匡家壽

半環(huán)形外固定支架加解剖鋼板治療脛骨遠端開放性粉碎性骨折合并腓骨骨折的研究

匡家壽

目的 探討半環(huán)形外固定支架加解剖鋼板治療脛骨遠端開放性粉碎性骨折(DTOCF)合并腓骨骨折的應(yīng)用價值。方法 38例確診治療的DTOCF合并腓骨遠端骨折患者, 依據(jù)隨機分配原則分為解剖組和對照組, 各19例。對照組給予常規(guī)脛骨遠端骨折單臂外固定支架腓骨遠端重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療, 解剖組給予脛骨遠端半環(huán)形外固定支架及腓骨解剖鋼板治療, 采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分(BJAS)評估療效并隨訪1年, 統(tǒng)計分析所有患者骨折愈合時間、手術(shù)時間、出血量、療效和并發(fā)癥。結(jié)果 解剖組骨折愈合時間、手術(shù)時間、出血量明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；解剖組患者治療優(yōu)良率為94.74%, 對照組患者治療優(yōu)良率為78.95%, 前者明顯高于后者, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；解剖組患者并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%, 對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為26.32%, 前者明顯低于后者, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論 脛骨遠端骨折半環(huán)形外固定支架及腓骨遠端骨折解剖鋼板治療,可有效提高DTOCF合并腓骨遠端骨折的療效, 降低并發(fā)癥發(fā)生, 值得臨床作進一步推廣。

解剖鋼板；半環(huán)形外固定支架；脛骨遠端開放性粉碎性骨折; 腓骨遠端骨折

脛骨骨折是全身骨折中最常見的一種, 是由于間接和直接高能量作用于脛骨, 致使脛骨變形、開裂所引起的骨折,且常合并有腓骨遠端骨折［1］。近年來, 隨著社會經(jīng)濟和交通運輸業(yè)的發(fā)展, 脛骨骨折的發(fā)生呈現(xiàn)出上升的趨勢, 嚴重影響患者的生活質(zhì)量［2］。其中脛骨遠端開放性粉碎性骨折由于脛骨遠端血供能力差和軟組織薄弱, 對骨折部位的營養(yǎng)和保護力較差, 術(shù)后易發(fā)生切口軟組織壞死骨外露、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥［3,4］。對此, 為了進一步提高對DTOCF的治療效果,本院通過給予患者脛骨遠端骨折半環(huán)形外固定支架及腓骨遠端骨折解剖鋼板治療, 取得了較為良好的成效, 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月~2014年3月期間本院確診治療的DTOCF合并腓骨遠端骨折患者38例, 依據(jù)隨機分配原則分為解剖組和對照組, 各19例, 解剖組：男11例,女8例, 年齡26~67歲, 平均年齡(42.16±9.63)歲, 對照組：男12例, 女7例, 年齡25~67歲, 平均年齡(42.56±7.14)歲,兩組患者年齡、性別等一般資料對比, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①經(jīng)X線、CT和三維圖像重建等檢測符合中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會中DTOCF合并腓骨遠端骨折的診斷標準；②年齡>18歲；③無X線、CT和三維圖像重建等檢測禁忌證；④簽署知情同意書且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。排除標準：①有精神病史；②有手術(shù)禁忌證；③伴有心、肝、腎等重要臟器嚴重性疾病；④拒絕或中途終止參與本次研究。

1.3 方法 所有患者均給予常規(guī)術(shù)前檢查, 特別是骨折部位X線、CT及三維重建等。仰臥體位、采用連續(xù)硬膜外麻醉,對照組給予常規(guī)脛骨遠端骨折單臂外固定支架腓骨遠端重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療, 解剖組給予脛骨遠端骨折半環(huán)形外固定支架及腓骨遠端骨折解剖鋼板治療, 具體方法如下。

