李偉 劉任功 張之農(nóng)

2型糖尿病患者下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的變化研究

李偉 劉任功 張之農(nóng)

目的 探討2型糖尿病患者下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能的變化。方法 測定90例2型糖尿病患者(觀察組)和45例健康體檢者(對照組)的血漿皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、血脂、空腹胰島素(FINS)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)的水平, 并且測量體重、血壓、臀圍以及腰圍, 計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、腰臀比(WHR)的數(shù)值。結(jié)果 觀察組皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律紊亂發(fā)生率53.33%高于對照組26.67%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組高皮質(zhì)醇發(fā)生率55.56%高于對照組22.22%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組0點(diǎn)、8點(diǎn)皮質(zhì)醇及日平均值皮質(zhì)醇均高于正常對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。觀察組ACTH晝夜節(jié)律紊亂發(fā)生率54.44%高于對照組37.78%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組0點(diǎn)ACTH及日平均值A(chǔ)CTH高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。直線相關(guān)分析結(jié)果顯示觀察組日平均值皮質(zhì)醇水平與WHR、FPG、HbA1c、HOMA-IR、甘油三酯(TG)的數(shù)值呈正相關(guān), 且與高密度脂蛋白-膽固醇( HDL-C)呈負(fù)相關(guān)。觀察組的日平均值A(chǔ)CTH與FPG、WHR、HbA1c、HOMA-IR呈正相關(guān)。結(jié)論 2型糖尿病患者的血糖升高與HPA軸的功能紊亂具有一定關(guān)系, 尤其是皮質(zhì)醇、ACTH晝夜節(jié)律紊亂以及皮質(zhì)醇活性亢進(jìn)。

2型糖尿病；下丘腦-垂體-腎上腺軸功能；血漿皮質(zhì)醇

糖尿病的高血糖是由于胰島素分泌缺陷和(或)胰島素作用缺陷所引起的, 它的發(fā)病機(jī)制與遺傳、自身免疫和環(huán)境因素都有關(guān)。2型糖尿病是糖尿病的最主要類型, 占糖尿病的95%, 目前認(rèn)為2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個基本環(huán)節(jié)和特征是胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷(包括兩者的相互作用)。最近幾年有學(xué)者提出了糖尿病患者中可能存在HPA軸功能的變化, 再加上糖皮質(zhì)激素具有促進(jìn)糖原分解并且抑制肝糖原的合成、誘導(dǎo)糖異生的功能, 另外可抑制胰島素的分泌,使血糖的升高, 糖尿病患者長期血糖控制不住便可導(dǎo)致HPA軸功能的紊亂, 兩個方面相互影響導(dǎo)致糖尿病患者的病情進(jìn)一步加重［1］。為此對近年來在本院診治的2型糖尿病患者的臨床資料進(jìn)行分析, 從而探討研究2型糖尿病患者HPA軸功能的變化情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用兩組對照的方法, 觀察組：90例均為2012年1月以來在本院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者, 均符合WHO1999年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn), 患者男54例, 女36例,年齡32~71歲, 病程10 d~12年。對照組：45例均為健康體檢者, 隨機(jī)選取本院自愿的醫(yī)護(hù)人員, 男17例, 女28例, 年齡25~61歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎功能均無異常, 在近3個月之內(nèi)無外傷、感染、手術(shù)、發(fā)熱等應(yīng)激因素干擾, 也無腎上腺、垂體疾病史以及胰島素、糖皮質(zhì)激素使用史。

