崔磊 黃菊紅

鼻咽癌放療期間口腔黏膜真菌感染分析及治療

崔磊 黃菊紅

目的分析鼻咽癌患者放療過程中真菌感染的菌種分布特征及藥物耐藥性。方法 送檢56例鼻咽癌患者咽拭子, 對(duì)真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 56例鼻咽癌患者共計(jì)檢查出21株真菌, 陽性率達(dá) 37.5%, 其中最常見為白色念球菌(71.4%)；藥敏結(jié)果表明, 其中酮康唑和咪康唑耐藥率最高, 均為28.6%, 伊曲康唑耐藥率最低(0)。給予伊曲康唑口服加碳酸氫鈉漱口漱口效果良好。結(jié)論 掌握鼻咽癌患者治療過程中引起真菌感染的病原菌及耐藥情況, 可以指導(dǎo)臨床的合理用藥。伊曲康唑口服加碳酸氫鈉漱口治療效果好。

鼻咽癌；放療；真菌感染；耐藥性

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)是發(fā)病率居首位的頭頸部惡性腫瘤, 具有高度的侵襲性和轉(zhuǎn)移性, 好發(fā)于中國(guó)南部, 特別是廣東為世界發(fā)病率最高的地區(qū)。同期放化療是鼻咽癌根治性治療手段, 然而, 在患者接受放化療期間,口腔黏膜炎是導(dǎo)致患者難以耐受放化療的重要原因。本文旨在研究本院鼻咽癌患者在放化療過程出現(xiàn)口腔黏膜炎及真菌感染情況及治療情況。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月～2013年12月本院56例鼻咽癌放療患者, 主要表現(xiàn)為口腔潰瘍、口腔疼痛、口腔黏膜白膜、 白色黏液、 咽喉部不適、 干燥、 吞咽困難等。送檢研究對(duì)象放療期間口腔黏膜潰瘍表面拭子樣本, 經(jīng)微生物學(xué)檢查(真菌鏡檢、培養(yǎng))證實(shí)為真菌感染的腫瘤患者21例, 其中男11例, 女10例, 年齡28～67歲, 平均年齡54.8歲；患者真菌感染發(fā)生在放療開始后18～40 d, 平均發(fā)生在放療后26 d。

1.2 咽試子標(biāo)本的采集 核對(duì)醫(yī)囑后, 進(jìn)行標(biāo)本采集。點(diǎn)燃酒精燈, 囑患者張口“啊”音, 暴露咽喉(必要時(shí)用壓舌板壓舌), 用培養(yǎng)管內(nèi)的消毒長(zhǎng)棉簽以敏捷而輕柔的動(dòng)作擦拭兩側(cè)腭弓和咽、扁桃體上的分泌物, 如口腔有潰瘍, 最后應(yīng)擦拭潰瘍表面。將試管口在酒精燈火焰上消毒, 然后將棉簽插入試管, 塞緊后送檢。

1.3 檢驗(yàn)方法 給予真菌涂片顯微鏡檢查, 同時(shí)行真菌培養(yǎng)及鑒定, 培養(yǎng)時(shí)將臨床標(biāo)本接種于沙保羅氏平板, 鏡檢下判定酵母樣真菌, 陽性結(jié)果樣本置于真菌鑒定藥敏板, 采用計(jì)算機(jī)判讀。

1.4 治療方法 確診后給予抗真菌治療, 使用伊曲康唑片200 mg口服, 1次/d, 連續(xù)治療2 周；同時(shí)采用5% 碳酸氫鈉溶液漱口, 4次/d。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布 56例患者經(jīng)檢驗(yàn)共21例分離出真菌, 占患者總數(shù)的37.5%。其中真菌感染種類中白色念球菌15株, 占71.4%；熱帶念球菌3例, 占14.3%；光滑念球菌2株, 占9.5%,克柔假絲酵母菌1株, 占4.8%。

2.2 藥敏結(jié)果 本組真菌對(duì)8種抗真菌藥物的耐藥程度,測(cè)試結(jié)果顯示：其中酮康唑和咪康唑耐藥率最高, 其次是兩性霉素B和氟康唑, 伊曲康唑、伏立康唑、制霉菌素、5-氟胞嘧啶耐藥率較低。見表1。

表1 藥敏結(jié)果(n, %)

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 應(yīng)用伊曲康唑口服及碳酸氫鈉漱口治療后, 21例真菌感染患者口腔疼痛、黏膜潰瘍減輕, 復(fù)查真菌涂片陰性, 未發(fā)現(xiàn)肝功能異常等不適。