1.3.1 對照組手術(shù) 腓骨遠端骨折經(jīng)X線確定解剖復(fù)位后,常規(guī)有限切開皮膚組織直達骨折端, 對骨折部位進行再次確認復(fù)位后, 采用重建鋼板及螺釘固定骨折部位, 脛骨遠端開放性骨折軟組織徹底清創(chuàng)后, 同樣用C臂X光機透視確認脛骨遠端粉碎性骨折解剖或接近解剖復(fù)位后單臂外固定支架固定脛骨遠端骨折, 然后分層縫合切口［5］。

1.3.2 解剖組手術(shù) 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。清創(chuàng)后取腓骨遠端骨折為中心后外側(cè)皮膚切口, 切開皮膚及皮下組織直達骨折處, 注意保護腓淺神經(jīng), 完成對腓骨遠端解剖復(fù)位, 用解剖鋼板及螺釘固定腓骨遠端骨折, 依次縫合切口。然后再次徹底清創(chuàng)脛骨遠端開放性創(chuàng)面。粉碎性骨折較大的碎骨片用克氏針依次固定, 用C臂X光機透視確認脛骨遠端粉碎性骨折解剖或接近解剖復(fù)位, 盡量恢復(fù)踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)。用4.0 mm骨圓針垂直從外向內(nèi)橫穿脛骨骨折兩端, 預(yù)留縱向調(diào)整方向的螺釘位置, 如果骨折太靠近踝關(guān)節(jié)面, 此時遠端骨圓針應(yīng)安裝在跟骨上, 先鉆孔后旋入縱向牽拉針, 立體安裝環(huán)形外固定支架。各方位調(diào)整骨圓針及縱向拉力釘直到骨折完全固定, 旋緊各關(guān)節(jié)固定螺母。再次用C臂X光機透視確認脛骨遠端粉碎性骨折解剖或接近解剖復(fù)位。再次清創(chuàng), 如有皮膚牽拉緊張, 需要切開松解以免張力太大引起術(shù)后疼痛及皮膚壞死［6］。依次分層縫合傷口。

1.4 觀察指標和評定標準 采用BJAS評估療效并隨訪1年, 統(tǒng)計分析所有患者骨折愈合時間、手術(shù)時間、出血量、療效和并發(fā)癥, 并發(fā)癥包括切口壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)僵硬［7］。BJAS評分標準：90~100分為優(yōu), 80~89分為良, 70~79分為中, <70分為差。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 解剖組和對照組患者骨折愈合時間、手術(shù)時間、出血量情況對比 解剖組患者骨折愈合時間、手術(shù)時間、出血量明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 解剖組和對照組患者治療效果對比 解剖組患者治療優(yōu)良率為94.74%, 對照組患者治療優(yōu)良率為78.95%, 前者明顯高于后者, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 解剖組和對照組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 解剖組患者并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%, 對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為26.32%, 前者明顯低于后者, 其中解剖組患者治療后無并發(fā)踝關(guān)節(jié)僵硬, 而對照組患者有2例患者并發(fā)踝關(guān)節(jié)僵硬, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者骨折愈合時間、手術(shù)時間、出血量情況比較( x-±s)

表2 兩組患者治療效果比較［n, %］

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n, %)

3 討論

DTOCF是最常見的脛腓骨骨折之一, 常合并有腓骨骨折, 主要臨床表現(xiàn)有骨折部位腫脹、疼痛、畸形等癥狀, 由于骨折處解剖結(jié)構(gòu)特殊, 軟組織薄弱和血供能力差, 極易引起脛前、脛后動脈損傷和腓總神經(jīng)損傷等并發(fā)癥, 特別是有關(guān)節(jié)面骨折的容易造成關(guān)節(jié)面不平整引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎, 對患者造成更為嚴重的損害［8,9］。目前, DTOCF常規(guī)采用手術(shù)內(nèi)外固定治療, 可有效修復(fù)和固定骨折脛、腓骨, 但傳統(tǒng)保守治療的療效和康復(fù)較為不理想［10,11］。解剖鋼板屬于內(nèi)固定鋼板中的一種, 以關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ), 與骨的形狀具有高度的相似性及相容性［12,13］。半環(huán)形外固定支架是一種立體外固定支架, 具有全方位固定的功能, 可達到立體三維固定, 通過與內(nèi)固定配合, 具有更高的穩(wěn)定性能［13,14］。

