應用抗生素糊劑。在選用藥物時，考慮紅霉素屬快速的抑菌劑，在堿性環(huán)境中抗菌作用增強；碘仿與組織液、脂肪和細菌產物作用，游離碘可緩慢釋放到病灶周圍，發(fā)揮較強殺菌作用；氫氧化鈣能水解細菌細胞壁CPS，有效殺滅細菌，且其收斂性和強堿性對根管有滲液者效果佳；甲硝唑專性抗厭氧菌，抑制口腔螺旋體。以上藥物聯(lián)合使用，相得益彰，而且操作方便，不需要進行完善的根管填充，減少操作時間，而且完全能達到治療效果。

對于有瘺管的慢性根尖周炎患者，多來自不及時不徹底治療的齲病、牙髓病患者。臨床實踐中，應嚴格掌握包括根管治療在內的各種治療方法的適應證?；佳浪蓜釉冖穸葍?，叩痛尚不明顯；X線片提示牙槽骨陰影低于牙根一半。慢性根尖周炎伴有瘺管者的牙髓已壞死，開髓時不需麻醉。用擴大銼機械對根管進行去腐去菌處理，之后用3%H2O2反復沖洗，放置甲醛甲酚液棉球于髓室內，暫封補牙條封閉消毒。根管治療的操作相對較為簡單，研究表明具有滿意而可靠的療效。牙齒無松動，無叩擊痛，瘺管消失是根管充填的指征，并根據X線片檢查所見牙齒根管長度進行嚴密充填。囑患者治療結束后3個月和6個月時，及時到醫(yī)院進行常規(guī)復查，以觀察治療效果的優(yōu)劣。

糖尿病患者應注意控制血糖。這種措施是糖尿病病人保持口腔健康的根本，也是貫穿糖尿病治療中的重中之重。血糖過高可以損害口腔健康，導致牙齦疾病、黏膜潰爛、感染細菌真菌等?？谇灰坏┌l(fā)生感染后血糖水平就更不易控制。因此患者應該平時健康飲食、合理運動正確用藥以控制血糖在正常水平。

該研究應用氫氧化鈣碘仿糊劑空管治療258例糖尿病合并根尖周炎患者326顆牙，經過1~2年隨訪觀察，共計復查315顆牙，隨訪1年時268顆符合顯效標準，20顆符合有效標準，27顆符合無效標準，總有效率91.43%；隨訪2年時163顆符合顯效標準，18顆符合有效標準，34顆符合無效標準，總有效率89.21%，隨訪1年和2年后療效之間的差異無統(tǒng)計學意義 （χ2=0.61，P>0.05），總有效率之間的差異亦無統(tǒng)計學意義 （χ2=0.44，P>0.05）。可見，氫氧化鈣碘仿糊劑空管治療糖尿病合并根尖周炎效果較為滿意，值得推廣應用。

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