1.2 方法 所有患者及體檢者均測量了收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體重、身高、腰圍以及臀圍指標(biāo), 并且計算他們的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=(體重/身高2)(kg/m2)以及腰臀比(WHR)=腰圍/臀圍；在禁食過夜10~12 h之后, 次日早晨8點(diǎn)進(jìn)行采集靜脈血, 并進(jìn)行測定FINS、FPG、HbA1c、血脂(膽固醇：TC、高密度脂蛋白-膽固醇：HDL-C、甘油三酯：TG、低密度脂蛋白-膽固醇：LDL-C, 皮質(zhì)醇和ACTH的抽血時間分別是8時、16時及午夜0時, 對照組體檢者選擇同一天時間于早晨8點(diǎn)、16點(diǎn)及午夜0時來本院抽血, 并測定血漿ACTH。用葡萄糖氧化酶法測定血糖, 用發(fā)光免疫法測定FINS, 用免疫凝集法測定HbA1c, 用免疫比濁法測定血脂, 采用發(fā)光免疫法測定皮質(zhì)醇, 用放射免疫法測定ACTH, 胰島素抵抗(IR)用穩(wěn)態(tài)模型評估法評價, 穩(wěn)態(tài)模型胰島素的抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FINS×FPG/22.5［1］。血液標(biāo)本送往檢驗科測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù), 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 實施t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 實施χ2檢驗, 相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項指標(biāo)水平的比較：觀察組的HbA1c、SBP、FPG、WHR、HOMA-IR要高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 觀察組的FINS、TG要高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組HDL-C相對對照組要低很多, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的BMI、DBP、TC、LDL-C水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 觀察皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律紊亂的發(fā)生率顯示:觀察組53.33%(48/90), 對照組26.67%(12/45), 兩者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。高皮質(zhì)醇的發(fā)生率為：觀察組55.56% (50/90), 對照組22.22%(10/45), 兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組午夜0點(diǎn)、早晨8點(diǎn)及日平均皮質(zhì)醇值均比對照組高, 兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組16點(diǎn)皮質(zhì)醇值與對照組比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 觀察ACTH晝夜節(jié)律紊亂的發(fā)生率顯示:觀察組54.44%(49/90), 對照組37.78%(17/45), 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而高ACTH的發(fā)生率觀察組為33.33%(30/90), 對照組為17.78%(8/45), 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組8點(diǎn)、16點(diǎn)的ACTH與對照組相比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),而午夜0點(diǎn)的ACTH及日平均ACTH值比對照組要高, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組各項指標(biāo)的比較

表1 兩組各項指標(biāo)的比較

注：與對照組比較,aP＜0.05,bP>0.05

組別例數(shù)BMI(kg/m2)WHRSBP(mm Hg)DBP(mm Hg)FPG(mmol/L)FINS(mU/L)觀察組90 26.17±4.75b0.78±0.14a135.67±12.88a76.38±9.16b9.63±1.27a14.54±5.67a對照組4524.57±6.350.67±0.13124.35±10.2275.73±8.524.54±0.2611.53±6.59 t 2.74415.6746.6262.27713.5632.754 P 0.08670.01970.0240.07370.0380.0456組別例數(shù)HOMA-IRHbA1c(%)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)觀察組90 4.78±1.72a8.46±1.42a5.79±1.62b1.68±0.34a1.45±0.52a2.56±1.35b對照組452.79±0.276.69±0.364.28±1.721.34±0.242.76±1.512.57±1.72 t 7.26510.3832.2482.5505.2590.628 P 0.0000.00030.12600.02510.00050.5674

表2 不同時間兩組皮質(zhì)醇水平的比較(, nmol/L)

表2 不同時間兩組皮質(zhì)醇水平的比較(, nmol/L)

注：與對照組比較,aP＜0.05,bP>0.05

組別例數(shù)早晨8點(diǎn)16點(diǎn)午夜0點(diǎn)日平均值觀察組90 656.34±271.14a345.13±145.24b437.23±168.56a571.67±261.63a對照組45401.12±230.75257.25±156.45178.13±78.11346.34±167.41 t 6.1542.7528.1454.531 P 0.00050.06680.00020.0006

表 3 不同時間兩組ACTH水平比較(, nmol/L)

表 3 不同時間兩組ACTH水平比較(, nmol/L)

注：與對照組比較,aP＜0.05,bP>0.05

組別例數(shù)8點(diǎn)16點(diǎn)午夜0點(diǎn)日平均值觀察組90 16.23±7.14b13.73±4.56b14.67±8.24a14.07±7.56a對照組4512.46±6.7810.13±3.45 6.89±3.13 8.71±6.34 t 2.3742.3144.7133.725 P 0.05720.16810.00060.0057

