鐘文洲 劉德良

CVVH治療妊娠期并發(fā)SAP患者的臨床效果分析

鐘文洲 劉德良

目的 分析連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療妊娠期并發(fā)重癥急性胰腺炎(SAP)患者的臨床效果。方法 68例妊娠期并發(fā)SAP的患者, 在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上, 進(jìn)行CVVH治療, 對(duì)比治療前及治療48 h后的一般情況、生化指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo), 記錄患者的妊娠結(jié)局和不良反應(yīng)。結(jié)果 治療48 h后的體溫(T)、呼吸、心率和急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)均顯著低于治療前(P＜0.05)。治療48 h后的血淀粉酶(AMS)、血脂肪酶(APS)、總膽紅素(TBIL)、血肌酐(Scr)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平均顯著低于治療前, 血清鈣離子(Ca2+)顯著高于治療前, 酸堿度(pH)和碳酸氫根濃度(HCO3-)顯著高于治療前, 血鉀水平(K+)顯著低于治療前, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療后4例患者出現(xiàn)早產(chǎn),無(wú)一例患者出現(xiàn)胎兒或母親死亡。結(jié)論 采用CVVH治療妊娠期并發(fā)SAP患者具有良好的臨床療效,可降低母親和胎兒病死率。

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)；妊娠期；重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是臨床常見消化系統(tǒng)疾病之一, 患者多因膽道疾病、高脂血癥及暴飲暴食等誘發(fā)因素致胰蛋白酶的自身消化作用而發(fā)病。SAP起病急, 發(fā)展快, 嚴(yán)重時(shí)患者將因局部器官功能衰竭而危及患者生命［1］。目前, SAP治療方法主要有禁食、胃管減壓、抑制胰腺分泌、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等［2］。CVVH是維持患者水電解質(zhì)及酸堿平衡, 挽救患者生命的重要治療方式, 但臨床尚未明確該治療方案對(duì)妊娠期SAP患者的療效, 因此作者選取本科2010年1月～2014年1月妊娠期并發(fā)SAP的患者共68例進(jìn)行如下研究, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年1月～2014年1月妊娠期并發(fā)SAP的患者共68例, 所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組的SAP臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn), 即具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變, 且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死, 假性囊腫, 胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson 評(píng)分≥3分；CT分級(jí)為D、E級(jí)；APACHEⅡ評(píng)分≥8分, 全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)符合美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］?；颊吣挲g22～36歲, 平均年齡(27.8±2.2)歲；初產(chǎn)婦58例, 經(jīng)產(chǎn)婦10例。

1.2 治療方法 優(yōu)先給予患者禁食、胃管減壓、抑制胰腺分泌、抗感染等治療。而后給予患者CVVH治療：給予患者外周靜脈置管或中心靜脈置管, 以建立血管通路。選用Baxter BM25連續(xù)性血液凈化器, 選用AV600型(Fresenius)聚砜膜血濾器。每次置換液總量為55 L, 流量為2000～ 2500 ml/h, 選用前稀釋方式輸入, 持續(xù)過(guò)濾20～24 h?；颊哐髁繛?50～200 ml/min, 可根據(jù)患者具體情況酌情調(diào)整?；颊咧委煷螖?shù)為1～3次, 治療中選用低分子肝素抗凝或無(wú)肝素濾過(guò)。于治療前后抽取患者動(dòng)脈端血標(biāo)本送往檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況 觀察對(duì)比患者治療前及治療48 h后的體溫、呼吸、心率和APACHE Ⅱ評(píng)分。

1.3.2 生化和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo) 治療前及治療48 h后, 測(cè)定患者的AMS、APS、TBIL、Scr、Ca2+和ALT水平。測(cè)定患者治療前及治療48 h后的動(dòng)脈血?dú)? 對(duì)比分析pH、HCO-3和K+。

1.3.3 妊娠結(jié)局和不良反應(yīng) 觀察記錄所有患者包括早產(chǎn)、死產(chǎn)等在內(nèi)的妊娠結(jié)局, 記錄不良反應(yīng)并予以及時(shí)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前及治療48 h后一般情況對(duì)比 T(℃)從(38.79±1.28)下降至(37.42±0.93), 呼吸(次/min)從(31.03±4.95)下降至(20.27 ±3.88), 心率(次/min)從(124.59±20.73)下降至(104.25±18.36), APACHEⅡ評(píng)分(分)從(14.86±4.73)下降至(7.05±2.38),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 治療前及治療48 h后生化指標(biāo)對(duì)比 治療48 h后的AMS、APS、TBIL、Scr和ALT水平均顯著低于治療前, Ca2+顯著高于治療前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 68例患者治療前及治療48 h后生化指標(biāo)對(duì)比( x-±s)