有研究表明, 合理的手術(shù)治療可有效提高對DTOCF患者骨折部位的修復(fù)和復(fù)位作用, 而穩(wěn)定的支架外固定可有效固定患者修復(fù)后骨頭, 有利于加快骨折愈合和改善患者的預(yù)后水平［15］。本研究結(jié)果顯示, 本院通過給予患者脛骨遠端半環(huán)形外固定支架治療及腓骨解剖鋼板治療的DTOCF患者骨折愈合時間、手術(shù)時間、出血量明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者, 前者治療優(yōu)良率明顯高于后者, 前者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者, 此結(jié)果與以往研究結(jié)果基本相同, 表明該治療方法可有效提高對DTOCF患者的治療效果, 縮短手術(shù)和骨折愈合所需時間, 有利于加快患者骨折部位的功能恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn), 在手術(shù)治療DTOCF合并腓骨骨折患者過程中, DTOCF由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu), 傳統(tǒng)手術(shù)中髓內(nèi)釘對脛骨遠端骨折的內(nèi)固定效果較差, 且普通鋼板在固定腓骨中要進行折彎至與骨相似形狀才可固定, 同時傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)力會對血供造成一定影響, 加劇固定處骨質(zhì)疏松,最終導(dǎo)致內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)固性降低；此外, 傳統(tǒng)手術(shù)中單臂外固定支架僅從單一方向?qū)钦圻M行固定, 穩(wěn)固性較低, 易發(fā)生松脫、移位等, 引發(fā)骨折移位、切口二次開裂等不良并發(fā)癥, 對患者造成二次損傷。而在解剖鋼板加半環(huán)形外固定支架治療中, 使用半環(huán)形外固定支架進行固定, 有效全方位提高了對骨折部位的固定作用, 起到三維立體固定效果, 通過持續(xù)性牽張對骨骼進行刺激, 具有保護骨折周圍軟組織的作用, 有助于促進骨折的愈合生長, 充分發(fā)揮了牽拉力作用。同時腓骨解剖鋼板的應(yīng)用是根據(jù)骨的形狀做成的, 且使用前進過加工塑形, 與患者骨折部位腓骨的特殊解剖形態(tài)具有較高的相似性, 術(shù)中僅需進行局部調(diào)整即可, 避免了多次折彎和反復(fù)塑形, 有效維持了鋼板的強度, 而且在下脛腓關(guān)節(jié)分離的患者可以同時固定治療, 又可以縮短手術(shù)時間, 提高了骨折的穩(wěn)固程度, 間接降低了出血量和提高了對患者的療效,同時由于鋼板與骨折形狀較為吻合, 減少了手術(shù)對骨折部位周圍軟組織的損傷, 提高了術(shù)后血供能力, 有利于加快患者骨折的愈合, 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時在一定程度上提高了對患者的治療效果, 降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述, 脛骨遠端骨折半環(huán)形外固定支架及腓骨遠端骨折解剖鋼板治療可有效提高對DTOCF合并腓骨遠端骨折患者骨折部位的固定作用, 改善患者血供和保護骨折部位周圍軟組織, 有利于提高對患者的療效和康復(fù), 降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 值得臨床作進一步推廣。

［1］ 王泉, 劉斌, 尚紅濤, 等.三種方法治療脛骨遠端骨折的療效分析.實用骨科雜志, 2014, 20(4):360-362.

［2］ 張峰.雙側(cè)鋼板置入內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的效果探析.中國醫(yī)藥指南, 2014, 12(17):9-10.

［3］ 湯志輝, 王良勇, 張俊, 等.經(jīng)關(guān)節(jié)鏡空心加壓螺釘內(nèi)固定治療脛骨髁間隆起骨折.基層醫(yī)學論壇, 2014, 18(22):2980-2981.

［4］ 李健偉, 陳能, 粟志輝, 等.L型解剖板踝前橫切口微創(chuàng)治療脛骨遠端骨折的療效分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2014, 16(5):457-459.