2.4 線性結(jié)果顯示觀察組日平均皮質(zhì)醇值水平與FPG(r=0.341, P=0.0073)、WHR(r=0.283, P=0.037)、TG(r=0.257, P=0.0255)、HbA1c(r=0.445, P=0.0016)、HOMA-IR(r=0.323, P=0.0153)呈正相關(guān), 日平均皮質(zhì)醇值與HDL-C呈負(fù)相關(guān)(r=-0.354, P=0.0158), 與BMI、DBP、TC、LDL-C不具有相關(guān)性(P＞0.05)。觀察組日平均ACTH值與FPG(r=0.316, P=0.0478)、HbA1c(r=0.423, P=0.0277)、WHR(r=0.246, P=0.0158)、HOMAIR(r=0.436, P=0.0162)呈正相關(guān), 與FINS、TC、TG、BMI、SBP、DBP、HDL-C、LDL-C不具有相關(guān)性(P＞0.05)。

3 討論

糖尿病的高血糖是由于胰島素分泌缺陷和(或)胰島素作用缺陷所引起的, 它的發(fā)病機(jī)制與遺傳、自身免疫和環(huán)境因素有密切關(guān)系［2-4］。目前認(rèn)為, 胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷(包括兩者的相互作用)是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個基本環(huán)節(jié)和特征HPA軸共同構(gòu)成了一種級別的反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng), 下丘腦以上結(jié)構(gòu)參與了該調(diào)節(jié)系統(tǒng), 特別是海馬部分, 調(diào)節(jié)著HPA軸的平衡, 基礎(chǔ)分泌和應(yīng)激分泌是HPA軸的分泌模式, 但除此以外, HPA軸分泌還有晝夜節(jié)律性, 顯示出“V”字型進(jìn)行分泌, 清晨的皮質(zhì)醇含量較高, 在下午其含量維持在了較低的水平, 而夜間的水平是最低的, 皮質(zhì)醇的分泌還受ACTH的調(diào)控而改變。因此衡量HPA軸功能是否正常的重要指標(biāo)之一就是觀察ACTH、皮質(zhì)醇的基礎(chǔ)分泌和晝夜節(jié)律。本次探討結(jié)果顯示, 觀察組的皮質(zhì)醇以及ACTH的晝夜節(jié)律紊亂發(fā)生率均高于對照組, 午夜0點(diǎn)、8點(diǎn)、日平均值皮質(zhì)醇、16點(diǎn) ACTH以及日平均值A(chǔ)CTH均高于對照組(P<0.05), 由此可證明2型糖尿病患者存在著HPA軸功能的異常。

分析結(jié)果顯示觀察組的日平均皮質(zhì)醇值、日平均ACTH值與胰島素抵抗指數(shù)呈正比, 且還與WHR值呈正比, 中心型肥胖的形成與WHR有關(guān), 并且中心型肥胖與胰島素抵抗的形成有密切關(guān)聯(lián), 所以表明HPA軸功能亢進(jìn)與胰島素抵抗可能具有一定關(guān)聯(lián)。觀察組的皮質(zhì)醇值與FPG、HbA1c值呈正比, 因此可以考慮將皮質(zhì)醇水平作為2型糖尿病患者血糖控制好壞的評價指標(biāo)。此外, 觀察組皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律紊亂發(fā)生率較高, 在午夜0點(diǎn)、8點(diǎn)為皮質(zhì)醇分泌高峰期, 與糖尿病黎明現(xiàn)象的發(fā)生時間相符, 因此可以證明皮質(zhì)醇可能參與了黎明現(xiàn)象。

綜上所述, HPA軸功能的紊亂存在于2型糖尿病患者之中, 其主要表現(xiàn)是皮質(zhì)醇和ACTH晝夜節(jié)律紊亂以及皮質(zhì)醇活性的亢進(jìn)。臨床中如果能減弱HPA軸功能亢進(jìn)對2型糖尿病的影響, 甚至若能遏制其影響, 將會對臨床診斷治療2型糖尿病具有重大意義。

［1］ 林東源, 劉志梅, 李劍軍, 等.2型糖尿病60例下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的變化.內(nèi)科, 2009, 4(2):235-237.

［2］ 胡紹文, 趙德化, 郭瑞林, 等.內(nèi)分泌代謝疾病藥物治療學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社, 2001:217.

［3］ 胡景勝, 耿紀(jì)錄, 呂朝暉.內(nèi)分泌科疾病分冊.北京:中國醫(yī)藥科技出版社, 2004:415.

［4］ 葉任高, 陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:787-792.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.034

2015-03-18］

161000 齊齊哈爾市第一醫(yī)院內(nèi)分泌一科