2.3 治療前及治療48 h后的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比 pH從治療前(7.23±0.12)上升至(7.35±0.17), HCO3-(mmol/L)從治療前(16.57±3.26)上升至(20.48±2.98), K+(mmol/L)從治療前(5.24±1.05)下降至(4.13±0.87), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4 治療結(jié)局 治療后4例患者出現(xiàn)早產(chǎn), 無(wú)一例患者出現(xiàn)胎兒或母親死亡。其中2例患者治療中出現(xiàn)手足抽搐, 予以10%葡萄糖酸鈣后癥狀消失；2例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn), 予以地塞米松5 mg靜脈注射后緩解。

3 討論

重癥急性胰腺炎是常見急腹癥之一, 本病在妊娠期女性中也具有較高發(fā)病率, 可發(fā)生在妊娠的任何時(shí)期, 以妊娠晚期較多, 分析可能與妊娠期女性易出現(xiàn)水腫、痙攣、感染、腹壓異常等有關(guān)［3］。合理的預(yù)防可有效降低妊娠期女性SAP發(fā)病率。這要求妊娠期女性需注意積極消除和避免膽道疾病,如預(yù)防腸道蛔蟲, 及時(shí)治療膽結(jié)石等。如患者出現(xiàn)SAP后,則需積極的診斷和救治。已有研究證明, 早期診斷和治療介入是提高SAP患者存活率的關(guān)鍵。

CVVH是電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂患者常用治療方法之一, 該治療方法可通過(guò)對(duì)流、彌散等方式交換患者體液內(nèi)的廢物, 排出腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)的等細(xì)胞因子, 避免患者出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征(MODS)。對(duì)比傳統(tǒng)血液透析, CVVH溶質(zhì)清除操作具有連續(xù)、穩(wěn)定、緩慢的優(yōu)勢(shì), 患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定, 治療安全性更高。本次研究中發(fā)現(xiàn)治療48 h后患者體溫、呼吸、心率和APACHEⅡ評(píng)分均顯著低于治療前, 提示CVVH治療后患者SAP癥狀得到明顯緩解, 患者生命體征趨于平穩(wěn)。對(duì)比患者治療前后的生化指標(biāo)可以發(fā)現(xiàn), 治療48 h后患者AMS、APS、TBIL、Scr和ALT水平均顯著低于治療前, Ca2+顯著高于治療前, 提示患者治療后微循環(huán)顯著改善, 水、電解質(zhì)及酸堿平衡逐步穩(wěn)定。本組研究中, 68例妊娠期女性CVVH治療后有4例早產(chǎn), 無(wú)胎兒或母親死亡案例。4例早產(chǎn)女性中有2例患者治療中出現(xiàn)手足抽搐, 2例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn), 但經(jīng)相關(guān)處理均恢復(fù)正常, 這表明CVVH治療安全性極高, 患者不良反應(yīng)率較低。

綜上所述, CVVH是一種有效的妊娠期SAP治療方案,該治療方案在穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài), 改善微循環(huán), 穩(wěn)定患者水、電解質(zhì)及酸堿平衡上具有顯著療效, 且患者不良反應(yīng)率低, 可有效降低母親和胎兒病死率, 安全可靠, 值得臨床推廣。

［1］ 張春梅, 何曉莉.重癥急性胰腺炎患者連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)治療的護(hù)理研究.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2014, 30(9):1311-1312.

［2］ 殷慧萍.血液濾過(guò)在妊娠中晚期胰腺炎治療中的效果分析.中國(guó)基層醫(yī)藥, 2013, 20(7):1079-1081.

［3］ 呂海蓮, 黃玲, 吳新蓮.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用與護(hù)理.內(nèi)科, 2012, 7(6):678-679.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.028

2014-12-17］

410011 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院消化內(nèi)科(鐘文洲劉德良)；?？谑腥嗣襻t(yī)院(鐘文洲)