［5］ 張峻瑋, 孫磊, 畢宏政, 等.脛骨平臺骨折的手術(shù)治療進展.中國矯形外科雜志, 2014, 22(14):1280-1283.

［6］ 麥胡強.切開復(fù)位脛骨遠端解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨Pilon骨折的臨床效果.實用醫(yī)學雜志, 2014, 30(14):2256-2257.

［7］ 林焱斌, 林偉, 林任, 等.改良組合術(shù)式治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2014, 16(7):632-635.

［8］ 王立坤,孫正考,于騰波,等.三柱理論在復(fù)雜脛骨平臺骨折治療中的應(yīng)用.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2014, 16(6):495-498.

［9］ 包遠祥,蘇忠林,劉悅臣,等.脛骨遠端骨折患者的手術(shù)治療方案研究.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志, 2014, 24(22):92-95.

［10］ 劉偉軍, 王俊文, 黃玉成, 等.專家型脛骨髓內(nèi)釘治療復(fù)雜性脛骨近端骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2014, 16(3):265-267.

［11］ 曾榮銘，洪加源，林達生，等.后內(nèi)側(cè)解剖鋼板微創(chuàng)治療脛骨遠端骨折的解剖學研究.中國臨床解剖學雜志, 2012, 30(1):29-32.

［12］ Holcomb TM, Temple EW, Barp EA, et al.Surgical correction of checkrein deformity after malunited distal tibia fracture: a case report.J Foot Ankle Surg, 2014, 53(5):631-634.

［13］ Zou J, Zhang W, Zhang CQ.Comparison of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with open reduction and internal fixation for treatment of extra-articular distal tibia fractures.Injury, 2013, 44(8):1102-1106.

［14］ Aslani H, Tabrizi A, Sadighi A, et al.Treatment of open pediatric tibial fractures by external fixation versus flexible intramedullary nailing: a comparative study.Arch Trauma Res, 2013, 2(3):108-112.

［15］ 茆軍, 王培民, 張惠法, 等.Ilizarov環(huán)形外固定支架外固定治療脛腓骨開放性骨折.中醫(yī)正骨, 2012, 24(9):30-31.

Research of half circular external fixation stand and anatomical plate in the treatment of distal tibia open comminuted fracture complicated with distal fibula fracture

KUANG Jia-shou.Department of Orthopedics, Guangdong Zhongshan City Tanzhou Hospital, Zhongshan 528467, China

Objective To investigate the application value of half circular external fixation stand and anatomical plate in the treatment of distal tibia open comminuted fracture (DTOCF) complicated with distal fibula fracture.Methods A total of 38 patients of diagnosed DTOCF complicated with distal fibula fracture were randomly divided into anatomy group and control group, with 19 cases in each group.The control group received conventional surgery by one-arm fixation support for distal tibia fracture and reconstruction plate fixation for distal fibula fracture.The anatomy group received half circular external fixation stand for distal tibia fracture and anatomical plate for distal fibula fracture.Baird-Jackson ankle score (BJAS) was applied for evaluation, and follow-up lasted for 1 year.Fracture heal time, operation time, bleeding volume, curative effect and complications were statistically analyzed.Results The anatomy group had much lower fracture heal time, operation time, and bleeding volume than the control group, and their difference had statistical significance (P<0.05).The anatomy group had higher treatment good rate as 94.74% than 78.95% of the control group, and their difference had statistical significance (P<0.05).The anatomy group had much lower incidence of complications as 10.53% than 26.32% of the control group, and the difference had statistical significance (P<0.05).Conclusion Half circular external fixation stand for distal tibia fracture and anatomical plate for distal fibula fracture can effectively improve curative effect of treating DTOCF complicated with distal fibula fracture, with reduced incidence of complications.This method is worth further clinical promotion.

Anatomical plate; Half circular external fixation stand; Distal tibia open comminuted fracture; Distal fibula fracture

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.004

2015-03-26］

528467 廣東省中山市坦洲醫(yī)院骨科