3 討論

鼻咽癌等頭頸部腫瘤放療, 特別是適形放療, 調(diào)強(qiáng)放療普遍應(yīng)用, 口腔黏膜反應(yīng)較常規(guī)放療增加, 放射性口腔黏膜炎是患者難以耐受放療的重要因素, 嚴(yán)重者可能導(dǎo)致患者中斷治療, 影響療效。鼻咽癌放療患者出現(xiàn)口腔真菌感染可能存在以下幾種原因：①射線對(duì)口腔黏膜的直接損傷, 口腔黏膜屬于急性反應(yīng)組織, 對(duì)射線具有較高的敏感性；②唾液腺受照射后引起唾液分泌減少, 出現(xiàn)口干。同時(shí)唾液發(fā)生質(zhì)的變化, 表現(xiàn)為：pH下降、Na+濃度上升, K+下降明顯唾液分泌量的減少及質(zhì)的改變, 誘發(fā)口咽部的菌群失調(diào), 真菌乘機(jī)生長(zhǎng)繁殖［1］；③鼻咽癌患者自身免疫力較差, 特別是放化療后免疫力進(jìn)一步下降［2,3］。④抗菌藥物的濫用導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡紊亂、菌群失調(diào)。

真菌為條件致病菌, 其致病力較弱, 在機(jī)體免疫機(jī)能減退、放化療及應(yīng)用免疫抑制劑等情況下真菌得以大量繁殖,而致繼發(fā)真菌感染。作者共檢測(cè)56例患者, 培養(yǎng)出真菌21例,陽性率37.5%, 以白色假絲酵母菌為主(占71.4%)。該菌通常存在于人的口腔、呼吸道、腸道和陰道, 菌群失調(diào)時(shí), 其致病力是念珠菌中最強(qiáng)的, 其代謝產(chǎn)物還可抑制機(jī)體細(xì)胞免疫功能, 故易于擴(kuò)散到全身。白色念珠菌的侵襲力和抑制免疫功能的能力, 使其成為引起醫(yī)院內(nèi)真菌感染最主要的菌種［4］。

本文共檢出放療患者真菌21株, 對(duì)兩性霉素B耐藥率為19.0%, 對(duì)咪康唑、氟康唑、酮康唑的耐藥率分別為：28.6%、14.3%、28.6%。過去認(rèn)為一般無需做藥敏試驗(yàn), 但隨著真菌分離率的增多及抗真菌劑的應(yīng)用, 耐藥菌株的產(chǎn)生屢見報(bào)道, 如近年來已有報(bào)道念珠菌對(duì)唑類的耐藥現(xiàn)象。本組已有相當(dāng)高的耐藥率。咪康唑、氟康唑、酮康唑的耐藥率都在10%以上, 說明放療患者并真菌感染不能隨意用藥, 應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果、藥敏分析進(jìn)行指導(dǎo)用藥。

隨著真菌感染患者的增加以及抗真菌藥物的逐漸增多,耐藥菌的產(chǎn)生已有相關(guān)報(bào)道［5］。本研究藥敏結(jié)果顯示：其中酮康啶和咪康唑耐藥率最高, 伊曲康唑和伏立康唑耐藥率較低。如有條件, 每例患者應(yīng)行真菌培養(yǎng)并應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。如不能或無條件取得藥敏結(jié)果, 也可盡早選用抗菌譜廣、不良反應(yīng)小的伊曲康唑進(jìn)行治療, 之后可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。

正常人口腔唾液成分中的溶菌酶在pH值(6.6～7.1), 正常時(shí)具有殺菌作用。白色念珠菌等真菌的繁殖生長(zhǎng)的適宜pH值為3～6, 放療后患者口腔唾液pH值下降, 適合真菌繁殖生長(zhǎng)。碳酸氫鈉液使口腔酸堿度維持在正常范圍, 同時(shí)可溶解黏蛋白, 清除有機(jī)物, 從而抑制真菌生長(zhǎng)。

總之, 鼻咽癌患者在放療過程中一旦出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍,應(yīng)引起腫瘤放療醫(yī)師的重視, 應(yīng)及時(shí)有效地診斷口腔真菌感染并及早治療, 避免患者口腔反應(yīng)嚴(yán)重。所以, 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)放療時(shí)鼻咽癌患者的病情變化, 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及支持治療, 提高鼻咽癌患者的自身抵抗力, 根據(jù)藥敏用藥并及時(shí)治療, 可以提高預(yù)防感染和抗感染的效果, 提高患者治療依從性, 避免放療中斷, 保證治療效果。

［1］ 劉珈, 廖遇平.鼻咽癌面頸聯(lián)合野放療對(duì)唾液腺功能的影響.中華放射腫瘤學(xué)雜志, 1995, 4(3):8-9.

［2］ 胡自省, 廖遇平.針刺結(jié)合放射治療鼻咽癌遠(yuǎn)期療效.中華放射腫瘤學(xué)雜志, 1992, 1(1):7-9.

［3］ 王英, 陳艷華, 陸一平, 等.腫瘤患者醫(yī)院真菌感染危險(xiǎn)因素分析.臨床肺科雜志, 2010, 15(8):1077-1079.

［4］ 潘軍, 許青霞, 肖偉強(qiáng).2010～2012年腫瘤醫(yī)院深部真菌感染動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)分析.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 35(5):572-573.

［5］ 李暉, 陳艷華, 陸一平.放療并醫(yī)院真菌感染及耐藥分析.醫(yī)學(xué)文選, 2003, 22(6):894-895.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.129

2014-12-12］

512026 粵北人民醫(yī)院放療科