鄭淮武 邱素清 李奕 萬勝明

病情危重度不同的感染性疾病足月新生兒凝血功能分析及干預(yù)后的轉(zhuǎn)歸

鄭淮武 邱素清 李奕 萬勝明

目的分析病情危重度不同的感染性疾病足月新生兒凝血功能變化及肝素干預(yù)后的轉(zhuǎn)歸。方法 125例患有感染性疾病足月新生兒, 根據(jù)新生兒危重病例評(píng)分法分為非危重組(52例)、危重組(43例)、極危重組(30例), 檢測(cè)各組凝血指標(biāo)并與對(duì)照組50例作比較。將危重組和極危重組新生兒共73例,隨機(jī)分為干預(yù)組(42例)和非干預(yù)組(31例), 非干預(yù)組采用常規(guī)治療, 干預(yù)組在上述措施外給予肝素治療,比較干預(yù)前后的凝血指標(biāo)以及干預(yù)后的轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 危重組、極危重組新生兒凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D-二聚體(D-D)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)值較非危重組和對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), 凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板(PLT)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；相關(guān)性分析顯示病情嚴(yán)重程度與PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ呈正相關(guān)(P＜0.01), 與TT、FIB、PLT無相關(guān)(P＞0.05)。干預(yù)組晚期彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)發(fā)生率明顯低于非干預(yù)組(P＜0.05)。結(jié)論 病情嚴(yán)重的感染新生兒容易發(fā)生凝血功能障礙, 其中PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ值與病情嚴(yán)重程度相關(guān), 早期積極干預(yù)可以改善預(yù)后。

新生兒；危重評(píng)分；感染；凝血功能；肝素

新生兒尤其是早產(chǎn)兒的宿主防御功能低下, 較易出現(xiàn)感染性疾病［1］, 嚴(yán)重感染常引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征, 迅速進(jìn)展繼而出現(xiàn)多器官受累［2］, 凝血系統(tǒng)也常受累, 凝血功能障礙可以加重新生兒的病情甚至死亡, 兩者形成惡性循環(huán)。因此了解感染新生兒凝血功能變化與病情嚴(yán)重度的相關(guān)性非常有意義且有利于指導(dǎo)治療, 本研究旨在探討患有感染性疾病足月新生兒凝血功能變化與病情危重度的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月～2014年8月在深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院新生兒科住院、凝血功能結(jié)果等資料完整的足月新生兒共125例, 其中男70例, 女55例。根據(jù)“新生兒危重病例評(píng)分法(草案)”［3］分三組, 其中非危重組：評(píng)分＞90分, 共52例；危重組：70～90分, 共43例；極危重組：＜70分, 共30例。原發(fā)病包括新生兒肺炎、新生兒腸炎、新生兒臍炎、新生兒膿皰疹、先天性梅毒、新生兒敗血癥、新生兒重癥肺炎、感染性休克、化膿性腦膜炎等。所有病例排除先天性血小板和凝血因子異常, 患兒母親產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)前均未使用對(duì)凝血或纖溶有影響的藥物。危重兒和極危重兒(評(píng)分＜90分)共73例, 分為干預(yù)組和非干預(yù)組, 其中干預(yù)組42例,非干預(yù)組31例, 兩組胎齡、日齡、性別、體重、危重程度評(píng)分等 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。對(duì)照組50例, 男30例, 女20例, 主要為非感染因素(非感染高危兒或輕度黃疸患兒)入院的新生兒, 出生前無胎膜早破或者產(chǎn)婦感染病史, 出生后生命體征穩(wěn)定, 一般情況良好, 無感染性疾病和嚴(yán)重疾病。各組間胎齡、日齡、體重及性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有新生兒入院24 h內(nèi)抽靜脈血, 全自動(dòng)血栓與止血分析儀(STA-compact)檢測(cè)PT、APTT、TT、D-D、FIB、AT-Ⅲ, 并檢測(cè)外周血PLT計(jì)數(shù)。所有患兒均給予積極控制感染, 糾正缺氧、抗休克改善循環(huán)、糾正酸中毒及維持電解質(zhì)平衡等治療, 干預(yù)組除上述措施外給予肝素鈉12.5～30 U/(kg·次), 1次/6 h, 經(jīng)微泵持續(xù)靜脈輸入用藥3d, 并酌情輸入新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板［4］。各項(xiàng)指標(biāo)正常值參考《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病情程度的感染新生兒凝血功能比較 危重組、極危重組新生兒PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ值較非危重組和對(duì)照組明顯異常, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), 危重組、極危重組TT、FIB、PLT與非危重組和對(duì)照組比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 病情嚴(yán)重程度與各個(gè)凝血指標(biāo)水平之間的相關(guān)性分析相關(guān)性分析顯示病情嚴(yán)重程度與PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ呈正相關(guān)(P＜0.01), 與TT、FIB、PLT無相關(guān)關(guān)系(P＞0.05), 詳見表2。

2.3 危重和極危重新生兒兒干預(yù)前后各個(gè)凝血指標(biāo)的比較危重組、極危重組新生兒經(jīng)肝素干預(yù)后PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ值較干預(yù)前明顯改善, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), TT、FIB、PLT干預(yù)前后比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 不同病情程度的感染新生兒凝血功能比較

表1 不同病情程度的感染新生兒凝血功能比較

組別例數(shù)PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)D-D(μg/L)AT-Ⅲ(%)PLT(×109/L)對(duì)照組5013.8±2.946.2±8.515.2±3.31.6±0.9131.5±50.4 69.4±18.8155±50.8非危重組5214.9±3.148.3±8.116.7±4.81.7±0.5129.8±48.6 67.7±19.2160±62.8危重組4325.6±9.2 67.8±18.520.5±6.31.4±0.6211.1±80.5 49.5±10.7135±40.6極危重組30 41.8±11.2 85.5±20.221.8±5.51.2±0.5338.1±99.629.8±9.1130±29.3 F 15.519.021.050.958.878.360.65 P＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05

表2 感染嚴(yán)重程度與各個(gè)凝血指標(biāo)水平之間的相關(guān)性分析

表3 干預(yù)組新生兒干預(yù)前后各個(gè)凝血指標(biāo)的比較

表3 干預(yù)組新生兒干預(yù)前后各個(gè)凝血指標(biāo)的比較

組別PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)D-D(μg/L)AT-Ⅲ(%)PLT(×109/L)干預(yù)前32.8±9.4 71.4±15.320.6±4.61.3±0.7285.2±87.533.4±8.3133±27.5干預(yù)后18.9±5.248.3±8.116.7±4.81.3±0.1149.7±50.6 65.5±14.3160±51.8 t 9.658.821.010.247.7110.540.64 P＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05

2.4 危重和極危重新生兒干預(yù)后的轉(zhuǎn)歸 危重和極危重新生兒干預(yù)組42例中發(fā)展到晚期DIC有2例, 晚期DIC發(fā)生率4.76%(2/42), 其中1例多器官功能衰竭死亡, 1例并發(fā)肺出血家屬放棄治療自動(dòng)出院。非干預(yù)組31例中發(fā)展到晚期DIC有6例, 晚期DIC發(fā)生率19.35%(6/31), 其中3例出現(xiàn)感染性休克、肺出血、多器官功能衰竭等并發(fā)癥后死亡, 3例出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎、多器官功能衰竭等家屬放棄治療自動(dòng)出院。干預(yù)組及非干預(yù)組的晚期DIC發(fā)生率比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.892, P＜0.05)。

3 討論

新生兒凝血系統(tǒng)不成熟不完善, 發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí), 凝血、纖溶系統(tǒng)生理平衡容易被打破, 繼而啟動(dòng)內(nèi)源及外源性凝血系統(tǒng), 輕者表現(xiàn)為亞臨床高凝狀態(tài), 重者則出現(xiàn)凝血系統(tǒng)活化, 大量凝血酶及纖維蛋白形成, 血小板及凝血因子的消耗, 最終出現(xiàn)DIC［5］。凝血功能障礙始終貫穿于重癥感染的病理全過程, 是重癥感染發(fā)生、發(fā)展及影響預(yù)后的關(guān)鍵因素［6］。

本資料將患有感染性疾病足月新生兒通過新生兒危重病例評(píng)分法分組, 并觀察各組患兒的凝血功能, 結(jié)果顯示危重、極危重新生兒科的PT、APTT、D-D較非危重兒明顯升高, AT-Ⅲ值明顯下降, 提示凝血功能變化常常在疾病進(jìn)展到嚴(yán)重的早期階段已經(jīng)出現(xiàn), 應(yīng)該對(duì)凝血指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。TT、FIB、PLT未見明顯變化, 與相關(guān)報(bào)道相符［7］, 特別是PLT, 許多嚴(yán)重感染病例, 早期未見PLT降低, 病情迅速進(jìn)展,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)發(fā)生明顯改變的時(shí)候, 已經(jīng)進(jìn)入晚期DIC, 表現(xiàn)為出血癥狀, 預(yù)后不良。本資料顯示D-D、AT-Ⅲ值與病情程度高度相關(guān), 是較好的敏感的衡量凝血變化進(jìn)展的指標(biāo)。

肝素與凝血酶抑制物結(jié)合形成復(fù)合物, 加強(qiáng)AT-Ⅲ的抗凝作用, 另外肝素可以作用于靶因子Ⅹa, 后者能影響凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)后續(xù)步驟, 進(jìn)而抑制凝血酶的生成, 達(dá)到抗凝作用［8］,總體上肝素具有抗凝、阻止微血栓形成以及中和多種致炎因子、抑制瀑布樣炎癥反應(yīng)等多種作用。本組資料顯示, 應(yīng)用肝素干預(yù)后, 危重新生兒的PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ等凝血功能指標(biāo)顯著改善, 發(fā)展到晚期DIC病例數(shù)減少, 病死率也顯著降低。表明危重感染新生兒早期應(yīng)用肝素能改善凝血功能, 終止凝血障礙進(jìn)展進(jìn)而改善病情, 改善預(yù)后。

綜上所述, 本研究顯示病情嚴(yán)重的感染新生兒容易發(fā)生凝血功能障礙, 其中PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ值與病情嚴(yán)重程度明顯相關(guān), 早期積極干預(yù)可以改善預(yù)后。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.074

2014-12-12］

518101 廣東省深圳市寶安區(qū)寶安人民醫(yī)院新生兒科

鄭淮武